синдром

Синдромът на Фелти е рядко заболяване, характеризиращо се като тежка форма на ревматоиден артрит с триада от симптоми: тежък серопозитивен ревматоиден артрит, неутропения и спленомегалия. Често присъстват и други извънставни прояви на болестта, една от които е аденопатията, която заедно със спленомегалия и промени в кръвната картина може да показва други сериозни заболявания, които трябва да бъдат изключени, за да се осигури възможно най-скоро адекватно лечение на пациента. Много често се срещат и различни бактериални инфекции, които могат да усложнят клиничното протичане. Лечението на синдрома на Фелти е в лечението на ревматоиден артрит като основно заболяване. Използват се нестероидни противовъзпалителни лекарства, модифициращи заболяването антиревматични лекарства, в случай на недостатъчна ефективност на това лечение се използва биологично лечение. В случай на много тежка спленомегалия се обмисля спленектомия.

Въведение

Синдромът на Фелти е описан за първи път през 1924 г. от американския лекар Август Ройо Фелти (12). Това е рядко заболяване, засягащо по-малко от 1% от пациентите с ревматоиден артрит и обикновено се появява едва след 10 години, но рядко се съобщават случаи, когато синдромът на Фелти присъства като основна проява на ревматоиден артрит. Заболяването е три пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, и по-често при кавказката раса (10). Обикновено се появява през 5-7-то десетилетие от живота (11).

Етиология

Причината за загубата на имунен толеранс към собствените тъкани е неизвестна, но 86% от пациентите са били

Клинична картина

Лабораторна находка

Характерна особеност е неутропенията. Тромбоцитопенията и нормохромната нормоцитна анемия, дължащи се на хронично заболяване, също са често срещани находки. Утаяването се увеличава редовно. Нивата на отделните компоненти на комплемента в кръвта са склонни да бъдат намалени и, напротив, нивата на циркулиращите имунокомплекси се увеличават. Около 80% от пациентите имат положителен ревматоиден фактор. Автоантитела като ANA (антитела към ядрените структури на клетката), антиперинуклеарен фактор (APF) и антитела срещу кератин също често са повишени. Тези антитела са неспецифични и следователно нямат значителна диагностична стойност. Въпреки това, антихистоновите антитела присъстват при 83% от пациентите и тяхното откриване при пациент с известен ревматоиден артрит е почти винаги диагноза на синдрома на Фелти (14). В 77% от случаите присъстват ANCA антитела (антитела срещу цитоплазмата на неутрофилните левкоцити). Анти-CP CCP антитела (антитела срещу цикличен цитрулин пептид) също се увеличават (15).

В кръвната картина на пациенти с ревматоиден артрит и синдром на Фелти, често срещана е находката на големи гранулирани лимфоцити, главно Т-лимфоцити. Тези лимфоцити се срещат и в периферната кръв физиологично, но също така и по различни други причини като автоимунни състояния и вирусни инфекции на HIV, CMV или EBV (6, 7). Те обаче присъстват и в случай на левкемия от тип T-LGL, която е едрозърнеста клетъчна левкемия. В същото време този тип левкемия е по-често при пациенти с ревматоиден артрит и други автоимунни процеси (9). Обяснението може да бъде, че както при синдрома на Фелти, така и при T-LGL левкемията, позитивността на HLA-DR4 антигена е често срещана находка. От това следва, че откриването на такива клетки в кръвната картина на пациент с ревматоиден артрит винаги трябва да изключва възможността за лимфопролиферативно заболяване (13).

Диагностика

Болестта няма конкретна лабораторна находка. Диагнозата се поставя въз основа на симптомите на ревматоиден артрит, когато са изключени други причини за неутропения и спленомегалия. Диагнозата на ревматоиден артрит се основава на диагностични критерии от 2010 г. (1) (Таблица 1).

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза трябва да включва заболявания, причиняващи неутропения, спленомегалия и вероятно хепатомегалия и аденопатия, както и общи симптоми като умора, слабост и треска. По-специално трябва да се изключат лимфопролиферативните заболявания, които се характеризират с промени в кръвната картина и находки в периферната лимфоидна тъкан. В клиничната картина хроничната левкемия има предимно спленомегалия и хепатомегалия и в по-малка степен аденопатия. Откриването на големи гранулирани лимфоцити в кръвната картина, изразена неутропения и анемия с лека хепатомегалия без аденопатия изисква изключването на подтипа T-LGL на хронична левкемия. При лимфома на Ходжкин и неходжкинов лимфом преобладава констатацията на аденопатия и евентуално хепатоспленомегалия. Лимфопролиферативните нарушения също се характеризират с наличието на общи неспецифични симптоми като треска, умора, слабост и загуба на тегло. Тъй като тези прояви често присъстват при автоимунни заболявания, включително ревматоиден артрит и синдром на Felty, ако се появят, трябва да се изключи лимфопролиферативно състояние. Не на последно място трябва да се изключат инфекциозни заболявания, които биха могли да бъдат причина за аденопатия, общи неспецифични симптоми и повишени възпалителни маркери в кръвта.

Лечение и профилактика

Лечението на синдрома на Фелти е в лечението на ревматоиден артрит като основно заболяване. Използват се нестероидни противовъзпалителни лекарства, DMARD (антиревматични лекарства, модифициращи заболяването) като метотрексат, сулфасалазин, лефлуномид, циклофосфамид, циклоспорин и азатиоприн. Тези лекарства се използват самостоятелно или в комбинация, в зависимост от активността на заболяването. В случай на недостатъчна ефикасност на това лечение, се предлага биологично лечение, включително антитела към тумор некрозис фактор, интерлевкин 6 и интерлевкин 1. Последното налично лечение е Janus киназни инхибитори. В случай на много тежка спленомегалия се обмисля спленектомия. Показана е и ефикасността на G-CSF при лечението на неутропения. Тъй като причината за заболяването е неизвестна, не могат да се вземат предпазни мерки за премахване на риска от заболяването.

Заключение

Синдромът на Фелти е рядко заболяване, но трябва да се има предвид особено в случай на тежък серопозитивен ревматоиден артрит, когато са свързани неутропения и спленомегалия. От диференциална диагностична гледна точка е необходимо да се изключат други заболявания с подобна клинична картина и да се приложи възможно най-скоро ефективно лечение.