Медицинска експертна статия

Лечение на лекарства с холестаза

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

лечение

Лечение на сърбеж

Изтичане на жлъчните пътища. Сърбежът при пациенти с билиарна обструкция изчезва или намалява значително 24-48 часа след външен или вътрешен отток на жлъчните пътища.

Холестирамин. Когато тази йонообменна смола се използва при пациенти с частична жлъчна обструкция, сърбежът изчезва след 4-5 дни. Смята се, че холестираминът намалява сърбежа, свързването на жлъчните соли в лумена на червата и отстраняването им от изпражненията, но механизмът на действие е само приблизителна оценка, тъй като причината за сърбежа при холестаза остава неясна. Когато холестирамин се дава в доза от 4 g (1 пакет), присъствието на това лекарство в дванадесетопръстника съвпада с контракциите на жлъчния мехур преди и след закуска. При необходимост е възможно допълнително увеличаване на дозата (4 g преди вечеря и вечеря). Поддържащата доза обикновено е 12 g/ден. Лекарството може да причини гадене и отвращение. Употребата на лекарството е особено ефективна срещу сърбеж при пациенти с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, атрезия и билиарна стриктура. Има намаляване на серумните жлъчни киселини и холестерол, намаляване или изчезване на ксанта.

Холестираминът увеличава съдържанието на мазнини в изпражненията дори при здрави хора. Необходимо е лекарството да се използва в минималните ефективни дози. Възможно развитие на хипопротромбемия поради нарушена абсорбция на витамин К, което е индикатор за интрамускулното му инжектиране.

Холестираминът може да свързва калций, други водоразтворими витамини и лекарства, участващи в ентерохепаталната циркулация, особено дигитоксин. Холестираминът и други лекарства трябва да се приемат самостоятелно.

Урсодезоксихолова киселина (13-15 mg/kg дневно) може да намали сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза поради холеретичен ефект или намаляване на производството на токсични жлъчни киселини. Използването на урсодезоксихолева киселина съпътства подобряването на биохимичните параметри при индуцирана от лекарството холестаза, но антисърбежният ефект на лекарството при различни холестатични състояния не е доказан.

Антихистамини; урсодезоксихолова киселина; фенобарбитал

Ефективността се изследва

Налоксон, налмефен; ондансетрон;

Антихистамини използва се само поради техния седативен ефект.

Фенобарбитал може да намали сърбежа при пациенти, които са устойчиви на други лечения.

Антагонист налоксон на опиат според рандомизирано контролирано проучване намалява сърбежа чрез интравенозно приложение, но лекарството не е подходящо за продължителна употреба. Получени са подкрепящи резултати с оралния антагонист на налмефен опиат. Очакват се резултатите от допълнителни контролирани проучвания; понастоящем няма търговски форми на лекарството.

5-хидрокситриптамин рецепторен антагонист, ондансетрон тип 3 , доведе до намаляване на сърбежа в рандомизирано проучване. Страничните ефекти включват запек и промени във функционалните чернодробни проби. Необходими са допълнителни проучвания с това лекарство.

Хипнотично лекарство за интравенозно приложение пропофол намален сърбеж при 80% от пациентите. Ефектът е проучен само с кратко приложение.

S-аденозил-L-метионин, който подобрява гладкостта на мембраната и осигурява антиоксидант и много други ефекти, използва се за лечение на холестаза. Резултатите от лечението са противоречиви, употребата на лекарството в момента не надвишава експериментални проучвания.

Рифампицин (300-450 mg/ден) намалява сърбежа в продължение на 5-7 дни, което може да се дължи на ензимна индукция или инхибиране на усвояването на жлъчните киселини. Възможните нежелани реакции включват образуването на камъни в жлъчката, намаляване на нивото на 25-ОН-холекалциферол, ефект върху лекарствения метаболизъм и развитието на устойчива на антибиотици микрофлора. Безопасността при продължителна употреба на рифампицин не е установена, така че внимателно лечение на пациентите и наблюдение на.

Стероиди. Глюкокортикоидите облекчават сърбежа, но значително влошават състоянието на костната тъкан, особено при жени в менопауза.

