Медицинска експертна статия
Хроничен гноен риноетмоидит (синоним: хроничен преден етмоидит) - заболяване, интерпретирано като патофизиологична последваща стъпка, възникваща в резултат на остър риноетмоидит, нелекуван 2-3 месеца след началото. За хронична гнойна риноемодност, характеризираща се с дълбоко необратимо увреждане на лигавиците на предните обонятелни клетки със симптоми на пародонтит и остеит (остеомиелит) mezhyacheistyh раздели. При преждевременно радикално лечение процесът се разпростира върху задните клетки и клиновидния синус. Хроничният гноен риноетмоидит обикновено възниква като усложнение или хроничен синузит следващата стъпка, но неговите симптоми и клиничното протичане на симптомите на заболяването и асимилират тези кухини.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Симптоми на хроничен гноен риноетмоидит
Синдромът на болката при хроничен гноен риноемидит има сложен характер и има следните свойства. Болката е разделена на постоянна, тъпа, разположена в носната дълбочина на нивото на корена, по-лоша през нощта, когато едностранният процес на няколко латерализуются на засегнатата страна, се разпространява до съответната орбита и фронтална област; в двустранния процес по-дифузният знак се засилва през нощта без признака на латерализация, докато и в двете пътеки и в крайните лица той се засилва. Тъй като възпалителният процес се влошава, болезненият синдром придобива пароксизмален пулсиращ характер. Излъчен към орбитата и челото увеличава болката рязко проявяваща се фотофобия и други симптоми, свързани с остра предна етмоидност: умора на тялото, намаляване на интелектуални и физически увреждания, безсъние, загуба на апетит.
Симптомите за локалната цел включват следните симптоми. По време на прегледа на пациента е необходимо да се обърне внимание на дифузни съдови инжекции на бели и други тъкани на предната част на очната ябълка, наличие на дерматит в залата на носа и горната устна. Натискането на слъзните кости (симптом на Грюнвалд) по време на „студения“ период може да причини лека болка, която в острата фаза става много интензивна и е отличителен белег на хронично гнойно обостряне на риноетимодността. Друг симптом на хронична гнойна болка е симптом на риноемотивност Hájek, се крие във факта, че натискът върху долната част на носа причинява усещане за тъпа болка в задната му част.
Когато ендоскопиите разкриват признаци на хроничен назален катар, подуване и задръстване на носната лигавица, стесняване на носните кухини, особено в средния и горния отдел, често множество полипозни образувания с различни размери на крака, висящи на горната част на носа. Средната обвивка като част от предната маска на лабиринтните клетки обикновено е хипертрофирана и като раздвоена - аспект, който се появява при подуване и хипертрофия на лигавиците на фуниите (симптом на Кауфман).
В резултат натрупването на гной и катаболити в клетката, която съставлява средната обвивка, е разрушаването на нейните костни основи, запазвайки меките хипертрофични тъкани, изпълнени с възпалителен ексудат, образувайки вид лакунарна киста, известна като булоза на черупката, което всъщност не е нищо повече от, като мукоцеле на средния носен край. Диагностичната риноскопия се извършва многократно 10 минути след анемия на носната лигавица. В този случай пространството е на разположение Ferris експираторен гноен секрет от горния нос, който тече към средата и долната черупка гной като жълта ивица.
Хроничният гноен ринотмоидит от затворен тип може да засегне само една клетка, ограничен брой от тях, или може да се намира само в средния носен край. Във втория случай се наблюдава булозна бухалка, отсъствие на гнойни секрети, локална хиперемия в зоната на възпалителния процес. Признаците на тази форма на етмоидит са доминирани от алгичния синдром, който се характеризира с постоянна невралгия на назорбиталната локализация, понякога хемикрания и нарушения, свързани с акомодацията и конвергенцията. Пациентите също така усещат пълнота и разширяване в дълбочината на носа или в едната половина. Влошаването на процеса е придружено от сълзи от причинната страна, повишена болка и разширяване на облъчването им до съответната лицево-челюстна област.
Клиничният ход на хроничната гнойна риноетичност без цялостно лечение отдавна е достатъчен, еволюирайки към полипо- и съвместно изобразяване, разрушаване на костите, обширно образуване на кухини в етмоидната кост, разпространение в задната част на лабиринта на решетъчните клетки и други поддържащи кухини При неблагоприятни условия могат да възникнат както perietmoidalnyh (например, орбитален целулит), така и вътречерепни усложнения.
Прогнозата на хроничния гноен риноетмоидит обикновено е благоприятна, но с ранното му откриване и качествено цялостно лечение. Прогнозата е внимателна при наличие на интраорбитални или интракраниални усложнения.
Диагностика на хроничен гноен риноетмоидит
Диагнозата на хроничната гнойна риноетимоидност се поставя въз основа на субективни и обективни симптоми, описани по-горе, анамнеза и обикновено е в присъствието на други свързани възпалителни заболявания на предните носни синуси. Важна диагностична стойност е рентгеновото изображение на параназалните синуси за предните решетъчни клетки в проекцията на предната брадичка.
