Целта на ендоскопското палиативно лечение на стенозирани тумори на хранопровода е да се осигури прием на орална течност и храна. Преди започване на палиативни грижи е необходимо да се отговори на въпроса кой да се лекува и как да се лекува? Палиативното лечение не е предназначено за пациенти с лечимо заболяване (T1N0M0, T2N0M0). Те са показани за хирургична резекция. Индукционна химиорадиотерапия, последвана от повторно поставяне и възможна хирургична резекция, трябва да бъде препоръчана за пациенти с локално напреднало заболяване (T3 или N1). (1)

лечение

Палиативните грижи са показани при пациенти със значително напреднало заболяване (Т4, М1). Няма достатъчно рандомизирани и сравнителни изследвания, за да се отговори на въпроса коя палиативна модалност (палиативна хирургия, радио/химиотерапия или ендоскопия) е най-добра. Следователно днес е вярно, че естеството на тумора, възможностите и опитът на работното място, но не на последно място изборът на пациента, определят метода на палиация. (2) Палиативното лечение не е подходящо дори за пациенти в много лошо общо състояние. По-подходящо е тези пациенти да се лекуват с поддържащо лечение. (3) Два принципа трябва да се прилагат за палиативното лечение на стенозирани тумори на хранопровода. Първият е опит за облекчаване на субективните затруднения на пациента. Вторият принцип е, че усилията за удължаване на живота на неизлечимо болен човек не трябва да задълбочават страданието му. (4) Ендоскопските методи за палиативно лечение на стенозирани тумори на хранопровода се разделят на стентиране, аблативни методи и дилатация. Не всеки метод е подходящ за всеки пациент. Въпреки напредъка в ендоскопските палиативни грижи, все още има пациенти, при които гастростомията (ендоскопска, рентгенологична или хирургична) или въвеждането на назогастрална или назоеюнална сонда остава единственото лечение.

1. Стентиране

Първото успешно въвеждане на езофагеална протеза е описано от Symond през 1885 г. Широкото използване на стентове на хранопровода обаче настъпва едва сто години по-късно, след разширяването на гъвкавата ендоскопия. Първоначално се използват само полутвърди пластмасови стентове. Днес те са почти напълно заменени от саморазширяващи се стентове, независимо дали са метални (фиг. 1) или пластмасови (фиг. 2).

Снимка бр. 1. Саморазширяващ се метален стент в хранопровода

Снимка бр. 2. Саморазширяващ се пластмасов стент в хранопровода

1.1. Конвенционални стентове

Това са полутвърди, неразширяеми пластмасови стентове, изработени от силикон или латекс. Въвеждането на конвенционален стент е взискателна процедура, която се предшества от рисковото разширяване на стенозата до външния диаметър на стента (15 - 16 mm). Цялата процедура е свързана с 6 до 12,5% риск от перфорация, което често води до смърт. (3, 4, 5) По-специално, въвеждането на протезата в стенозите, образуващи огъването, може да завърши с неуспех. Няколко проучвания сравняват конвенционалните стентове със SEMS. (6, 7, 8, 9) Три от тези проучвания (7, 8, 9) отчитат еднакви или по-високи нива на успех за SEMS (повече от 90%). Всички проучвания потвърждават еднаква или по-висока ефикасност при повлияване на дисфагия, използвайки SEMS. Също така нямаше разлика в оцеляването. Вече споменатите три проучвания (7, 8, 9) съобщават за по-голям брой сериозни усложнения (перфорация, масивно кървене, свързана с ефективността смърт) с използването на пластмасови стентове. За разлика от това, в проучването Kozarek (10), броят на ранните усложнения при използване на конвенционални стентове и SEMS е сравним. Късните усложнения обаче са по-чести при SEMS. Горните резултати доведоха до факта, че въпреки около 10 пъти по-ниската цена на конвенционалните стентове, днес SEMS се използват по-често.

1.2. Саморазширяващи се стентове

2. Аблативни методи (намаляване на тумора)

Аблативните модалности на ендоскопското палиативно лечение на рак на хранопровода са разделени на термични, химични и фотохимични.

