Проблемът със злокачествените тумори в ендокринологията е, в сравнение с туморите на други органни системи, специален, специфичен и, най-важното, той не е черно-бял. В онкоендокринологията бихме могли да перифразираме основния шекспировски въпрос „да бъдеш или да не бъдеш?“ Още по-фундаментално „злокачествен или доброкачествен?“. Не винаги е така, че доброкачественият тумор наистина е такъв. Напротив, доброкачественият тумор с доброкачествения си ход често не е достоен за името му. Научните познания и технологии напредват и от 50 нюанса на сивото очертанията на ендокринните тумори стават все по-остри и разнообразни. В крайна сметка - по-добре е да видите в цвят, отколкото черно-бяло. Има обаче място и за сивото. Кората на главния мозък.
Въведение в проблема
Ендокринните жлези, както и други органи, могат да бъдат мястото на първични злокачествени заболявания или мястото на засягане на вторични тумори. Повечето ендокринни злокачествени заболявания се държат в сравнение с "класическите" тумори (напр. Колоректален рак, рак на гърдата) безделен, и по този начин оставя достатъчно време за диагностично разглеждане и място за по-малко агресивно лечение с по-нисък потенциал за нежелана ятрогенизация. От друга страна, има и тумори (и заболявания, причинени от тях), които изискват бързо и правилно подбрани диагностични и лечебни процедури, с други думи клиничен опит и готовност, съответно тумори, които са едни от най-агресивните онкологични заболявания някога (например анапластичен рак щитовидна жлеза с 5-годишна преживяемост от 7-14% от пациентите).
Въпреки че доброкачествените тумори (както подсказва тяхното определение) не метастазират и не нахлуват локално, те могат да причинят сериозни здравословни проблеми. Растежът на доброкачествен тумор може да причини увреждане на нервите, намален приток на кръв към определена област от тялото (исхемия), некроза на тъканите и увреждане на органите. Така нареченият Масов ефект е по-изразена, когато туморът расте в затворено пространство (например, интракраниум). Туморите на ендокринните тъкани (особено добре диференцирани) могат да произведат излишък от определени хормони, което в крайна сметка води до полиорганна ангажираност с повишена заболеваемост и смъртност. Косекреторните тумори (напр. PRL, STH, произвеждащи аденоми на хипофизата) или хормоналният излишък на няколко хормона са необичайни в резултат на хиперсекреция в рамките на определен синдромологичен фенотип (таблица 1).
По този начин, нелекуван пациент с неидентифициран, хистопатологично доброкачествен ACTH продуциращ 1 mm хипофизен аденом е изложен на драматично по-голям риск за живота поради мултиорганни последици в сравнение с пациент с 2-сантиметров папиларен карцином на щитовидната жлеза, метастазиращ в локални лимфни възли. Горното сравнение е пример за това защо разделението по смисъла на класификацията на MKCH на злокачествени „цекални“ и доброкачествени „тазови“ тумори в ендокринологията е само относително. Самотен „доброкачествен“ тумор на ендокринната жлеза често дори има „злокачествен потенциал“ на няколко нива (Таблица 2). И накрая, няколко вида доброкачествени тумори имат потенциал да претърпят процес на прогресия на тумора и да станат злокачествени. Поради тези причини доброкачествените ендокринни тумори също често са показани за хирургично лечение. Това разширява въпроса за онкоендокринологията до друг също толкова важен компонент, какъвто е той ендокринна хирургия.
Разграничаването между доброкачествени (особено атипични) и злокачествени ендокринни тумори въз основа на хистопатологични критерии често е много трудно. Повишена митотична активност, частична капсулна инвазия и съдова инвазия може би присъства, например, при атипични паратиреоидни аденоми. В момента все още не е възможно да се каже със сигурност дали първичният феохромоцитом или параганглиом е доброкачествен или злокачествен.
Поради факта, че надбъбречните жлези са често срещано място за поява на метастази, основната роля на патолога е също да разграничава първичните тумори от другите взаимозаменяеми злокачествени лезии. От горното става ясно, че ерудиран патолог проследяването на тенденциите и използването на методологии за изследване на нивото на текущите познания има незаменима роля в онкоендокринологията, но нейните заключения винаги трябва да бъдат оценявани в клиничен контекст.
За повечето пациенти със злокачествени тумори е достатъчно управление под ръководството на ендокринолог, без участието на онколог. Ендокринните злокачествени заболявания не са "стандартна" област на интерес и дейност за онколозите. Това води до няколко „нестандартни“ ситуации, като например изискването на прегледания лекар да коментира онколога за лечение, индикация за палиативно лечение (често без теоретична основа за терапевтичен успех) и в най-лошия случай с ятрогенни последици. Вместо това, ендокринологът трябва да знае ситуациите и границите, когато може да има покана онколог на екипа, управляващ лечението на пациент с прогресиращ ендокринен рак.
Въпросът за онкоендокринологията е обширен, епидемиологичните данни за най-често срещаните злокачествени тумори на жлезите с вътрешна секреция (папиларен карцином на щитовидната жлеза - PTC, медуларен карцином - MTC) са общоизвестни и достъпни, освен това е фокусиран подробен преглед на туморите на ендокринната жлеза наскоро (вж. Mál: в ендокринологията (inVitro 2014; 4 (2): 116-127). Ето защо в следващия текст ще се спрем на избрани злокачествени тумори на жлезите с вътрешна секреция и особено по-малко известни асоциации и туморни синдроми с тумори на жлезите с вътрешна секреция. Познаването им в крайна сметка може да доведе до изясняване на рака с по-голям потенциал за заболеваемост/смъртност.
