Медицинска експертна статия

Деградацията на кръвната система, характеризираща се с циркулация на недостатъчно тромбоцити - клетки, осигуряващи хемостаза и играеща ключова роля в съсирването на кръвта, се определя като тромбоцитопения (код ICD-10 - D69.6).

здравето

Опасна ли е тромбоцитопенията? Намалената концентрация на тромбоцитите (под 150 000/μl) влошава съсирването на кръвта, така че съществува риск от спонтанно кървене със значителна загуба на кръв с най-малко увреждане на кръвоносните съдове.

Нарушенията на тромбоцитите включват необичайно повишаване на нивата на тромбоцитите (тромбоцитемия, миелопролиферативно заболяване като феномен на реактивна тромбоцитоза), намаляване на нивата на тромбоцитите - тромбоцитопения и дисфункция на тромбоцитите. Всяко от тези състояния vkpyuchaya състояние с повишени нива на тромбоцитите може да доведе до нарушаване на образуването на хемостатичен съсирек и кървене.

Тромбоцитите са фрагменти от мегакариоцити, които осигуряват хемостаза в циркулиращата кръв. Тромбопоетинът се синтезира в черния дроб в отговор на намаляване на броя на мегакариоцитите в костния мозък и циркулиращите тромбоцити и стимулира костния мозък да синтезира тромбоцитите на мегакариоцитите. Тромбоцитите циркулират в кръвта за 7 до 10 дни. Около 1/3 от тромбоцитите се съхраняват временно в далака. Обикновено броят на тромбоцитите е от 140 000 до 440 000/μl. Въпреки това броят на тромбоцитите може леко да варира в зависимост от фазата на менструалния цикъл, намаляване в края на бременността (гестационна тромбоцитопения) и увеличаване на отговора на възпалителни цитокини на възпалителния процес (вторична или реактивна тромбоцитоза). В крайна сметка тромбоцитите се унищожават в далака.

Причини за тромбоцитопения

Причините за тромбоцитопения включват нарушено производство на тромбоцити, повишена абсорбция на тромбоцити в далака с нормално оцеляване, повишено разрушаване на тромбоцитите или консумация на тромбоцити и разреждане с комбинация от горното. Повишената секвестрация на тромбоцитите в далака показва наличие на спленомегалия.

Рискът от кървене е обратно пропорционален на броя на тромбоцитите. При брой на тромбоцитите под 50 000/μl лесно се причинява леко кървене и рискът от тежко кървене се увеличава. При нива на тромбоцитите между 20 000 и 50 000/μL може да се появи кървене, дори с леко увреждане; при брой на тромбоцитите под 20 000/μl е възможно спонтанно кървене; при брой на тромбоцитите по-малък от 5000/μl е вероятно да се появи значително спонтанно кървене.

Дисфункцията на тромбоцитите може да възникне с вътреклетъчен дефект на дефекти на тромбоцитите или с външен ефект, който нарушава функцията на нормалните тромбоцити. Дисфункцията може да бъде вродена и придобита. Вродени нарушения, болестта на Вилебранд е най-честият и по-малко вътреклетъчен дефект на тромбоцитите. Придобитата дисфункция на тромбоцитите често се причинява от различни заболявания, употребата на аспирин или други лекарства.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Други причини за тромбоцитопения

Разрушаването на тромбоцитите може да възникне поради имунни фактори (HIV инфекция, лекарства, заболявания на съединителната тъкан, лимфопролиферативно заболяване, кръвопреливане) или неимунни причини (грам-отрицателен сепсис, синдром на остър респираторен дистрес). Клиничните и лабораторните симптоми са подобни на тези, налични при идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Само анамнеза може да потвърди диагнозата. Лечението е свързано с корекция на основното заболяване.