2.1. Термична обработка

Най-използваният метод е лазерната терапия (фиг. 3 и 4). Аргон-плазмената коагулация се използва по-рядко. Използването на монополярна и биполярна електрокоагулация (BICAP) е ограничено, тъй като е трудно безопасно да се контролира ефектът на освободената енергия. (3, 4)


Снимка бр. 3. Рак на хранопровода, начало на лазерна терапия

Снимка бр. 4. Рак на хранопровода след лазерна терапия

2.1.1. Лазерна терапия
2.1.2. Аргон - плазмена коагулация

Това е безконтактен ендоскопски метод. Прехвърлянето на електрони от монополярния волфрамов електрод, който е част от гъвкавата сонда, към целевата тъкан става чрез йонизиран газ аргон, т.нар. аргонова плазма. Действието на високочестотен монополярен ток върху прицелната тъкан го коагулира, изсушава и унищожава. Опитът с тази методология е публикуван и от словашки автори. (26) Голяма кохорта от 83 пациенти е представена от Heindorfer et. ал. (27) Той постигна реканализация на лумена при 84% от пациентите. Две трети от тези пациенти трябваше да ходят на всеки 3 до 4 седмици, за да повторят процедурата, а една трета в крайна сметка получи езофагеален стент. Сред усложненията трябва да се спомене по-специално перфорацията, възникнала при седем пациенти (8%). Не са публикувани проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи аргон-плазмена коагулация (APC) с лазер. Въпреки че APC е относително прост, евтин и безопасен метод, повечето експерти смятат, че малката дълбочина на проникване (2-3 mm) предотвратява по-голямото му използване при лечението на реканализация на стенозирани ракове на хранопровода. (3, 4, 6)

2.2. Химично (инжекционно) третиране

Повечето доклади са за абсолютен алкохол. Това е прост метод, при който 100% алкохол се прилага върху злокачествена тъкан под ендоскопски контрол чрез склерозираща игла. Това причинява некроза, ексклурация и по този начин проникване на лумена в тъканта. Идеалната индикация е полипоидна лезия. При солидни тумори инжектирането е много трудно, при меките тумори може да има „предозиране“. В една от по-големите публикувани кохорти от 36 пациенти дисфагията се подобрява при 81% от пациентите (28) Ефектът продължава средно 35 дни. Всички пациенти са имали гръдна болка и треска след процедурата. Един пациент разви медиастинит и две езофагореспираторни фистули. Въпреки че е прост и евтин метод, това лечение не е широко използвано. Причината е трудно предвидимият и краткотраен ефект, както и честите неуспехи. (6) Понастоящем има малко съобщения за инжектирането на химиотерапевтици в туморната маса и се очаква по-нататъшна работа.

2.3. Фотодинамична терапия (PDT)

3. Дилатация

Дилатацията е ефективен метод за палиативно лечение на злокачествени стенози на хранопровода, но ефектът му е краткотраен. (6) Това е особено важно при пациенти със злокачествени тумори, разположени в областта на цервикалния хранопровод, рецидиви в анастомозата и при пациенти с постоперативна стеноза. В работата по дилатация на следоперативни стенози дисфагията е засегната при 66% от пациентите. Сериозни усложнения, перфорация и образуване на фистула са налице само при 3% от пациентите. (31)

4. Перкутанна ендоскопска гастростомия (йеюностомия), назогастрална сонда

Външната лъчетерапия може временно (в продължение на няколко месеца), но също така трайно да влоши дисфагията. Храненето по време на облъчването се осигурява според тежестта на дисфагията и възможностите на работното място. При пациенти без дисфагия и с дисфагия на твърда диета е достатъчно допълнително ентерално хранене. Ако е възможна само каша или само течности, препоръчително е да се въведе преходна гастростомия или извличащ се саморазширяващ се стент преди външна лъчетерапия. Окончателна перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG), респ. йеюностомия (PEJ) е показана при пациенти, при които всички други палиативни грижи са се провалили. Както PEG, така и PEJ могат да бъдат въведени, ако злокачествената стеноза може да бъде нарушена. Ако това не е възможно, остава рентгенологична или хирургична гастростомия. Назогастралната сонда за хранене е показана при пациенти, чието време за хранене не трае повече от 3-4 седмици, или при много лоша и несигурна прогноза.

