заболявания

Стомашно-чревни нарушения при бременни жени могат значително да усложнят хода на бременността. По време на бременност познаваме заболявания с по-малко сериозно естество, като гадене и повръщане, които се наблюдават при до 50-90% от бременните жени, но също така и заболявания от по-сериозно естество, като чернодробни заболявания, които представляват истинско заплаха за здравето и живота на бременната жена и нейния плод. Диференциалната диагноза, лечението и прогнозата на тези състояния също са се подобрили значително поради наличието на качествена, бърза и точна лабораторна диагностика, по-добър стандарт на грижа и за сериозни диагнози като прееклампсия и HELLP синдром, както и преждевременно прекъсване на бременността.

Най-често срещаният проблем - повръщане

Ние разпознаваме два етапа на бременност повръщане:

  • I. степен - бременната жена се чувства зле, но лабораторните находки на вътрешната среда са непроменени,
  • II. степен - цялостното състояние на бременната жена се влошава и вътрешната среда е нарушена.

При значително повишени чернодробни параметри, когато тяхното намаляване не настъпва дори по време на лечението, е показан чернодробен USG. (14, 3)

Основните прегледи за повръщане по време на бременност включват:

  • оценка на клиничното състояние на бременната жена: общо състояние на бременната жена, кръвно налягане, пулс, наличие на състояния на колапс, загуба на тегло, оценка на степента на дехидратация,
  • изследване на тургор и цвят на кожата, влага в лигавиците,
  • палпаторно изследване: чувствителност в областта на епигастриума, корема, органомегалия, размер и чувствителност на матката,
  • лабораторни тестове: гликемия, Na, K, Cl, AST, ALT, GMT, AMS, урея, креатинин, fT4, TSH,
  • изследване на кръвна картина (по-висок хемоглобин и повишен хематокрит за дехидратация и намален хематокрит или анемия поради дефицит на витамини) и параметри на хемокоагулация,
  • анализ на урината: наличие на кетонни тела; ако левкоцитите са положителни, изпратете урина за изследване на култура,
  • ултразвуково изследване - жизненост на бременността,
  • ултразвуково изследване на черния дроб със значително повишени чернодробни параметри, също при диференциалната диагноза. (1)

Инфекция с Helicobacter pylori, повишена секреция на стомашни сокове, забавяне на преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, хормонални промени - повишени нива на естрогени и човешки хориогонадотропин (при жени с множество фетални и моларни генетични заболявания, предразположение (по-често при жени в кръвта) отношения и при последващи бременности). (22)

Лабораторните тестове потвърждават повишени серумни нива на чернодробните аминотрансферази, които могат да достигнат до двадесет пъти над нормата. Жълтеницата е рядка. Нивата на серумната урея и креатинин обикновено са повишени. Налице са хипофосфатемия, хипомагнезиемия и хипокалиемия. Лабораторните аномалии са склонни да се нормализират с връщането на повръщането. (20)

При диференциалната диагноза трябва да се изключат гастроентерит, холецистит, пиелонефрит, панкреатит, гастродуоденална язва и хипертиреоидизъм. (21)

Бременност хепатопатия

При около 3% от всички бременни жени ходът на бременността се усложнява от чернодробна дисфункция. (23) Чернодробни нарушения, които са пряко свързани с бременността, се наричат ​​специфична бременна хепатопатия и включват hyperemesis gravidarum, интрахепатална холестаза на бременността, чернодробни нарушения при прееклампсия (PEE) и еклампсия, HELLP синдром и остра чернодробна стеатоза (AF) по време на бременност. (5)

Интрахепатална холестаза на бременни жени

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) се характеризира със сърбеж по кожата и повишени серумни жлъчни киселини. Състоянието обикновено се развива през втората половина на бременността и има тенденция да се подобрява бързо след раждането. ICP се свързва с развитието на хронична плацентарна недостатъчност, вътрематочна фетална хипоксия с повишен риск от преждевременно раждане и мъртво раждане. (10)