Остър респираторен дистрес синдром

Пациентите със синдром на остър респираторен дистрес могат да причинят неимунна тромбоцитопения, вероятно поради отлагане на тромбоцити в капилярното дъно на белите дробове.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Кръвопреливане

Пост-трансфузионната пурпура се причинява от ITP-подобна имунна деструкция, с изключение на анамнеза за кръвопреливане за период от 3 до 10 дни. Пациентите са предимно жени без тромбоцитен антиген (PLA-1), който се предлага при повечето хора. Трансфузиите на PLA-1-положителни тромбоцити стимулират производството на PLA-1 антитела, които (неизвестен механизъм) могат да реагират с PLA-1-отрицателните тромбоцити на пациента. Резултатът е тежка тромбоцитопения, която се проявява в рамките на 2-6 седмици.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Съединителни тъкани и лимфопролиферативни заболявания

Съединителните тъкани (напр. SLE) и лимфопролиферативните заболявания могат да причинят имунна тромбоцитопения. Глюкокортикоидите и спленектомията често са ефективни.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Индуцирано от лекарства имунно разрушаване

Хинидин, хинин, сулфонамиди, карбамазепин, метилдопа, ацетилсалицилова киселина, перорални антидиабетни средства, златни соли и рифампицин могат да причинят тромбоцитопения, обикновено причинена от имунен отговор, при който лекарството се свързва с тромбоцитите, за да образува нов "чужд". Това заболяване е неразличимо от ITP, с изключение на историята на лекарството. Когато броят на приема на лекарствени тромбоцити се увеличи през 7 дни. Индуцираната от злато тромбоцитопения е изключение, тъй като златната сол може да бъде в тялото на седмицата.

Около 5% от пациентите, приемащи UFH, развиват тромбоцитопения, което е възможно и при назначаване на много ниска доза хепарин (например чрез измиване на артериален или венозен катетър). Механизмът обикновено е имунен. Кървенето може да се прояви, но по-често тромбоцитите образуват агрегати, причинявайки съдова оклузия с развитието на парадоксална артериална и венозна тромбоза, понякога животозастрашаваща (например артериални тромботични оклузии, инсулт, остър миокарден инфаркт). Хепаринът трябва да бъде премахнат при всички пациенти, които развият тромбоцитопения или намаляване на броя на тромбоцитите с повече от 50%. Тъй като 5 дни хепарин са достатъчни за лечение на венозна тромбоза и повечето пациенти започват да приемат перорални антикоагуланти едновременно с приема на хепарин, отнемането на хепарин обикновено протича безопасно. Хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH) е по-малко имуногенен от нефракционирания хепарин. LMWH обаче не се използва при индуцирана от хепарин тромбоцитопения, тъй като повечето антитела взаимно реагират с LMWH.

[33], [34], [35], [36]

Грам-отрицателен сепсис

Грам-отрицателният сепсис често причинява неимунна тромбоцитопения, която съответства на тежестта на инфекцията. Причинната тромбоцитопения може да бъде много фактори: дисеминирана интраваскуларна коагулация, образуване на имунни комплекси, които могат да взаимодействат с тромбоцитите, активиране на комплемента и отлагане на тромбоцити върху увредената ендотелна повърхност.

ХИВ инфекция

Пациентите, заразени с ХИВ, могат да развият ITP-подобна имунна тромбоцитопения, с изключение на връзката с ХИВ. Броят на тромбоцитите може да бъде увеличен от глюкокортикоиди, които често се забавят, докато броят на тромбоцитите падне под 20 000/ul, тъй като тези агенти могат допълнително да намалят имунитета. Броят на тромбоцитите също обикновено се увеличава след употребата на антивирусни лекарства.

Патогенеза на тромбоцитопения

Патогенезата на тромбоцитопенията се крие или в патологията на хематопоетичната система и намалява производството на тромбоцити от миелоидни клетки на костния мозък (мегакариоцити), или за справяне с гемодиерезата и повишеното разрушаване на тромбоцитите (фагоцитоза) или патологията и секвестирането на тромбоцитите при забавяне на далака.

Средно 1011 тромбоцити се произвеждат ежедневно в костния мозък на здрави хора, но не всички от тях циркулират в системната циркулация: резервните тромбоцити се съхраняват в далака и се освобождават при необходимост.

Ако прегледът на пациента не разкрие заболявания, които са причинили намаляване на броя на тромбоцитите, се диагностицира тромбоцитопения с неизвестен генезис или идиопатична тромбоцитопения. Но това не означава, че патологията е възникнала „просто така“.