Заключение

Голяма част от пациентите с рак на хранопровода се нуждаят от палиативни грижи. Ендоскопските палиативни грижи са част от цялостното онкологично палиативно лечение, допълват и могат да потенцират други лечения. При палиативно ендоскопско лечение на стенозиран езофагеален карцином днес най-често се използват саморазширяващи се стентове, които заменят полутвърдите пластмасови стентове и значително изместват аблативните лечения. Методите за стентиране и аблация обаче могат успешно да се комбинират и допълват. Докато аблацията е ефективно и безопасно отстраняване на полипоидни тумори, саморазширяващите се стени също са ефективни при стрелба с тесни, кръгови и инфилтративно растящи карциноми. PDT предоставя обещаващи възможности за лечение. Следователно изборът на ендоскопска палиативна грижа трябва да бъде индивидуализиран за всеки пациент. (32) Опитът на лекаря и информираният избор на пациента играят важна роля за това. Все още се търсят нови, по-ефективни и безопасни начини за палиативно лечение на тази коварна болест.

1. Lightdale, C. J.: Рак на хранопровода. Am J Gastroenterol 1999; 94:20 - 9

2. Американско общество за стомашно-чревна ендоскопия. Ролята на ендоскопията в оценката и лечението на рак на хранопровода. Gastrointest Endosc 2003, 57 (7): 817 - 822

3. Козарек, Р. А.: Ендоскопско успокояване на малигненост на хранопровода. Ендоскопия 2003; 35 (S1): стр. 9 - 13

4. Lambert R.: Лечение на езофагогастрални тумори. Ендоскопия 2000; 32 (4): 322 - 330

5. Adler, D. G, Baron, T. H.: Ендоскопско успокояване на злокачествена дисфагия. Mayo Clin Proc 2001; 76: 731 - 738

6. Gevers, A. M, Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: Сравнение на лазерна терапия, пластични стентове и разширяващ се метален стент за успокояване на злокачествена дисфагия при пациенти без фистула. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383 - 388

7. De Palma, G. D., di Matteo, E., Romano, G. et al.: Пластмасова протеза срещу разширяем метален стент за успокояване на неоперабилен езофагеален гръден карцином: контролирано проспективно проучване. Gastrointest Endosc 1996; 43: 478 - 482

8. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J., et al.: Саморазширяващи се метални стентове с покритие спрямо латексни протези за рак на хранопровода, със специално позоваване на предшестващо лъчева и химиотерапия: контролирано, проспективно проучване. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

9. Kozarek, R. A., Ball, T. J., Brandabur, J. J. et al.: Разширяема спрямо конвенционалните езофагеални протези: по-лесното поставяне може да не попречи на последващи проблеми, свързани със стента. Gastrointest Endosc 1996; 43: 204 - 8

10. Dohmschke W., Foerster E. C., Matek W. et al. Саморазширяващ се мрежест стент за стеноза на рак на хранопровода. Ендоскопия 1990; 22: 134-137

11. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Лечение на езофагеални фистули с нов полиуретанов, саморазширяващ се мрежест стент: проспективно проучване. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2143 - 2147

12. Raijman, I., Siddique, I., Ajani, J. et al.: Успокояване на злокачествена дисфагия и фистули с покрити разширяващи се метални стентове: опит със 101 пациенти. Gastrointest Endosc 1998; 48: 172 - 9

13. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Проспективно проучване на саморазширяващи се метални стентове при успокояване на злокачествени езофагеални стриктури близо до горния езофагеален сфинктер. Gastrointest Endosc 1997; 45: 300 - 3

14. White, R. E., Mungatana, C., Topazian, M.: Поставяне на езофагеален стент без флуороскопия. Гастроинтест. Ендоск. 2001; 53 (3): 348 - 51

15. Vakil, N., Perrachia, A., Segalin, A. et al.: Актуализация. Крайни резултати: рандомизирано, контролирано проучване на покрити разширяващи се метални стентове при злокачествена езофагеална обструкция. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1791

16. Mayoral, W., Fleischer, D., Salcedo, J. et al.: Незлокачествената обструкция е често срещан проблем с металните стентове при лечението на рак на хранопровода. Gastrointest Endosc 2000, 51 (5): 556 - 559

