Епигастриалната болка често се възприема като чувство на дискомфорт в областта под мечовидната издатина на гръдната кост, съответно. между гърдите и средата на корема. Това е един от най-честите симптоми на заболявания на храносмилателния тракт. Болките се различават по интензивност, възникват внезапно или постепенно и често имат хроничен характер. Има широк спектър от заболявания, които могат да се проявят с тези симптоми. Храносмилателните разстройства, мускулното напрежение и общата неспособност за процъфтяване може да са общи черти на тези заболявания. Понякога това е незначителен проблем, но в много случаи болките в корема в тази област сочат към потенциално животозастрашаващо заболяване. Следователно всеобхватната диференциална диагноза и ранното определяне на правилната диагноза са предпоставка за благоприятна прогноза на пациента.
Болката се определя като субективно възприет дискомфорт или емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите. Според продължителността разделяме болката на остра или хронична. Въз основа на патофизиологията, ние различаваме ноцицептивната, невропатичната и психогенната болка, според етиологията на туморната и нетуморната (1). Болката е сигнал, който предупреждава човек, че нещо не е наред с него. Повечето хора не понасят съответно болка и дори минимална. лекият дискомфорт се разпростира върху аналгетичните лекарства. От статистически проучвания на консумацията на човешки наркотици през 2017 г. в Словакия най-продаваните лекарства без рецепта са аналгетици. Първото място е заето от Парален (лекарството парацетамол), на второ място е препарат от друга група лекарства, на трето място отново е аналгетик, а именно Ибалгин (лекарството ибупрофен), а четвъртото място принадлежи на ацилпирин ( лекарството ацетилсалицилова киселина). Коремна болка заедно с болка в гърдите са най-честите причини за посещения в спешно отделение ≥ 15 години (2).
В ежедневната клинична практика много често се сблъскваме с епигастрална болка, която може да бъде придружена от заболявания на храносмилателния тракт, но често и от заболявания на други тъкани или органи. В много случаи това са несериозни състояния, респ. т.нар функционални диспептични разстройства. За да се определи правилната диагноза, първоначалното събиране на качествена анамнеза, което се използва за подценяване в настоящата ера на съвременните образни изследвания, остава решаващо. Във възрастта и пола на пациента трябва да се вземат предвид при първоначалната диференциална диагноза. При деца и юноши по-често се сблъскваме с инвагинация, апендицит или мезентериален аденит. Пациенти в напреднала възраст могат да бъдат злокачествени заболявания, панкреатит или аневризма на коремната аорта (1).
Освен всичко друго, доброто познаване на анатомията на корема, заедно с физиологията и патофизиологията, помагат в процеса на диагностика. За да се ускори диагностиката, както и изборът на отделни диагностични процедури, към всеки пациент трябва да се подхожда систематично, логично и целенасочено (3).
Етиология
По принцип най-честите причини за болка в епигастриума са стомашни и дуоденални заболявания. Подробна етиология на най-често срещаните причинители е дадена в таблица №. 1.
Клинична картина
Болката в епигастриума може да бъде от различно естество. Понякога това може да бъде просто неспецифична трудност като усещане за натиск, добив, парене или липса на храносмилане. Понякога болката е силна, с изгарящ или животински характер. Той може да се концентрира само върху областта под издатината с форма на меч или да излъчва под ребрените арки, в гръбначния стълб или дори зад гръдната кост. При внезапни коремни събития (NPB) болката може да се разпространи в корема. Болката може да бъде постоянна или периодична, понякога под формата на колики. Коремната колика се определя като остра, пароксизмална болка, която постепенно се влошава и се причинява от запушване, разтягане или възпаление в стомашно-чревния тракт. При гастродуоденална язва (особено при язва на дванадесетопръстника) болката често се появява през нощта с акцент върху гладуването, респ. настъпват най-рано 2 часа след хранене. При стомашна язва болката обикновено започва по-рано, в рамките на половин час след хранене. Цялостната клинична картина зависи главно от основната причина.
Терминът "остър корем" определя клиничен синдром, характеризиращ се с внезапна поява на силна коремна болка, изискваща ранна медицинска (особено хирургическа) намеса. Клиничната оценка на остър корем често е трудна, особено в самото начало, тъй като физическите находки и резултатите от лабораторните изследвания често са неспецифични. Следователно, в случай на внезапно коремно събитие, рентгенологичната диагноза е на първо място (4).
Диагностика и диференциална диагностика
При извършване на диференциална диагностика е необходимо да се процедира системно и логично. Схематичната диагностична процедура е показана на фигура №. 1. Въз основа на първоначално получените данни (анамнеза, физикален преглед и т.н.), ние продължаваме по-нататъшната диагностика, като използваме лабораторни и образни изследвания. Изследването на основните лабораторни параметри като гликемия, бъбречни и чернодробни параметри, минералограма и кръвна картина е често срещана практика днес. Това включва и тест за урина. Ако е необходимо, тези тестове могат да бъдат разширени, за да включват амилази, липази и възпалителни параметри (CRP, PCT - прокалцитонин). При съмнение за сърдечна причина трябва да се направи ЕКГ заедно с кардиоспецифични ензими. Те обаче са склонни да бъдат положителни, напр. също при пациенти с клинично значима белодробна емболия, както и аортна дисекация. Ако се подозира белодробна емболия, определянето на серумните нива на D-димера също може да бъде полезно (особено поради отрицателната му прогнозна стойност). Серумният човешки хориогонадотропинов хормон (hCG) трябва да се има предвид при фертилни жени, за да се изключи бременност.
Основният образен преглед за всяка коремна болка е естествено скиаграфско изображение на изправения корем. Откриването на пневмоперитонеум или илеум е състояние, което изисква спешна хирургическа интервенция (6). Други изследвания включват абдоминална сонография, CT/MRI изследване и не на последно място езофагогастродуоденоскопия. Като част от диференциалната диагноза, базалният преглед е рентгенова снимка на гръдния кош, а специалните изследвания включват КТ ангиография на белодробните артерии и ехото на сърцето. Индивидуалните прегледи (особено инвазивна диагностика и прегледи с излагане на радиация) трябва да бъдат обосновани разумно, за да се избегнат ятрогенни усложнения и ненужно прекалено изследване (често свързано с травма) на пациента. Резултатите от изследванията трябва да се тълкуват правилно в контекста на клиничните признаци на заболяването.
Заключение
Благодарение на постоянния напредък в медицината през последните десетилетия, цялостната диагностика на епигастралната болка е значително опростена в полза на ранната диагностика и последващото осигуряване на адекватна терапия. Коремната болка, наред с болката в гърдите, е и вероятно ще остане една от най-честите причини за търсене на професионална медицинска помощ. Цялостната диференциална диагноза често е предизвикателна и изисква високо ниво на медицински познания, заедно с добра клинична преценка от лекар. В допълнение към задълбочената история и физически преглед се набляга на рационализацията и правилната интерпретация на посочените изследвания.