Тромбоцитопенията, свързана с намалено производство на тромбоцити, се развива при липса на витамини В12 и В9 (фолиева киселина) и апластична анемия в организма.

Левкопения и тромбоцитопения в комбинация с дисфункция на костния мозък, свързана с остра левкемия, лимфосарком, метастатичен рак на други органи. Инхибирането на производството на тромбоцити може да се дължи на структурна промяна в хемопоетичните стволови клетки на костния мозък (т.нар. Миелодиспластичен синдром), вродена хемопоетична хипоплазия (синдром на Фанкони), миелофиброза от мегакариоцитоза или костен мозък.

Симптоми на тромбоцитопения

Нарушенията на тромбоцитите водят до типичен модел на кървене под формата на множество петехии по кожата, обикновено повече по краката; дифузни малки екхимози на места с леки наранявания; кървене от носа, кървене от стомашно-чревния и пикочно-половия тракт, вагинално кървене), голямо кървене след операция. Тежкото кървене в стомашно-чревния тракт и централната нервна система може да бъде животозастрашаващо. Симптомите на кървене, изразени в тъканите (напр. Дълбок висцерален хематом или хемартроза), са нетипични за патологията на тромбоцитите и поемат вторични нарушения на хемостазата (напр. При хемофилия).

Автоимунна тромбоцитопения

Патогенезата на спиране на захранването е разделена на имунни и неимунни тромбоцити. И това се счита за най-честата автоимунна тромбоцитопения. Списъкът на имунните болестни състояния, в които се проявява, включва: идиопатична тромбоцитопения (имунна тромбоцитопенична пурпура или тромбоцитопенична пурпурна болест), системен лупус еритематозус, синдроми на Шарп или Шегрен, антифосфолипиден синдром и др. Общото между всички тези състояния е, че тялото произвежда антитела, които атакуват неговите собствени. Здрави клетки, включително тромбоцити.

Трябва да се има предвид, че при контакт с антителата, бременни жени с идиопатична тромбоцитопенична пурпура в кръвния поток на плода при детето в неонаталния период се открива преходна тромбоцитопения.

Според някои доклади антитромбоцитни антитела (техните мембранни гликопротеини) могат да бъдат открити в почти 60% от случаите. Антителата имат имуноглобулин G (IgG) и в резултат на това тромбоцитите стават по-податливи на повишена фагоцитоза с далачни макрофаги.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]

Вродена тромбоцитопения

Много аномалии и техният резултат - хронична тромбоцитопения - имат генетична патогенеза. Той стимулира мегакариоцитите, синтезирани в черния дроб от тромбопоетинов протеин, кодиран върху хромозома 3р27, и е отговорен за ефекта на тромбопоетина върху специфичен рецепторен протеин, кодиран от гена C-MPL.

Както беше описано по-рано, вродената тромбоцитопения (особено амегакариоцитарная тромбоцитопения) и наследствената тромбоцитопения (при фамилна апластична анемия, синдром на Wiskott-Aldrich, Hegglina-Mey et al.) Са свързани с мутации в един от тези гени. Например, вроден ген-мутант образува постоянно активиран тромбопоетинов рецептор, който причинява хиперпродукция на необичайно мегакариоцити, способни да произвеждат достатъчно тромбоцити.

Средната продължителност на живота на циркулиращите тромбоцити е 7-10 дни, техният клетъчен цикъл се регулира от антиапоптотичния мембранен протеин BCL-XL, който е кодиран от гена BCL2L1. Функцията на BCL-XL по принцип е защитена от увреждане и индуцирана апоптоза (смърт), но е доказано, че когато генът мутира, той действа като активатор на апоптотичните процеси. По тази причина тромбоцитите могат да бъдат унищожени по-бързо, отколкото могат да се образуват.

