Доказателства за вируса на Epstein Barr (EBV) наскоро бяха намерени при около 7-10% от рака на стомаха в няколко страни. Класически протеини, свързани с EBV клетъчна трансформация при LMP1 и EBNA 2 инфекция, не са демонстрирани при тези карциноми, но EBNA1 е демонстрирана в повечето тумор-свързани клетки. Освен това се наблюдава значителна лимфоидна инфилтрация с EBV ДНК в клетките на стомашния карцином. Това е специален вид рак, наречен медуларен карцином с лимфоидна строма, който много прилича на недиференциран карцином на носоглътката, отдавна известен със силната си връзка с EBV. (12)

стомашно-чревна

Единствената добре призната генетична предразположеност, водеща до рак на стомаха, е HNPCC (наследствен неполипозен колоректален рак), причинена от генетични увреждания и несъответствие на възстановителните гени. Болестта е много по-често срещана в колоректалните места и са описани няколко стомашни карциноми. Известни предракови състояния за рак на стомаха са хроничен атрофичен гастрит (главно при по-млади хора), чревна метаплазия (неговата непълна или III. Форма), дисплазия, частично резециран стомах (повече от 15 години също за доброкачествена причина), хипертрофична гастропатия (M Menerrier), стомашни полипи (главно аденоматозни), пернициозна анемия, но също така и бели с HLADQB1 * 0301, фамилна анамнеза за рак на стомаха, HNPCC позитивност и EBV положителност.

Сред факторите на околната среда са изложени на риск пациенти с по-висок прием на соли, N-нитрозо съединения (нитрити и нитрати главно при пушени диети), ниска консумация на плодове и зеленчуци, пациенти, изложени на радиация, работници с азбест и вероятно пушачи.

Хроничният атрофичен гастрит (предимно тип С, отчасти също В - според класификацията в Сидни) с чревна метаплазия представлява риск от 5-13% (в сравнение с нормалната популация) от рак на стомаха, особено при по-млади възрастови групи, тъй като хистопатологичните промени в ред: чревна метаплазия (по-непълен е непълният вариант) - дисплазия - рак на стомаха, те се развиват във времеви хоризонт от приблизително 20 години. Паралелно с развитието на хроничен атрофичен гастрит, пациентите с ахлорхидрия имат 7 пъти по-висок риск от развитие на рак, отколкото контролната група. (3, 4, 13)

Чревната метаплазия може да бъде частичен субстрат на атрофичния гастрит. Не се очаква злокачествено повръщане при зрели и неподвижни форми на чревна метаплазия с образуване на силно диференцирани ворсинки и крипти (т.нар. Пълна форма). За разлика от това, пролиферативната форма, показваща различни форми на дисплазия (така наречената непълна форма), изисква редовни морфологични проверки. Чревната метаплазия също се разделя на I., II според производството на муцини (dg на базата на моноклонални антитела mAb Das-1). и III. форма, докато III. (сулфомицин) респ. форма на дебелото черво, силно свързана с рак на стомаха. (10) Епителната атипия с пролиферативна тенденция („гранична лезия“) се счита за класическа предракова лезия и задължителен стадий за ранен стомашен карцином. От друга страна е известно, че понякога дори тежки диспластични изменения на стомашната лигавица могат да изчезнат. (13)

Частичната резекция на стомаха по доброкачествена причина обикновено се счита за риск от рак на пън с риск около 15 пъти по-висок, отколкото при общата популация. Дуоденогастралният рефлукс, както и постоянният рефлукс на жлъчката при резекции на Billroth II, атрофичен гастрит и променена микробна среда се считат за патогномични, което се доказва от експериментални модели с добавяне на нитрозо съединения (N-нитро N-нитрозогуанидин) към диетата. (14) Пациентите с проста гастроентеростомия и резекция на Billroth II с ретроколична анастомоза са изложени на по-голям риск. При резекция на Billroth II атрофичният гастрит на пънчето се появява след 5 години и след 15 години той вече присъства в 90%, докато при резекцията Billroth I започва да се появява едва след 10 до 15 години след операцията (присъства в около 30 %). Следователно при пациенти с повече от 15-годишна анамнеза за частична стомашна резекция трябва да се извършват редовни ендоскопски изследвания на приблизително 2-годишни интервали. (14)

При хипертрофична гастропатия (M. Ménétriér) присъстват огромни водорасли на корпоративната лигавица. Хистологично това е фовеоларна хиперплазия.В приблизително 10% от случаите може да се появи рак на стомаха, често мултицентричен с тенденция към дифузна инфилтрация.