17. Kinsman, R. A., DeGregorio, B. T., Katon, R. M. et al.: Предшестващото облъчване и химиотерапия увеличават риска от животозастрашаващи усложнения след поставяне на метален стент за злокачествено заболяване на езофагогастриума. Gastrointest Endosc 1996; 43: 196 - 203

18. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. et al.: Саморазширяващи се метални стентове с покритие спрямо латексни протези за рак на хранопровода, със специално позоваване на предшестващо облъчване и химиотерапия: контролирано, проспективно проучване Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

19. Gevers, A. M., Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: Сравнение на лазерната терапия, пластичните стентове и разширяемите метални стентове за успокояване на злокачествена дисфагия при пациенти без фистула. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-388

20. Adam, A., Ellul, J., Watkinson, A. F. et al.: Палиация на неоперабилен езофагеален карцином: проспективно рандомизирано проучване на лазерна терапия и поставяне на стент. Рентгенология 1997; 202: 344-348

21. Dallal, H. J., Smith, G. D., Grieve, D. C. et al.: Рандомизирано проучване на термична аблативна терапия спрямо разширяеми метални стентове при палиативно лечение на пациенти с езофагеален карцином. Gastrointest Endosc 2001; 54: 549 - 557

22. Lambert, R.: Ендоскопско лечение на езофагогастрални тумори. Ендоскопия 1998; 30 (2): 80 - 93

23. Mlkvý, P., Králik, G., Vráblik, V., Laborecký, M.: Палиативно лечение на рак на хранопровода чрез лазерна фотокоагулация. Неоплазма 1994; 41 (4): 233 - 6

24. Спенсър, Г. М., Торп, С. М., Блекман, Г.М. и др.: Лазер, увеличен от брахитерапия спрямо лазер сам при палиация на аденокарцином на хранопровода и кардия: рандомизирано проучване. Добър 2002; 50 (2): 224 - 227

25. Molnárová, A., Makovník P.: Туморни стенози на хранопровода - нашият опит с интралуменална 192 HDR брахитерапия при дисфагия. Biomed Papers 2003; 147 (доп. 1): 27 - 28

26. Marko, Ľ., Turčan, I., Kunda, R. et al.: Годишен опит с плазмената коагулация на аргон при ендоскопия. Chir. Бюлетин 2000; 4 (1): 4 - 6

27. Heindorff, H., Wojdemann, M., Bisgaard, T., Svendsen, L. B.: Ендоскопско успокояване на неоперабилен рак на хранопровода или кардия чрез аргонова електрокоагулация. Scand J Gastroenterol 1998 г.; 33 (1): 21–3

28. Chung, S. C., Leong, H. T., Choi, C. Y., Leung, J. W., Li, A. K.: Успокояване на злокачествена езофагеална обструкция чрез ендоскопска инжекция с алкохол. Ендоскопия 1994; 26 (3): 275 - 7

29. Mlkvý, P., Messmann, H., Regula, J., Conio, M., Pauer, M., Millson, CE, MacRobert, AJ, Bown, SG: Фотодинамична терапия за стомашно-чревни тумори с помощта на три фотосенсибилизатора - ALA индуциран PPIX, Photofrin и MTHPC. Пилотно проучване. Неоплазма 1998; 45 (3): 157 - 61

30. Lightdale, CJ, Heier, S. K, Marcon, NE, McCaughan, JS Jr., Gerdes, H., Overholt, BF, Sivak, MV Jr., Stiegmann, GV, Nava, HR: Фотодинамична терапия с порфимер натрий срещу терапия с термична аблация с Nd: YAG лазер за успокояване на рак на хранопровода: многоцентрово рандомизирано проучване. Gastrointest Endosc 1995 декември; 42 (6): 507 - 12

31. Swaroop, VS, Desai, DC, Mohandas, KM, Dhir, V., Dave, UR, Gulla, RI, Dinshaw, KA, Deshpande, RK, Desai, PB: Разширяване на езофагеалните стриктури, предизвикани от лъчева терапия за рак на хранопровода. Gastrointest Endosc 1994; 40 (3): 311 - 5

32. Makovník P.: Рак на хранопровода. В: Kaušitz, J., Altaner, No.: Онкология. Братислава: Наука 2003: 712