Но наследственото разделение на тромбоцитопенията, характеризиращо се с хеморагична диатеза (тромбастения на Glantsman) и синдром на Bernard-Soulier, има различна патогенеза. Поради генен дефект, тромбоцитопения е наблюдавана при деца, свързани с дефект на тромбоцитите в структура, която ги лишава от „лепилото“ от възможността за образуване на кръвен съсирек, необходимо за спиране на кървенето. Освен това такива долни тромбоцити се елиминират бързо в далака.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Вторична тромбоцитопения

Между другото, за далака. Спленомегалия - увеличаване на размера на далака - се развива по различни причини (поради чернодробна патология, инфекция, хемолитична анемия, обструкция на чернодробните вени, инфилтрация на туморни клетки при левкемия и лимфом и др.) И това води до забавяне на една трета от общото тегло на тромбоцитите. Резултатът е хронично заболяване на кръвната система, което се диагностицира като симптоматична или вторична тромбоцитопения. С растежа на този орган в много случаи, спленектомия с тромбоцитопения или просто отстраняване на далака за тромбоцитопения.

Хроничната тромбоцитопения може да се развие и поради хиперспленичен синдром, което означава хиперфункция на далака, както и преждевременно и твърде бързо разрушаване на кръвните клетки от фагоцитите. Хиперпленизмът е вторичен и най-често се причинява от малария, туберкулоза, ревматоиден артрит или рак. Всъщност вторичната тромбоцитопения се превръща в усложнение на тези заболявания.

Вторична тромбоцитопения, свързана със системни бактериални или вирусни инфекции: вирус на Epstein-Barr, HIV, цитомегавирус, парвовирус, хепатит, варицела-зостер вирус (варицела) или рубивирус (причини, рубеола).

Вторично излагане на остра тромбоцитопения може да възникне, когато тялото е изложено (директно на костния мозък и неговите миелоидни клетки) на йонизиращо лъчение и се използва голямо количество алкохол.

Тромбоцитопения при деца

Според изследванията през втория триместър на бременността, броят на тромбоцитите при плодовете надвишава 150 хиляди/m2. Тромбоцитопенията при новородените е налице след 1-5% от ражданията, а тежка тромбоцитопения (когато тромбоцитите са по-малко от 50 000/μl) се среща в 0,1-0,5% от случаите. В този случай значителна част от децата с тази патология са родени преждевременно или са имали плацентарна недостатъчност или фетална хипоксия. При 15-20% от новородените тромбоцитопенията е алоимунистична - поради приема на антитела от майката срещу тромбоцитите.

Други причини за тромбоцитопения неонатолозите откриват генетични дефекти на мегакариоцитите в костния мозък, вродени автоимунни заболявания, наличие на инфекция и дисеминирана интраваскуларна коагулация (дисеминирана интраваскуларна коагулация).

В повечето случаи тромбоцитопенията при по-големи деца е симптоматична и сред възможните патогени, наблюдавани от гъбички, бактерии и вируси като цитомегаловирус, токсоплазмоза, рубивирус или морбили. По-специално, острата тромбоцитопения се проявява при гъбични или грам-отрицателни бактериални инфекции.

Ваксинирането на пациенти с тромбоцитопения трябва да се извършва с повишено внимание и при тежки патологични форми може да бъде противопоказано превантивно инжекционно ваксиниране и дермално приложение (скарификация на кожата).

Тромбоцитопения по време на бременност

Тромбоцитопенията по време на бременност може да има много причини. Трябва обаче да се има предвид, че средният брой тромбоцити намалява по време на бременност (до 215 хиляди/μl), което е нормално.

Първо, при бременни жени промяната в броя на тромбоцитите е свързана с хиперволемия - физиологично увеличение на обема на кръвта (средно 45%). Второ, консумацията на тромбоцити през този период се увеличава и мегакариоцитите на костния мозък произвеждат не само тромбоцити, но и значително повече тромбоксан А2, агрегация на тромбоцитите, необходима за коагулация на кръвта (съсирване).

В допълнение, а-гранулите на бременни тромбоцити интензивно синтезират димеризиран с гликопротеин PDGF - растежен фактор, получен от тромбоцити, който регулира клетъчния растеж, делене и диференциация, а също така играе ключова роля в образуването на кръвоносни съдове (включително плода).

Както се съобщава при акушерките, асимптоматична тромбоцитопения се наблюдава при приблизително 5% от бременностите с нормална бременност; в 65-70% от случаите се появява тромбоцитопения с неизвестен генезис. 7,6% от бременните жени имат лека степен на тромбоцитопения и 15-21% от жените с прееклампсия и гестоза развиват тежка тромбоцитопения по време на бременност.