Сърбежът по тялото често е единственият симптом на заболяването и поради това ICP трябва да бъде изключен или потвърден при всяка бременна жена с пруритус. С латентност от 2 до 4 седмици след появата на сърбеж, рядко може да се появи жълтеница. Серумните нива на аминотрансферази рядко могат да достигнат до 20 пъти референтния стандарт. Обикновено увеличение от две до десет пъти има при 50-60% от пациентите. По този начин нормалните нива на аминотрансферази не изключват заболяването. Нивото на GMT не се увеличава. Критерият за диагностициране на ICP е повишаване на серумните нива на жлъчните киселини> 10 μmol/l. (15) В допълнение към акушер-гинеколога, хепатолог също участва в пренаталната грижа. Най-често използваните лекарства при лечението на ICP са урсодезоксихолевата киселина (UDCA) и S-аденозил-L-метионин (SAMe).

Клиничните и лабораторни симптоми се нормализират след бременност. Известни са обаче случаи на персистиране на ICP дори след раждането, когато трябва да се търсят наследствени форми на заболяването, които са склонни да прогресират до чернодробна фиброза и цироза. Рецидив на заболяването при следващи бременности е често срещан. ICP е един от рисковите фактори за по-късни заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. (25)

Прееклампсия и еклампсия

Хипертонията по време на бременност се определя като повишаване на кръвното налягане над 140/90 mmHg по време на двете независими измервания. Прееклампсията, еклампсията и HELLP синдромът (хемолиза, повишени чернодробни ензими и ниски тромбоцити) принадлежат към спектъра на хипертоничните заболявания, които според литературата се срещат при до 12-22% от бременните жени. (17) Прееклампсията е мултисистемно разстройство, което засяга около 5-10% от всички бременни жени и може да доведе до нарушена бъбречна, централна нервна система, хематопоетична и чернодробна функция. (22)

Всички клинични прояви на заболяването могат да бъдат обяснени с майчиния отговор на генерализирана ендотелна дисфункция. (16) Нарушеният ендотелен контрол на съдовия тонус причинява хипертония и повишена съдова пропускливост. Това е отговорно за развитието на оток и протеинурия. Клиничните прояви на тежко PEE включват главоболие, гадене и повръщане. Ненормалните резултати от чернодробните тестове са вторични за вазоконстрикцията и чернодробната исхемия и са налице при около 20-30% от пациентите. Активността на аминотрансферазите обикновено не надвишава десет пъти над нормата. По-рядко откриваме и повишени нива на билирубин. Всяка бременна жена със съмнение за прееклампсия трябва да бъде хоспитализирана за по-нататъшна диференциална диагноза, настройка на лечението или прекъсване на бременността, ако нейното медицинско състояние или състояние на плода го налага. (5) Бременността, усложнена от прееклампсия, увеличава риска от майчина и перинатална заболеваемост и смъртност.

HELLP синдром

HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой тромбоцити) е комбинация от хемолиза с прояви на микроангиопатия в кръвта (наличие на шистоцити), увеличени лабораторни чернодробни тестове и нисък брой тромбоцити по време на бременност. Някои автори го смятат за отделно заболяване, тъй като хипертонията и протеинурията не са налице при всеки пациент - те могат да липсват в до 20% от случаите. (2, 7)

HELLP синдром може да се диагностицира въз основа на т.нар Тенесиански или Мисисипи критерии. Според тенесианската класификация се отличава HELLP синдром:

  • завършен, когато са налице хемолиза (повишаване на лактатдехидрогеназата, намаляване на хаптоглобина, повишаване на неконюгирания билирубин), тромбоцитопения и повишаване на аминотрансферазите,
  • частично, когато са изпълнени само един или два от тези критерии. (13)

По този начин диагнозата HELLP синдром се основава предимно на клинични и лабораторни критерии, но образни методи като компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и сонографско изследване на черния дроб могат да помогнат за откриване на усложнения на HELLP синдрома, като сърдечен удар, хематом или руптура на черния дроб. (11)

Успешното лечение на синдрома HELLP се определя от ранна правилна диагностика и цялостна интензивна грижа на майката и новороденото. Ранното прекъсване на бременността играе ключова роля в лечението. (13)

