абстрактно
Такролимус се използва все по-често за профилактика и терапия на заболяване присадка срещу гостоприемник (GVHD) в алогенни настройки за трансплантация на стволови клетки (allo-SCT). Панкреатит, описан преди като страничен ефект на циклоспорин, не е докладван при получатели на ало-SCT, получаващи такролимус. Ние съобщаваме за случай на остър панкреатит при 28-годишен пациент с хронична миелоидна левкемия (ХМЛ), който е получил несвързана трансплантация на пъпна връв (UCBT) и такролимус за профилактика на GVHD. На +31 ден след трансплантацията се развива тежък остър панкреатит с полиорганна недостатъчност, от който той се възстановява напълно. Такролимус е вероятната причина за панкреатит при този пациент. Трансплантация на костен мозък (2000) 26, 109-111.
Основното
Такролимус е нов имуносупресор с нова роля в ало-SCT. Докато химическата му структура се различава от тази на циклоспорина, и двете лекарства имат сходен механизъм на действие, инхибирайки инициираната от Т-клетъчния рецептор сигнализация, която стимулира производството на интерлевкин-2.1. Неотдавнашно рандомизирано проучване фаза III, сравняващо двата агента за несвързана профилактика на GVHD, показа, че пациентите, приемащи такролимус, имат значително по-ниска честота на остра GVHD и сходни нива на хронична GVHD, рецидив и обща преживяемост.
Профилът на токсичност на такролимус в сравнение с циклоспорин включва подобна нефротоксичност, хепатотоксичност, неврологични усложнения, хипомагнезиемия и имуносупресивни инфекции. Изглежда, че има по-малко хипертония, хиперрихоза и гингивална хиперплазия и повече хиперкалиемия и такролимусна хипергликемия.34 Доколкото ни е известно, панкреатитът не е докладван във връзка с такролимус в настройките на ало-SCT.
Доклад за случая
Пациентът е 28-годишна жена с хронична миелоидна левкемия (ХМЛ), диагностицирана през 1996 г. Тя е била лекувана с α-интерферон плюс хидроксиурея и никога не е постигнала пълна цитогенетична ремисия. Тя няма донори, съответстващи на HLA, или донори в нито един от регистрите на костния мозък. В банката на кръвта от пъпна връв на Университета в Колорадо беше идентифициран несвързан 5/6 кабелен блок, HLA-несъответствие с DR локуса. Тя се съгласи да участва в клинично изпитване ex vivo на разширена UCBT при възрастни пациенти.
КТ изследване на корема с увеличен и оточен панкреас (големи бели стрелки). Възпалителният ексудат се простира от тялото и опашката на панкреаса до лявото предно параренално пространство и лявото корито на паракола (малки бели стрелки). Забележете дисталния, изпълнен с контраст стомах с назогастралната сонда (черна стрелка).
Изображение в пълен размер
Пациентът почина на ден +85 от остър мозъчен кръвоизлив, който се счита за несвързан с предишен епизод на панкреатит. При следкланично изследване панкреасът няма остатъчна ацинарна атрофия, фиброза или възпаление и островчетата имат нормален външен вид.
дискусия
Имуносупресивните лекарства са свързани с остър панкреатит след трансплантация на солиден орган и ало-SCT.5 При аутопсия от пациенти с ало-SCT в Сиатъл, признаци на панкреатит са наблюдавани при 28% от реципиентите на ало-SCT, въпреки че ранната клинична диагноза е била поради трансплантация на черен дроб. случаи на панкреатит, които очевидно са били свързани с такролимус.78 Въпреки това, според авторите, панкреатит, свързан с такролимус, не е докладван при реципиенти на ало-SCT.
От всички лекарства, които този пациент е получавал по време на появата на панкреатит, само два, пентамидин и метилпреднизолон, са описани като причини за панкреатит.6 Въпреки че панкреатитът изглежда много по-често срещан след интравенозно приложение на пентамидин, няколко случая на аерозолизиран пентамидин имат панкреатит свързани панкреатит. 910 Интравенозният панкреатит, свързан с пентамидин, изглежда се развива след натрупана доза по-голяма от 1 g, докато този пациент е получил кумулативна доза от 300 mg инхалаторно лекарство по време на появата на симптомите. Важно е, че панкреатитът не се е възстановил при повторно приложение на пентамидин.
Счита се, че кортикостероидите са вероятни причини за панкреатит с продължителност на лечението от 1 седмица до няколко години и кумулативни дози, вариращи от 8 до 200 mg преднизон преди началото на панкреатит.5. Панкреатитът обаче отзвучава без спиране на стероидите. и не се появи отново, когато по-късно дозата му беше увеличена при лечение на чернодробна GVHD. Следователно в този случай пентамидинът и метилпреднизолонът могат да бъдат адекватно изключени като потенциални причини за панкреатита му.
Критериите, установени от Mallory и Kern13 за окончателната връзка на което и да е лекарство с панкреатит, включват: (1) появата на това усложнение по време на медикаментозно лечение; (2) изчезване след отнемане на наркотици; 3. изключване на други причини; и (4) рецидив след повторно приложение. Този случай отговаря на първите три критерия. Тъй като такролимус никога не е бил прилаган повторно на пациента след панкреатит, четвъртият критерий не е налице. Следователно това трябва да се разглежда като случай на вероятна, а не окончателна връзка между такролимус и панкреатит.
Въпреки че няма предклинични съобщения за индуциран от такролимус панкреатит, доказано е, че плъховете, лекувани с такролимус, нарушават функцията на панкреаса на ендокринната система. по-малко ефективни.
Смъртността от остър панкреатит корелира с редица критерии на Рансън 16, които включват симптоми при диагностициране (възраст над 55 години, WBC> 16000/mm3, глюкоза> 200 mg/dl, LDH> 350 IU/l и GOT> 250 IU/l ) и през първите 48 часа (намаляване на хематокрита над 10 процентни пункта, увеличение на BUN> 5 mg/dl, калций 6 l). Описаният по-горе пациент отговаря на пет критерия (хипергликемия, уремия, хипокалциемия, хипоксемия, метаболитна ацидоза и секвестрация на течности), което е свързано с 40% риск от смърт.
Оптималната доза такролимус за профилактика на GVHD все още не е известна. Przepiorka et al. 17 съобщават за липса на корелация между нивата на такролимус и риска от остра GVHD в концентрационния диапазон 5 - 40 ng/ml, но значително увеличение на риска от нефротоксичност над> 20 ng/ml. Ясно е, че кръвните нива на такролимус при този пациент, измерени в деня преди началото на панкреатита, са били в целевия диапазон от 10-20 ng/ml.
Тъй като в бъдеще е вероятно такролимус да се прилага по-често при ало-SCT, искаме да предупредим лекарите, участващи в грижите за тези пациенти, за възможността за остър панкреатит, свързан с такролимус, необичайно, но потенциално фатално усложнение.