В сравнение с други части на GIT, туморите на тънките черва се срещат много рядко, въпреки че тънките черва със своите 5 метра (отчетени в диапазона от 3 m до 8,5 m) заемат около ¾ дължината на стомашно-чревния тракт. Въпреки това има малко повече от сто от всички стомашно-чревни тумори в тънките черва. Това е въпреки живата митотична активност на епителните клетки. Има няколко хипотези, които се опитват да обяснят този факт:

стомашно-чревна

• бърз транспорт на съдържание поради перисталтиката, разреждане на замърсителите чрез богато производство на дим и по този начин съкратен контакт на канцерогени с клетките

• съдържанието на ензими в химията (напр. Бензпирен хидролаза), които могат да унищожат някои канцерогени

• ниско съдържание на бактерии и по този начин намалена възможност за превръщане на неактивни канцерогени в активни

• висока концентрация на имунологично активни клетки (лимфоцити и В-клетки, продуциращи IgA) и по този начин засилено имунологично наблюдение, доказателство за това твърдение е по-висока честота на лимфоми и сарком на Капоши в илеума при пациенти със СПИН и други имунокомпресирани пациенти.

Туморите на тънките черва могат да растат от всяка клетка на тънките черва; аденомите и аденокарциномите растат от лигавичните жлези, лейомиомите и лейомиосаркомите растат от мускулни клетки, стомашно-чревни стромални тумори (GIST) от мезенхимни клетки, експресиращи антигена CD117, канцерогенни клетки от аргентафилни клетки, неврилиброми и sch fibrosarcomas от лимфобластните лимфни лимфни мускули лепенки.

Злокачествени тумори

От злокачествените тумори аденокарцином, карциноид, лимфом и мезенхимни клетъчни тумори са най-често срещани в тънките черва. Аденокарциномите растат от клетките на лигавичните жлези. Разпознава се аденома-карциномната последователност, т.е. аденомът е предракова лезия на аденокарцином, независимо дали е изолирана или множествена.
Честотата на аденокарциномите е 30% -50% от всички злокачествени заболявания на тънките черва. Пикът е през седмото десетилетие от живота, те засягат дванадесетопръстника и йеюнума еднакво често (по 45%) и само 10% живеят на илеума. (1) Те се срещат малко по-често при мъжете. Симптоматологията на аденокарцинома на тънките черва закъснява, повечето пациенти вече имат метастази по време на диагнозата, а туморът, разположен в дванадесетопръстника, има малко повече симптоми. Основните симптоми са болка, илеус, анемия, загуба на тегло. Обструктивен иктер може да се появи и при аденокарциноми на дванадесетопръстника.

Лимфомите се срещат при 15% -20% от всички злокачествени заболявания на тънките черва. Засягането на тънките черва е екстранодална форма на лимфом. Критерии за класификация на екстранодалния (органен) лимфом са: отсъствие на осезаема лимфаденопатия, нормална кръвна цитонамазка и биопсия на костния мозък, липса на медиастинална лимфаденопатия на рентгенография на гръдния кош, заболяване, ограничено до тънкочревния сегмент, потвърдено чрез образна диагностика, ендоскопия или операция, регионът може да бъде засегнато само и състояние, при което отсъствието на чернодробно и далачно засягане е извън прякото разпространение на тънките черва. От GIT лимфомът е най-често засегнатият стомах, като на второ място е тънките черва. Има много класификации на лимфомите с объркващ брой образувания. Според класификацията REAL (Ревизирана европейско-американска класификация на лимфомите) и според класификацията на СЗО, GIT лимфомите могат да принадлежат към една от четирите категории: (6)

1. Дифузен В-голям клетъчен лимфом

2. МАЛТ (лигавична свързана лимфоидна тъкан) лимфом или иначе наречен маргинален зона В клетъчен лимфом

3. Периферен Т-клетъчен лимфом

4. Лимфом на Бъркит

Едроклетъчният В лимфом е най-често срещаният лимфом в GIT (55%) с най-висока честота в илеоцекалната клапа. Този лимфом има клетки с двойно по-голям размер от нормалните лимфоцити, клетките са положителни за CD19, CD20, CD22 и CD79a. За разлика от едроклетъчния лимфом, MALT-α или В-клетъчният лимфом няма гените BCL1 и BCL2. Този лимфом е свързан с хронично възпаление, автоимунни заболявания и инфекция с хеликобактер пилори, честотата е 20%. Т-лимфомите съставляват около 15% от лимфомите на тънките черва и са свързани с целиакия. Туморът съдържа клетки с различни размери с високо съдържание на интраепителни Т-лимфоцити в съседната лигавица. Лимфомът на Бъркит се състои от средно големи клетки с кръгло ядро ​​и базофилна цитоплазма. Той съставлява около 5% от лимфомите в тънките черва. Това е много агресивен нарастващ лимфом, който най-често засяга децата. (6)