Остра чернодробна стеатоза на бременността

Острата чернодробна чернодробна стеатоза (steatosis gravidarum, жълтата чернодробна атрофия на Sheehan, остър мастен черен дроб на бременността - AFLP) е описана за първи път от Stander и Cadden през 1934 г. като т.нар. остра жълта атрофия на черния дроб. Това е животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с микровезикуларна дегенерация на мазнини в хепатоцитите, което е причина за чернодробна недостатъчност по време на бременност. (13)

Причината за AFLP е нарушение на клетъчния метаболизъм на ниво митохондриално β-окисление на мастни киселини, което е важен източник на енергия, особено за скелетните мускули и миокардните клетки. (12, 4) Параметрите на хемокоагулацията се променят поради нарушена синтетична функция на черния дроб и DIC. Тромбоцитопенията, за разлика от синдрома HELLP, не е типична за заболяването. Хиперамонемията и лактацидозата характеризират тежкия ход на заболяването, свързан с бъбречно увреждане. Типична е тежка левкоцитоза. Половината от пациентите имат прееклампсия. Аминотрансферазите са повишени при повечето пациенти, като концентрациите варират от изходното ниво до над 10 пъти над нормата.

Няколко клинични признака на AFLP и HELLP синдром са често срещани, но при AFLP чернодробното увреждане обикновено е по-тежко. (16)

Повишените нива на билирубин, аминотрансферази и жлъчни киселини винаги са симптом на чернодробни заболявания по време на бременност. Те изискват правилна диференциална диагноза, тъй като те могат да бъдат първата проява на специфични бременни хепатопатии.

Гестационен захарен диабет (GDM)

Захарният диабет по време на бременност крие много сериозни рискове за майката и плода. Успехите в лечението, нови терапевтични подходи, засилени режими, самоконтрол, човешки инсулини, последователно образование спомогнаха за намаляване на перинаталната смъртност до ниво, сравнимо с недиабетната популация, предотвратяване на макрозомия на плода, постигане на нетератогенно развитие на плода и нормално кърмене.

Промени в метаболизма на майката по време на бременност се наблюдават и при здрави жени. Има намалена глюкоза на гладно, повишена гликемия след хранене, повишен инсулин на гладно и след хранене и повишена липолиза. Наличната инсулинова резистентност е сравнима с инсулиновата резистентност при диабет тип 2. Това е хиперинсулинемия с нормален брой инсулинови рецептори, т.е. пост-рецепторно разстройство. (19)

Изпълнение на гестационен скрининг за диабет

Бременната жена пие 75 g глюкоза, разтворена в 250-300 ml вода на гладно след 10-12 часа на гладно - без ограничение на приема на храна през последните 3 дни. Гликемията се определя в капилярна кръв след 2 часа. Ако капилярната кръвна глюкоза е 7,8 mmol/l или повече, скринингът е положителен и има нарушение на глюкозния толеранс. Диабетологичните и акушерски грижи за диагностициран нарушен глюкозен толеранс по време на бременност се ръководят от принципите на грижи за бременни жени с диабет. (28, 18, 26)

Гликемията на гладно до 5,3 mmol/l, предпрандиалната гликемия от 5,0 до 6,0 mmol/l, гликемията след хранене от 7,0 до 7,4 mmol/l (два часа) може да се счита за добра метаболитна компенсация на GDM. Стойностите на гликирания хемоглобин HbAlc трябва да бъдат до 6,1% (максимум 2% увеличение от нормалното) и да се изследват на всеки 3 месеца.

Заключение

Болестите на стомашно-чревния тракт по време на бременност носят много трудности, правилната оценка, наблюдение и решение на които също е възможно благодарение на бързата и достъпна лабораторна диагностика. Много пъти клинично скромни симптоми на заболяване на стомашно-чревния тракт при бременни жени могат да бъдат открити по биохимични параметри, като по този начин се гарантира тяхното ранно откриване, което е основният превантивен компонент, особено при най-рисковите диагнози, които могат значително да повлияят на майчината и перинаталната заболеваемост поради своята тежест и бързо влошаване.