Гадене (произход от гръцки - "морска болест") е много неприятно, индивидуално описано, субективно усещане в задната част на фаринкса, в епигастриума или в целия корем - придружено от вегетативни прояви (бледност, изпотяване, слюноотделяне, тахикардия), загуба на стомашен тонус, дванадесетопръстника чрез свиване и рефлукс на чревното съдържимо в стомаха. Това може или не може да доведе до повръщане. Гаденето е адаптивно-еволюционен процес - предупредителен сигнал, защитен механизъм, който трябва да ни предпази от консумацията на токсини. При хората обаче гаденето се появява, например, след операция, химиотерапия и кинетоза, когато не изглежда да е приспособим процес. Независимо от това, хипотезата за защита срещу токсини е за предпочитане.
Това чувство не може да се определи като болест, но е така неспецифичен симптом, причинени от различни стимули. Ако гаденето продължава, може да е по-тежко за пациента от самото повръщане - епизодите на повръщане се понасят по-добре от самото гадене.
Класификация:
а) остро гадене (продължителност до 24 часа)
б) хронично гадене (продължителност повече от 24 часа)
Причиняващи причини:
А. аналгетици
1. Аспирин (локално дразнене на GIT); 2. НСПВС (локално дразнене на GIT); 3. Морфин и други опиоиди
Б. сърдечни лекарства
1. Дигоксин; 2. антиаритмици; 3. Антихипертензивни средства: а. бета-блокери, b. блокери на калциевите канали, c. диуретици
В. допаминови антагонисти
1. L - Dopa
Г. антибиотици/антивирусни средства
1. еритромицин; 2. тетрациклин; 3. сулфонамиди; 4. антитуберкулотика; 5. Ацикловир
Д. неврологични лекарства
1. антипаркинсонианци; 2. антиконвулсанти
Е. химиотерапевтици
1. тежки: цисплатина, дакарбазин, мехлоретамин; 2-ри междинен продукт: Етопозид, Метотрексат, Цитарабин; 3. светлина: Флуороурацил, Винбластин, Тамоксифен
Ж. гинекологични лекарства
1. естрогени (главно високи дози); 2. орални контрацептиви
H. гастроентерологични лекарства
1. сулфасалазин; 2. азатиоприн; 3. Н2 блокери; 4. лоперамид; 5. TNF-алфа инхибитори
I. смесен
1. орални антидиабетни средства; 2. инхибитори на пролактин; 3. лъчелечение; 4. витамини и минерали (главно цинк, желязо); 5. анестетици; 6. наркотици
Епидемиология
Епидемиологичните данни не са богати. Според наличните проучвания повече от 50% от анкетираните възрастни съобщават за един епизод на гадене и повече от 30% от възрастните съобщават за един епизод на повръщане за една година. Гаденето е по-често при жени, деца и възрастни хора.
Патофизиология
Механизмът на гаденето все още не е точно известен, възприемането му вероятно е медиирано мозъчната кора. За да се разбере патофизиологията на гаденето, трябва да се обясни терминът "динамичен праг за гадене", който варира от минута до минута. Предполага се, че всеки индивид има свой динамичен праг, който във всеки момент зависи от взаимодействието на определени вътрешни фактори с променящото се състояние на тревожност, очакване и адаптация. Това динамично взаимодействие обяснява между- и вътрешно-индивидуалната вариабилност при срещата с наузогенни стимули.
Стимулите, които предизвикват гадене, се изпращат към ядрото на тракта солитариус от:
- вестибуларен апарат и малкия мозък,
- кора и лимбична система,
- зона на пострема,
- стомашно-чревния тракт през блуждаещия нерв.
Те се медиират от серотонин/допамин и хистамин/ацетилхолин. Тези открития са в основата на разработването на лечение за гадене и повръщане.
Основният механизъм на гаденето е сложен и включва:
- психологическо състояние,
- Централна нервна система,
- автономна нервна система,
- стомашна дисритмия,
- ендокринна система.
Централна нервна система
Хемочувствителните рецептори откриват присъствието на наузогенен/еметогенен агент в кръвта и предават тази информация на зоната пострема, разположена извън кръвно-мозъчната бариера (богато представяне на опиоидни, серотонинови 5-НТ3 и допаминови D2-рецептори) и на ядрения тракт solitarius (NTS) квартал с площ postrema. Аферентните нервни влакна на блуждаещото тяло, които откриват съдържанието и тонуса на стомаха, също предават информация на nucleus трактус солитариус. NTS невроните предават информация на централния генератор на шаблони (група неврони, която координира еферентните нервни пътища, отговорни за индуцирането на рефлекс), а след това към предната част на удължения гръбначен мозък и хипоталамуса, откъдето могат да бъдат разположени по-високите области на мозъка достигна. Резултатите от много изследвания водят до заключението, че центърът за координация на гаденето е в кората (префронтална кора, cingulatae gyrus).