Вродени форми на немедуларен карцином на щитовидната жлеза и техните форми на синдром
Ракът на щитовидната жлеза се основава на С-клетки или фоликуларни клетки, според които вродените форми на рак на щитовидната жлеза се разделят на вродени форми на медуларен карцином (FMTC) и вродени форми на немедуларен карцином (FNMTC). За разлика от FMTC, срещащи се при добре познатите синдроми на множествена ендокринна неоплазия (MEN) тип 2A и MEN2B, относително малко се знае за FNMTC. Изчислено е, че FNMTC представлява 5-15% от случаите и е разделен на две групи. Първата включва вродени синдроми с преобладаване на нетиреоидни тумори, втората група се състои от синдроми с преобладаваща честота на PTC (Таблица 3). Съобщава се, че статистически е възможно случайно възникване на злокачествени заболявания при двама членове на семейството. Поява на злокачествено заболяване на фоликуларните клетки при трима или повече членове на семейството обаче, при липса на други известни асоциирани синдроми, FNMTC вече трябва да се подозира. Спорадичните форми на PTC са в 40-50% от случаите, обусловени от точкови мутации в гена BRAF, но те не са открити при пациенти, отговарящи на горните критерии за FNMTC.
Фамилна аденоматозна полипоза (FAP)
FAP е вродено заболяване, което обикновено се проявява с полипи на дебелото черво, водещи до рак. Заболяването се основава на мутации в APC гена, които водят до пресечен и/или нефункционален APC протеин. Те са значително по-чести Жени и имат повишен риск от развитие на тумори на други органи, особено на панкреаса, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Рискът от злокачествени заболявания на щитовидната жлеза се увеличава при пациенти със синдром на FAP в сравнение с общата популация. 160 пъти и се случва 10 пъти по-често. Молекулните механизми на туморогенезата в резултат на мутации в APC гена се характеризират относително добре. Протеиновият продукт на APC гена действа като туморен супресор, главно чрез регулиране на стабилността на β-катенин. Инактивиращите мутации в APC водят до повишена експресия на β-катенин целеви гени, неконтролиран растеж и в крайна сметка туморогенеза.
Синдроми на PTEN-хамартома (PHTS)
Терминът PHTS обхваща няколко нозологични единици (Таблица 3), които се основават на мутации на зародишна линия в туморния супресорен ген PTEN. Като цяло, наличието на множество възли в областта на лимфоцитен тиреоидит в по-млади пациенти трябва да предизвика подозрения за PHTS. Типична хистологична находка на PHTS е наличието на няколко аденоматозни възли, фоликуларни аденоми и фоликуларен карцином. Туморите растат често двустранно а мултифокално. Фенотипите на синдрома на Cowden, синдрома на Wermer и Carney комплекс са показани в таблица №. 4, синдромът на Bannayan-Riley-Ruvalcaba се характеризира с макроцефалия, забавено двигателно и интелектуално развитие в детска възраст, аденоми на щитовидната жлеза, лимфоцитен тиреоидит, хемангиоми, лимфангиоми, готичен климат, сколиоза, липоидна миопатия, липоматобактериоза, хипоматоза.
Вродени форми на рак на надбъбречната жлеза и техните форми на синдром
Адренокортикален надбъбречен карцином
Адренокортикалният карцином (ACC) е изключително рядко заболяване, с което повечето ендокринолози не се сблъскват по време на практиката си. Извънредно неблагоприятна прогноза (5-годишната преживяемост на пациентите варира от 15% до 45%), обаче изисква ендокринологът да помисли за ACC и да насочи пациента към специализирано отделение за ACC, ако той или тя подозира. В резултат на по-честите разследвания и подобрения в методите за изображения, броят на случаите, открити на случаен принцип, се увеличава. Средният размер на тумора по време на диагнозата е 12-15 см, така че основното предизвикателство е ранна идентификация ACC в стадия на малки, обещаващи лечими, надбъбречни тумори (80%) при деца с BWS, туморите не развиват тумори, но рискът от тяхното развитие е значително по-висок (около 600 пъти), отколкото при деца без BWS. Рискът от тумори се увеличава само в детска възраст (до четиригодишна възраст), а в зряла възраст се равнява на здравословно население.
Вродени форми на медуларен рак на надбъбречната жлеза и техните форми на синдром
Литература
1. Nosé, V.: Семеен рак на щитовидната жлеза: преглед. Съвременна патология 2011; 24: S19 - 233
2. Pura, M.: Генетика на надбъбречните тумори. стр. 13 - 75. В: Pacák, K., Lazúrová, I. (съст.): Ендокринни тумори на надбъбречните жлези в съвременната клинична практика, Galén, Прага, 2011, 240 стр.
3. Пура, М.: Адренокортикален карцином. стр. 174–199. В: Pacák, K., Lazúrová, I. (съст.): Ендокринни тумори на надбъбречните жлези в съвременната клинична практика, Galén, Прага, 2011, 240 стр.
4. Stenman, A.: Генетичен и молекулярен фон на феохромоцитома и параганглиома. Докторска дисертация, Каролинска институт, Стокхолм, 2016, 86 стр.
5. Stratakis, C. A.: Ендокринни туморни синдроми и тяхната генетика. Karger, Базел, 2013; 200 стр.