В някои случаи, особено при рутинни тестове или при диференциална диагноза и в сложни случаи, се използват томография, CT или MRI. Да се извърши биопсия и да се определи естеството на съдържанието на събраната мрежеста лабиринтна част на булата с нейното съдържание и да се получи дефект, засят Aspera, последващо хистологично и бактериологично изследване на получения материал.
Диференциалната диагноза се извършва в посока идентифициране на свързани възпалителни процеси в максиларната кухина и челната кухина и клетките в задния етмоидален лабиринт и клинови кухини. При изразени алгични форми на хроничен гноен риноетмоидит се разграничават синдромите на Charlene (силна болка в медиалния ъгъл на окото, излъчваща се към задната част на носа, едностранно подуване, свръхчувствителност и хиперсекреция на носната лигавица, инжектиране на склера, иридоциклит, хипопионис, анестезия и кератит ) и Сладера. Разграничаване между хроничен гноен риноетмоидит и банални полипи в носа, ринолитиаза, неразпознато постоянно назално чуждо тяло, злокачествени и доброкачествени тумори на лабиринтната мрежа сифилитична гума нос.
[12], [13], [14], [15]
Какво трябва да се проучи?
Как да изследвате?
Какви тестове са необходими?
С кого искате да се свържете?
Лечение на хроничен гноен риноетмоидит
Ефективното лечение на хронична гнойна риноемодичност, което не гарантира предотвратяване на рецидив, може да бъде само операция, насочена към широко отваряне на засегнатите клетки лабиринтни клетки, премахване на всички анормални тъкани, включително отделения на костите mezhyacheistyh, с широк дренаж на получената следоперативна кухина, неговата адаптация под леко налягане!) антисептични разтвори, въвеждане в възстановяването n Реагенти и регенериращи средства в смес с подходящи антибиотици. Хирургичното лечение трябва да се комбинира с общо антибиотично, имуномодулиращо, антихистаминово и консервантно лечение.
В затворена форма, хронично гнойно риноетично присъствие на Concha bullosa може да дозира "малка" операция: lyuksatsii средна обвивка към носната преграда, средна дупка и отстраняване на черупки, кюретаж на няколко съседни клетки. Reperkussionnyh наличие на възпаление на максиларната или фронталната кухина смила нехирургично лечение.
Хирургично лечение на хроничен гноен риноетмоидит
Съвременният напредък в общата анестезия почти напълно замени този метод с локална анестезия, която, макар и перфектна, никога няма да постигне задоволителен резултат. В момента всички параназални операции на синусите се извършват под обща анестезия; Понякога, интраназална анестезия рефлекс зона, и извършва прилагането на endoiazalnuyu iifiltratsionnuyu анестезия на носната лигавица в ager nasi, горната и средната спирали, носната преграда.
Показания за работа
Дълготрайно възпаление и неефективност на лечението с gic, настоящ хроничен синузит и хроничен фарингит, което дава индикация за операция и повтарящи се назални полипози, особено деформации, съществуване на орбитални и вътречерепни и други усложнения.
Противопоказания
Сърдечно-съдови нарушения, с изключение на провеждането на обща анестезия, остри възпалителни заболявания на вътрешните органи, хемофилия, заболяване на ендокринната система в остър стадий и други пречки при извършване на хирургично лечение на параназални синуси.
Има няколко начина за достъп до лабиринта на решетката, изборът на който е продиктуван от конкретното състояние на патологичния процес и неговото анатомично местоположение. Има външни, свръхчелюстно-аксиларни и интраназални методи. В много случаи отварянето на лабиринта на решетката се комбинира с операция на една или повече параназални кухини. Такъв метод, направен възможен в контекста на съвременния напредък в общата анестезиология и реанимация, се нарича пансинусотомия.
[16], [17], [18], [19], [20]
Интраназален метод за отваряне на мелничния лабиринт в Хале
Този метод се използва за изолирани лезии на гръбначномозъчния лабиринт или за комбинацията му с клиновидни възпаления на синусите. Във втория случай отварянето на клиновидния синус става едновременно след отваряне на лабиринта на решетката.
Анестезията обикновено е обща (интратрахеална анестезия с фарингеална тампонада, която предотвратява проникването на кръв в ларинкса и трахеята). При локална анестезия се образува назална тампонада отзад, за да се предотврати навлизането на кръв във фаринкса и ларинкса. Основните инструменти за операция на параназалните синуси са вдлъбнати, карамфил Люк, щипки Chitelli и Geek, остри лъжици с различна конфигурация и др.
Основните референтни точки за хирурга са средният крайник и булата етмоидалис. Ако булозата свърши, bullae etmoidalis се отстранява. Тази фаза на операцията, както и последващото ликвидиране на mezhyacheistyh прегради, извършени с помощта на пинсета или turbinotomy Luc. Тази фаза осигурява достъп до кухините на решетъчния лабиринт. С остри лъжици се произвежда кюретаж на цялата клетъчна система, като по този начин се постига пълно отстраняване на междуклетъчната преграда, гранулиране, полипозни маси и други патологични тъкани. Движението на инструмента е насочено обратно отпред, като се внимава при работа с режещата част на кюретата или лъжицата, насочена нагоре, без да се движи прекалено медиално, за да не се повреди горната стена на решетката на решетката и лабиринтната плоча. По същия начин те могат да бъдат ориентир за инструмента по посока на орбитата и да не губят правилната посока на хирургичните събития, той винаги трябва да държи до половината черупка.