Автономна нервна система
Физиологичните промени по време на гадене (изпотяване, бледност, слюноотделяне, повишаване на кръвното налягане, тахикардия, кожна вазоконстрикция, намалена стомашно-чревна подвижност) се проявяват чрез действието на автономната (вегетативна) нервна система (ANS). Повишеното възприемане на гаденето е свързано с намаляване на действието на парасимпатиковата и повишено действие на симпатиковата.
Стомашна дисритмия
Стомахът е нервно-мускулен орган и може да се измери неговата миоелектрична активност. Нормалната миоелектрична активност е показател за баланса на активността между вътрешния пейсмаркер на стомаха, гладката мускулатура, ентеричната нервна система, автономната нервна система и нивата на хормоните. Има много проучвания, показващи връзка между гадене и стомашна дисритмия по време на бременност, морска болест и гадене, предизвикано от лекарства. Независимо от това, причинно-следствената връзка между стомашната дисритмия или разстройството на тънките черва и гаденето все още не е напълно приета.
Ендокринна система
От хормоните в патогенезата на гаденето, вазопресинът е най-важен. Нивото на вазопресин корелира с интензивността на гаденето. Надфизиологичните нива на вазопресин могат да предизвикат стомашна дисритмия и гадене. Въпреки това, връзката между гаденето и вазопресина все още не е ясна.
Кортикотропин-освобождаващият фактор (CRF) е идентифициран като медиатор на връзката между мозъка и червата (проксималната част на тънките черва) и може да стимулира инхибирането на двигателните нерви в дорзалното ядро. ваги (осигурява парасимпатикова инервация на сърцето, дихателната система и храносмилателната система), което от своя страна води до забавяне на изпразването на стомаха и предизвикване на гадене.
Клинична картина и диагноза
а. остро гадене - обикновено се свързва с остра инфекция, главно на храносмилателния тракт, или причинена от приложението на нови лекарства, остър миокарден инфаркт, главоболие, внезапна обструкция на храносмилателния тракт
б. хронично гадене - частично механично разстройство в храносмилателния тракт, разстройство на подвижността, функционално разстройство, психогенно разстройство, вътречерепен процес, метаболитни и ендокринни заболявания
Обективно изследване
Физическият преглед се фокусира върху:
- признаци на дехидратация - тургор на кожата, хипотония, ортостатични промени,
- жълтеница,
- лимфаденопатия,
- признаци на тиреотоксикоза,
- обстоен преглед на корема,
- неврологично изследване,
- офталмологичен преглед.
Лабораторният преглед се фокусира върху:
- кръвна картина, FW, електролити, панкреатични ензими, hCG, общи протеини/албумин,
- специфични токсини, TSH.
Допълнителни прегледи:
- ЕКГ,
- Рентгеново или КТ изследване на корема (изключване на механична обструкция),
- езофагогастроскопско изследване,
- прегледи от отделни специалисти (кардиолог, инфекциолог, невролог, психиатър, гинеколог, оториноларинголог и др.).
Специални прегледи:
- динамична сцинтиграфия на стомашна евакуация (употребата е ограничена),
- електрогастрография,
- антрододенална манометрия.
Лечение
Трябва да се прави разлика между остро/хронично гадене. Използват се главно прокинетици и антиеметици.
Остро гадене - антихистамини, антидопанергици (фенотиазини и бензамиди), 5-НТ3 антагонисти, бензодиазепини - следоперативно гадене и гадене след химиотерапия.
Хронично гадене - невромодулатори - оланзапин, габапентин, бензодиазепини. Прокинетиката се добавя по време на бавно изпразване на стомаха.
Разделяне на анти-лекарства/прокинетика на лекарства по избор според местата на действие
Лекарства от първи избор:
метоклопрамид, домперидон, халоперидол, прохлорперазин, тиетилперазин, бутилсколопамин/хиосцин бутил бромид. Не е подходящо да се предписват прокинетични (метоклопрамид) и антихолинергици (бутилсколопамин/хиосцин бутил бромид) едновременно с блокирането на холинергичния механизъм, по който действат прокинетиците.
- прокинетични антиеметици
Те подпомагат подвижността на стомаха и червата заедно с отпускането на пилора и повишаването на тонуса на долния езофагеален сфинктер, подпомагат изпразването на стомаха. Те се използват при гастрит, стомашен застой. Метоклопрамид и домперидон са подходящи за функционална чревна обструкция. Да не се използва при запушване на червата! - антиеметици, действащи главно върху хеморецептивната зона (зона postrema)
Ефектът им зависи от степента на блокада на допаминовите рецептори. Хлорпромазинът има леко антиеметично действие, прохлорперазинът и тиетилперазинът са по-ефективни. - спазмолитици и антисекреторни антиеметици
Ако стомашно-чревната секреция трябва да бъде намалена и бутилсколопамин/хиосцин бутил бромид се дава на чревни колики.