Метилтестостеронът в доза 25 mg/ден сублингвално намалява сърбежа в продължение на 7 дни и се използва при мъже. Анаболните стероиди като станазолол (5 mg/ден) имат по-малко вирилизиращ ефект със същата ефикасност. Тези лекарства увеличават жълтеница и могат да причинят интрахепатална холестаза при здрави хора. Те нямат ефект върху чернодробната функция, но трябва да се използват само при огнеупорна сърбяща кожа и при минимална ефективна доза.

Плазмаферезата е използва се за рефрактерен сърбеж, комбиниран с хиперхолестеролемия и ксантоматозна невропатия. Процедурата има временен ефект, е скъпа и отнема много време.

Фототерапия. UV облъчването за 9-12 минути на ден може да намали сърбежа и пигментацията.

Трансплантация на черен дроб може да бъде единственото лечение за някои пациенти с огнеупорна сърбяща кожа.

Декомпресия на билярд

Показанията за хирургично или консервативно лечение се определят от причината за запушването и състоянието на пациента. С холедохолитиаза те прибягват до ендоскопска папилозектомия и отстраняване на камъни. При обструкция на жлъчните пътища с рак оперативните пациенти се считат за резекция. Ако хирургичното лечение не е възможно и туморът е отстранен, жлъчните пътища се дренират чрез ендопротеза, която се инсталира ендоскопски или, ако не е успешна, чрез перкутанния път. Алтернатива е депозирането на биолодигестални анастомози. Изборът на лечение зависи от състоянието на пациента и техническите възможности.

Подготовката на пациента за някой от тези видове лечение е важна за предотвратяване на усложнения, включително бъбречна недостатъчност, наблюдавани при 5-10% от пациентите и сепсис. Нарушения на кръвосъсирването правилно парентерално приложение на витамин К. За профилактика дехидратация а хипотония, което може да доведе до остра тубулна некроза, инжектирайте течност (обикновено 0,9% разтвор на натриев хлорид) и наблюдавайте нивата на водата. Манитол sa използва се за поддържане на бъбречната функция , но пациентът не трябва да се дехидратира преди употреба. Резултатите от последните проучвания пораждат съмнения относно ефективността на манитола. Ненормалната бъбречна функция след операция може да се дължи отчасти на циркулацията на ендотоксин, който се абсорбира екстензивно от червата. За да се намали абсорбцията на ендотоксини, дезоксихолевата киселина или лактулозата се предписват навътре, което изглежда предотвратява бъбречното увреждане в следоперативния период. Тези лекарства са неефективни в случаите, когато преди операцията е имало бъбречна недостатъчност.

За да намалите риска от септични усложнения след операция и медико-диагностични манипулации, предписвайте антибиотици. Продължителността на лечението след лечение зависи от признаците на септични усложнения и от това колко успешна е била жлъчната декомпресия.

Важни фактори, определящи високата честота на следоперативни усложнения и смъртност, са изходният хематокрит от 30% или по-малко, нивата на билирубина над 200 mmol/l (12 mg%) и запушването на рак на жлъчните пътища. Намаляването, изразено в жълтеница преди операцията, е възможно чрез кожно външно оттичане на жлъчката чрез ендоскопско или ставно, но ефективността на тези лечения е потвърдена в рандомизирано контролирано проучване.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Диета с холестаза

Особен проблем е липсата на жлъчни соли в червата. Диетичните препоръки включват достатъчен прием на протеини и поддържане на необходимия калориен прием на храна. При наличие на стеаторея приемът на неутрални мазнини, които се понасят зле, недостатъчно се абсорбират и намаляват абсорбцията на калций е ограничен до 40 g/ден. Друг източник на мазнини могат да бъдат средноверижните триглицериди (TCS) под формата на емулсия (например млечен шейк). TCS се разгражда и абсорбира като свободни мастни киселини дори при липса на жлъчни киселини в червата. Значително количество TCS се съдържа в подготовката на Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания и кокосовото масло за пържене и салати. Необходима е допълнителна калциева добавка.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечение на хронична холестаза

  • Диетични мазнини (при наличие на стеаторея)
  • Ограничение на неутралните мазнини (40 g/ден)
  • Допълнителен прием на TSTS (до 40 g/ден)
  • Мастноразтворими витамини *
    • Вътре: K (10 mg/ден), A (25 000 IU/ден), D (400 - 4 000 IU/ден).
    • интрамускулно: K (10 mg веднъж месечно), A (100 000 IU три пъти месечно), D (100 000 IU веднъж месечно).
  • Калций: обезмаслено мляко, калций вътре.