Не всички анормални тъкани могат да бъдат отстранени чрез кюретаж, така че остатъците се отстраняват под контрола на пинсети. Методът за прилагане на видео ендоскопия дава възможност да се направи най-задълбочената ревизия на всички следоперативни кухини и поотделно, а не унищожаването на останалите клетки. Особено внимание трябва да се обърне на труднодостъпния метод за ендоназално отваряне на предния грил на лабиринта от клетки. Използването на гофриран кюрет на Halle в повечето случаи им позволява да извършат ефективна ревизия. В случай на съмнение в тяхното цялостно почистване В. В. Шапуров (1946) препоръчва съсирване на костната маса пред средния резервоар на мястото на кукообразния процес. Това осигурява широк достъп до предните клетки на решетъчния лабиринт. Galle проектира цялостна операция по изрязване на клапан на лигавицата, разположен пред средната обвивка, и оформя изправяне в оперативната кухина. Много рипохирурзи обаче нямат тази фаза. Кървенето, възникнало по време на решетъчната дисекция на лабиринта и кюретажа, се разлага с помощта на тесни тампони, напоени със слаб разтвор на изотонично разреждане на адреналин (10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 10 капки 0,01% разтвор на адреналин хидрохлорид).
Следващата фаза на ендоназална интервенция върху решетъчния лабиринт може да бъде завършена чрез отваряне на клиновидния синус, ако има доказателства за това. За това ухапване от носови форцепс може да се използва Hájek, който за разлика от подобни клещи Chitelli, със значителна дължина, позволяващ на клиновия синус да постигне своята цялост.
Следоперативна кухина свободно tamponiruyut дълга подложка, напоена с разтвор на минерално масло и широкоспектърни антибиотици. Краят на тампона се фиксира в носната зала с памучна марля и се поставя анкерна превръзка. При липса на кървене, което по принцип трябва да бъде спряно окончателно в последната част на операцията, тампонът се отстранява след 3-4 часа. Впоследствие следоперативната кухина се промива с физиологичен разтвор, напръсква се с подходящ антибиотик. Достатъчен достъп до хирургичната кухина, подходящ за напояване на нейните маслени разтвори на витамини, които имат антихипоксични и репаративни свойства, съдържащи се в изобилие от масло от морски зърнастец, кротолин, шипково масло и тези лечебни препарати като солкосерил, метандиенон, нондралон, ретаболил и др. Такива posleosperatsionnogo същия принцип на пациента показан на други хирургични процедури на околоносните синуси. Според нашия опит внимателната грижа за следоперативната кухина със съвременни репарати и регенериране осигурява завършването на заздравяването на рани за 7-10 дни и напълно елиминира възможността за рецидив.
Откриване на мрежовия лабиринт от Янсен - Уинклер
Този тип двойна операция се извършва, ако трябва да се коригират едновременно максиларният синус и хомолатералният отвор на решетъчния лабиринт. Аутопсията на последния се извършва след операция Caldwell-Luke.
Отваряне на решетка в лабиринт
Понастоящем този метод се използва рядко и само в случаи на септични усложнения в орбитата (абсцес) при унищожаване на възпалителния процес на хартиената плоча, наличие на фистулен лабиринт във вътрешния ъгъл на окото, с остеома и наранявания на медиален регион на орбитата и съседните клетки на летвата. Ревизия на решетъчния лабиринт може да се извърши и със следните интервенции върху фронталния синус. Този подход също е възможен за отваряне и клиновиден синус.
За да се осигури широка комуникация на следоперативната кухина, създадена в обонятелната кост, торбичката се отстранява от костите и меките тъкани, разположени в средния и горния носен проход, които са стени с лабиринт от решетка и следователно необходими за спасяването на средната обвивка, започва да играят защитна роля в тази нова анатомична конфигурация Бариера, предотвратяваща директното проникване на слуз от носа в следоперативната кухина. След като се формира изкуствен канал, комуникиращ с носовата кухина следоперативна кухина етмоид, последният хлабав тампонират от следоперативния дълъг тампон с тясна кухина по начина на Mikulicz или се използва съгласно тампонадата на V.I.Voyacheku loop. Външната рана е здраво зашита.
Ако преди операцията фистулата е била в областта на вътрешния ъгъл на окото или някъде в непосредствена близост до това място, тогава стените й се отстраняват внимателно изцяло. Конците се отстраняват 5 до 6 дни след операцията. След отстраняване на тампоните следоперативната кухина се измива с топъл разтвор на антибиотик, емулгиран в каротолин, масло от стафиди или морски зърнастец. Процедурата се повтаря ежедневно в продължение на 3-4 дни. В същото време се извършва обща антибиотична терапия.