Сред стомашните полипи аденоматозните полипи представляват най-висока честота на карциноми, но те (за разлика от дебелото черво) са много редки в стомаха. Рискът от преобръщане е по-голям при по-големите и широко базирани полипи, т.нар III. степен на класификация на Nakamura (до 70%), докато полипите по-малки и на по-тесен дръжка (I. и II. степен) са относително доброкачествени. Въпреки това, хиперпластичните полипи (представляващи до 80% от всички полипи) рискуват да се развият рак, но доста често може да се забележи, че самият полип не се дегенерира, а лигавицата в непосредствена близост, която не го покрива (приблизително 12%). Следователно, полипите винаги трябва да се търсят за възможен рак във всяка друга област на стомаха. (15, 16)

При пернициозната анемия са характерни промени в лигавицата по отношение на атрофичен гастрит на корпуса в интактна антрална лигавица и като правило позитивност на антителата срещу париеталните клетки (APCA). Рискът за нормалната популация варира от 0,5 до 20%, като мястото на предразположение на рака е проксималната част на стомаха. (3)

Тъй като няма стандартен скринингов метод за диагностика на рак на стомаха, е необходимо да се прилага в гастроентерологичните отделения на пациенти с известни предракови заболявания. Те включват по-специално млади пациенти с тежък хроничен гастрит (тип С) с персистираща инфекция с H. pylori (особено тип I) и пациенти с хроничен атрофичен гастрит с придружаваща чревна метаплазия, по-специално т.нар. непълна, респ. сулфомицин-позитивен тип (тип III.). Повишен риск може да се наблюдава и при пациенти след частична резекция на стомаха по доброкачествена причина (особено Billroth II) с аденоматозни полипи и пернициозна анемия. Сравнително редки диагнози като M. Menétriér, EBV инфекция и пациенти с наследствен неполипозен колоректален рак представляват повишен риск от развитие на рак на стомаха. При тези пациенти е необходима стриктна диспансаризация с редовни ендобиоптични изследвания.

1. Schandl, L., Malfertheiner, P., Ebert, M. P.: Превенция на рака на стомаха. Dig Dis 2002; 20: 8 - 22

2. Здравен статистически годишник Словашка република 2002: 67 - 73

3. Correa, P., Chen, V.: Рак на стомаха. Рак Surv 1994; 19: 55 - 76

4. Youassa, Y.: Контрол на чревната диференциация и чревния тип стомашна канцерогенеза, Nat Rev Cancer 2003; 3 (8): 592 - 600

5. Kodana, Y., Inokuchi, K., et al.: Възрастни модели и прогноза при ранен стомашен карцином. Рак 1998; 61: 520 - 528

6. Cai, L., Zheng, Z. L.: Рискови фактори за рак на стомаха. World Journal of Gastroenetrology 2003; 9 (2): 172 - 178

7. White, K. L., Chalmers, D. M. et al.: Диетични антиоксиданти и увреждане на ДНК - рандомизирано проучване. Br J Nutr 2002; 88 (3): 265 - 271

8. Lan, J., Xiong, Y. Y., et al.: HPp инфекция генерира рак на стомаха чрез мутация на p53-Rb тумор-супресорна система и реактивиране на теломераза. World Jgastroent 2003; 9 (1): 54 - 8

9. Konturek, P. C., Rembiasz, K. et al.: Експресия на гени ODC, COX2 и гастрин в стомашната лигавица, заразена с H.P. Dig Dis and Scienc 2003; 48 (1): 36 - 46

10. Chan, A. O., Lam, S. K., et al.: Промоторно метилиране на Е кадхерин в стомашната лигавица с H.P. Gut 2003; 52 (4): 502 - 506

11. Kuipers, E. J., Perez, G. I. et al.: H. pylori и атрофичен гастрит: Значение на статуса на cagA. J N C 1999; 89: 1777 - 1782

12. Hungermann, D., Muller, S. et al.: Ниско разпространение на латентно заразени с EBV клетки при хроничен гастрит. Micros ResTech 2001; 53 (6): 409 - 413

13. Mirza, Z. K., Das, K. K., et al.: Стомашно-чревната метаплазия, открита от моноклонално антитяло, е силно свързана със стомашен аденокарцином Gut 2003; 52 (6): 807 - 812

14. Кондо, К.: Дуоденогастрален рефлукс и карцином на стомашния пън. Рак на стомаха 2002; 5 (1): 16 - 22

15. Накамура, К., Веяма, Т., Яо, Т.: Патология и прогноза на стомашния карцином. Рак, 1996; 70: 1030-1034

16. Hirota, T., Okada, T., et al.: Прекурсори на рак на стомаха. Хистогенеза на рак на стомаха със специално значение на аденом като прееканцероза. 1994; 234 - 244