Мезенхималните тумори на тънките черва са тумори, които растат от мезенхимна клетка. Те включват лейомиоми, лейомиосаркоми и стомашно-чревни стромални тумори (GIST), които се появиха като нова група инфекции едва през последните години. (7) GIST-γ расте от определен тип мезенхимна клетка (клетки на Cajal), която съдържа рецептор на тирозин киназа, хистологично това е вретено-клетъчен тумор. Туморните клетки се характеризират с мутация в c-kit онкогена и имунохистохимично демонстрират позитивност с CD117 антитела, въпреки че се признава, че може да е GIST без CD117. Изключването на тази група тумори е важно за клинициста, тъй като е установена ефикасността на иматиниб мезилат (Gleevec). Той е разработен специално за инхибиране на Ab1 протеиновата тирозин киназа при пациенти с хронична миелоидна левкемия, но може да инхибира различни подгрупи на тирозин киназните рецептори, включително c-kit. GIST на тънките черва се държат по различен начин клинично. Те могат да бъдат в различни позиции в спектъра от доброкачествени до злокачествени. Симптомите са: запушване, водещо до илеално състояние, болка, кървене, загуба на тегло.

Метастатичното засягане на тънките черва може да бъде чрез директна инвазия или разпространение през перитонеума, напр. от карцином на дебелото черво, яйчниците, матката и стомаха. Далечни тумори, като гърдата, белите дробове и злокачественият меланом могат да метастазират в тънките черва хематогенно. Ако злокачественият меланом метастазира в стомашно-чревния тракт, най-често е в тънките черва за богато кръвоснабдяване.

Доброкачествени тумори

Най-честите симптоматични доброкачествени тумори са лейомиомите, а най-често срещаните асимптоматични тумори, най-често срещани при аутопсия, са аденомите. Лейомиомите се срещат най-много в йеюнума и се образуват от добре диференцирани мускулни клетки и в около половината от случаите те са асимптоматични. Симптоматична причина за запушване и кървене. Различаваме аденомите на тръбни вилозни и аденоми от жлезите на Brunner. Те се срещат най-често в дванадесетопръстника. Както при аденомите на колоните, аденомите на тънките черва имат размер, вилозен характер и дисплазия. Липомите са третият най-често срещан доброкачествен тумор на тънките черва, образуват се от мастна тъкан и са предимно асимптоматични. Хемагиомите са по-чести от множествените, хистологично се състоят от тънкостенни капиляри и вени, отложени предимно субмукозно. 70% от пациентите имат симптоми на кървене.

Фактори на околната среда и генетични фактори на етиопатогенезата на тънките чревни тумори

Аденокарциномите на тънките черва са по-чести при хора с висока консумация на животински мазнини и протеини. (8) Установена е положителна връзка и с консумацията на пушени храни, като рискът от увеличение е около два пъти. Консумацията на зеленчуци няма ефект върху честотата на аденокарцином на тънките черва, но не са открити ефекти от тютюнопушенето и алкохола. Вероятни са неблагоприятни ефекти на жлъчните киселини в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум. (9, 10)

Пациентите с фамилна аденоматозна полипоза (FAP) имат 100% шанс да развият рак на дебелото черво. След профилактичната колектомия ракът на тънките черва е най-честата причина за смърт при тези пациенти. (11, 12) Аденокарциномите на тънките черва възникват подобно на колоната с последователност аденом - аденокарцином. До 90% от пациентите с FAP развиват аденоми в дванадесетопръстника по време на живота. Аденомите в близост до папилата на Ватер са по-често вилозни по природа и са склонни да се дегенерират в рак. Поради това се препоръчва редовно да се изследва ендоскопията в горната част на GIT, а за по-точна биопсия от папилата, изследването трябва да се направи и с странична оптика.

Пациентите с наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC) също са изложени на повишен риск от развитие на рак на тънките черва. (11)

Според базите данни за рака на тънките черва ракът на тънките черва може да възникне като вторично злокачествено заболяване - след рак на колоректума, простатата, белия дроб и гърдата. Тази честота е по-често срещана, отколкото при не-злокачествената популация. (13)

Пациентите с болестта на Crohn, които продължават повече от 10 години, имат в допълнение към по-високата честота на колоректалния рак и по-висока честота на рак на тънките черва. Локализацията на карциномите е по-често срещана в илеума, за разлика от по-честата поява в йеюнума при спорадични карциноми. Фактори, които повишават риска, са продължителността на заболяването, фистулацията и образуването на сляп контур след операцията.