* Началната доза и начинът на приложение зависят от тежестта на хиповитаминозата, тежестта на холестазата, наличието на оплаквания; поддържащи дози - върху ефективността на лечението.

При остра холестаза увеличаването на протромбиновото време може да показва наличието на хиповитаминоза К. Препоръчва се парентерално приложение на витамин К в доза от 10 mg/ден в продължение на 2-3 дни; Протромбиновото време обикновено се нормализира след 1-2 дни.

При контрол на хроничната холестаза, протромбиновото време, както и нивата на серумен витамин А и D. Ако е необходимо, заместителната терапия с витамин А, D и К трябва да се прилага перорално или парентерално, в зависимост от тежестта на хиповитаминозата, наличието на жълтеница и стеаторея и ефективността на лечението. Ако не е възможно да се определи нивото на витамини в серума, заместващото лечение се провежда емпирично, особено ако се появи жълтеница. Обикновените синини включват липса на протромбин и витамин К.

Здрачното увреждане на зрението е по-добре приспособено към пероралния прием на витамин А, отколкото към интрамускулното приложение. Витамин Е не се абсорбира, в това отношение децата с хронична холестаза се нуждаят от парентерално инжектиране на токоферол ацетат в доза от 10 mg/ден. В други случаи е възможно перорално приложение в доза от 200 mg/ден.

Лечение на костни лезии при холестаза

Остеопенията с холестатични заболявания се проявява предимно от остеопороза. Нарушението на усвояването на витамин D с развитието на остеомалация е по-малко типично. Трябва да се наблюдават серумни нива на 25-хидроксивитамин D и денситометрия за определяне на тежестта на остеопенията.

Когато се диагностицира хиповитаминоза, D се предписва заместителна терапия в доза 50 000 IU витамин D перорално 3 пъти седмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно. Ако нормалните серумни нива на витамин D не се нормализират, дозата или парентералното приложение на витамина трябва да се увеличи. При наличие на жълтеница или продължителен холестазен ход без жълтеница се препоръчва превантивен прием на витамин D; ако не е възможно да се определи серумната концентрация на витамин, превантивното лечение се предписва емпирично. В условия, при които нивата на серумен витамин D не се контролират, парентералният път на приложение се предпочита като орално приложение.

При лечението на остеомалация, избраното симптоматично лечение е перорално или парентерално приложение на 1,25-дихидроксивитамин D 3 - изключително биологично активен метаболит на витамин D, който има кратък полуживот. Алтернативно полезен ла-витамин D 3, но метаболитната му активност се проявява само след 25-хидроксилиране в черния дроб.

Проблемът за предотвратяване на остеопороза при хронична холестаза е изследван в малък брой проучвания. Диетата трябва да бъде балансирана чрез добавяне на калций. Дневната доза калций трябва да бъде най-малко 1,5 g под формата на разтворим калций или калциев глюконат. Пациентите се съветват да приемат обезмаслено мляко, да го правят на слънце или да се облъчват с ултравиолетово лъчение. Необходимо е да се увеличи физическата активност, дори при тежка остеопения (в тези случаи леко натоварване, комплекси от специални упражнения).

Трябва да избягвате приема на кортикостероиди, които влошават хода на остеопорозата. Заместващата терапия с естроген се препоръчва за жени в постменопауза. При малка група пациенти с първична билиарна цироза не се наблюдава увеличение на холестазата в сравнение с лечението с естроген и се наблюдава тенденция към намаляване на костната загуба.

Ползите от използването на бисфосфонати и калцитонин при костни лезии при пациенти с холестаза не са установени. При пациенти с първична билиарна цироза, малко проучване показва увеличение на костната плътност при лечение с флуор, но се наблюдават по-големи опити за намаляване на броя на фрактурите при постменопаузална остеопороза и ефикасността на тези лекарства остава противоречива.

При силна костна болка се прилага интравенозно приложение на калций (15 mg/kg дневно като калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза в продължение на 4 часа) ежедневно в продължение на 7 дни. Повторете лечението, ако е необходимо.

След чернодробната трансплантация увреждането на костите се влошава, поради което е необходимо да се продължи лечението с калций и витамин D.

Понастоящем няма специфично лечение за болка, причинена от периостална реакция. Обикновено се използват аналгетици. При артропатия физиотерапията може да бъде ефективна.