Coeliakia носи повишен риск от злокачествени заболявания в сравнение с останалата част от населението. В тънките черва най-често се свързва с аденокарцином и лимфом. В работата на Howdle 175 от 395 описани карциноми на тънките черва при цьолиакия са 175 аденокарциноми, 107 лимфоми и 79 карциноиди. (14) Смята се, че е свързан с хроничен глутен-медииран йеюноилеит. Рискът се увеличава при пациенти, резистентни към безглутенова диета, като честотата на злокачествено заболяване се проявява след повече от 25 години на заболяването. Спазването на безглутенова диета намалява риска от злокачествено заболяване при цьолиакия.

Пациентите със синдром на Peutz-Jeghers (PJD) имат повишен риск от аденокарцином на тънките черва в допълнение към повишената честота на екстраинтестинални карциноми. Полипите при синдром на Peutz-Jeghers са хамартоми, образувани от възли на гладката мускулатура, израстващи от слой мускулна мукоза. Полипите също съдържат епителни жлезисти клетки. В допълнение към хамартомите, петна от меланин по лигавиците и кожата (най-често по устните и гингивата) се срещат и в целия стомашно-чревен тракт. Генната мутация, характерна за този синдром, е открита през 1998 (серин треонин киназа STK 11). Гените STK 11, APC и p53 са важни за развитието на злокачествено заболяване. (15) Не е ясно дали карциномът на тънките черва при PJS се среща при хамартома. Повишен риск от злокачествено заболяване на тънките черва се съобщава и при неврофиброматозата на Реклингхаузен.

1. Severson, R., Schenk, M., Gurney, J., et al.: Нарастваща честота на аденокарциноми и карциноидни тумори на тънките черва при възрастни. Ракови епидемиолови биомаркери Преди 1996; 5:81

2. Modlin, I., Sandor, A.: Анализ на 8305 случая на карциноидни тумори. Рак 1997; 79: 813 - 29

3. Сога, Дж.: Карциноиди и техните варианти на ендокриноми. Анализ на 11 842 съобщени случая. J Exp Clin Cancer Res. 2003; 22: 517 - 30

4. Сога, Дж.: Ранен стадий на карциноиди на стомашно-чревния тракт: анализ на 1914 докладвани случая. Рак. 2005; 103: 1587-95

5. de Vries, H., Verschueren, R., Willemse, P., et al.: Диагностичен, хирургичен и медицински аспект на карциноидите в средното черво. Cancer Treat Rev 2002; 28: 11 - 25

6. DeVita, V., Hellmann, S., Rosenberg, S.: Cancer 2005, Lippnicott, Philadelphia

7. Miettinen, M., Lasota, J.: Определение на стомашно-чревни стромални тумори, клинични, хистологични, имунохистохимични и молекулярно-генетични характеристики и диференциална диагноза. Virchows Arch 2001; 438: 441

8. Howe, J., Karnell, L., Scott-Conner, C.: Аденокарцином на тънките черва. Рак 1999; 86: 2693–2706

9. Chow, W., Linet, М., McLaughlin, J., et al.: Рискови фактори за рак на тънките черва. Ракът причинява контрол 1993; 4: 164 - 169

10. Ross, R., Hartnett, N., Bernstein, L., et al.: Епидемиология на аденокарциномите на тънките черва: канцерогенът на тънките черва ли е? Br J Рак 1991; 63: 143 - 145

11. Spigelman, A., Talbot, I., Penna, C., et al.: Доказателства за аденома-карциномна последователност в дванадесетопръстника на пациенти с фамилна аденоматозна полипоза. J Clin Pathol 1994; 47: 709 - 710
12. Offerhaus, G., Giardiello, F., Krush, A., et al.: Рискът от рак на горната част на стомашно-чревния тракт при фамилна аденоматозна полипоза. Гастроентерология 1993; 102: 1980 - 1982

13. Scelo, G., Boffetta, P., Hemminki, K. et al.: Асоциации между рака на тънките черва и други първични ракови заболявания: международно популационно проучване. Int J Рак. 2006; 118: 189 - 96
14. Howdle, P., Jalal, P., Holmes, G., Houlston, R.: Първично злокачествено заболяване на тънките черва в Обединеното кралство и неговата връзка с цьолиакия. QJM 2003; 96: 345

15. Leggett, B., Young, J., Barker, M.: Синдром на Peutz-Jeghers: генетичен скрининг. Експерт Rev Anticancer Ther. 2003 август; 3 (4): 518 - 24