абстрактно
Заден план:
Недохранването, водещо до неуспех в растежа, е често срещано при недоносени бебета. Въпреки че обогатеното майчино мляко (майчиното мляко и комерсиално приготвеното обогатяване) е предпочитаният фураж, приемът на хранителни вещества, постигнат чрез обогатеното кърма, не отговаря на хранителните нужди. Това се дължи главно на недостатъчното съдържание на протеин в бустерите и вариабилността на състава на изцедената кърма.
Новият регулируем режим на обогатяване е създаден, за да гарантира, че нуждите от протеини на недоносените бебета винаги са задоволени. Новият режим включва увеличаване на количеството бустер и добавяне на допълнителен протеин към кърмата, контролирано чрез периодично определяне на азот в урея в кръвта (BUN). Изследването тества хипотезата, че кърмачетата, хранени с новия режим, имат по-висок прием на протеини и по-добро наддаване на тегло в сравнение с бебета, хранени със стандартния бустер режим.
методи:
В проспективно, контролирано проучване недоносените бебета с тегло при раждане от 600 до 1750 g и гестационна възраст между 26 и 34 седмици са били хранени с кърма или мляко от донорски банки или и двете. Кърмачетата бяха разпределени на случаен принцип до 21-дневна възраст или в новия регулируем режим на укрепване, или в стандартния режим. Периодът на изследване започва, когато обемът на храната достига 150 ml/kg/ден и завършва, когато бебетата тежат 2000 g. Стандартното укрепване (STD) се състои от използване на препоръчаното количество укрепващо средство. Регулируемото укрепване (ADJ) се състоеше в използването на, в допълнение към стандартното укрепване, допълнителен бустер и допълнителен протеин, контролиран два пъти седмично от определянето на BUN. Основният резултат е наддаване на тегло със серумна биохимия и прием на хранителни вещества като вторични резултати.
резултатите:
Причините за неадекватен прием на протеини са основно две, а именно съдържанието на протеини в бустерите и променливото съдържание на протеин в кърмата. Търговските подобрители са предназначени да увеличат съдържанието на протеин в кърмата до ниво, което отговаря на нуждите на бебето от VLBW протеин. Но търговските подобрители повишават нивото на протеин от очакваните 2, 1 - 2, 4 g/100 kcal само до около 3, 25 g/100 kcal. Това ниво не отговаря на нуждите на нуждите на детето от VLBW протеин, което е около 3,6 g/100 kcal. 37 Друга причина е, че майчиното мляко има предполагаемо съдържание на протеин от 2, 1-2, 4 g/100 kcal само около 14-ия ден от кърменето. Млякото, произведено по-рано, има по-високо съдържание на протеини, а по-късно произведеното мляко има по-ниско съдържание на протеин. Тъй като повечето мляко, хранено с VLBW бебета, е или кърма, произведена след 14-ия ден от кърменето, или донорското мляко се осигурява от майки на недоносени бебета (съдържание на протеини 39, 40, 41
методи
Уча дизайн
Изследването е проспективно, рандомизирано, контролирано проучване, в което бебетата са получавали или нов регулируем режим (ADJ), или стандартен режим (STD). Изследването предполага, че бебетата, хранени с новия режим на ADJ, ще имат по-висок прием на протеини и по-добро наддаване на тегло в сравнение с бебета, хранени със STD режим. Дизайнът на изследването е показан на Фигура 1. Бебетата са разпределени и произволно разпределени в една от фуражните групи - режим STD или режим ADJ - ако и когато те достигнат обем на храна от 90 ml/kg/ден. Действителното проучване започна, когато обемът на фуража достигна 150 ml/kg/ден с пълната сила на стандартното укрепване. Изследването се прекратява, когато бебетата тежат 2000 g. Децата са получавали режима, на който са били назначени (STD или ADJ) през цялото проучване. Предварително дефинираните случайни задания към групи за подаване се съхраняват в последователно номерирани запечатани непрозрачни пликове. Рандомизация използва стратификация по тегло при раждане (50 1250, 1251-1500 и 1501-1750 g). Не е възможно слепите изследователи да изучават групови задачи, но болногледачите, отговорни за грижите и храненето на бебетата, не са участвали в разследването. Очакваше се пациентите да завършат проучването по график, ако завършат проучването за поне 14 дни.
График на хранене в последователната фаза и във фазата на проучване.
Изображение в пълен размер
елементи
Бебета с тегло при раждане между 600 и 1750 g и гестационна възраст между 24 и 34 седмици са допустими, ако са без големи вродени аномалии, хромозомни отклонения, системни заболявания, сепсис, некротизиращ ентероколит или интравентрикуларен кръвоизлив, достигащ обем на хранене от 90 ml /. kg/ден преди DOL (ден от живота) 21 и не са били зависими от DOL 21. Гестационната възраст се определя от менструалната анамнеза и пренаталния ултразвук или от физически преглед, когато се установят несъответствия. Всички деца бяха кавказки. Многократните раждания не бяха оправдани.
Институционалният съвет за преглед на болница „Македонио Мелони“ прегледа и одобри протокола за изследване и получи писмено съгласие от единия или от двамата родители. Тридесет и шест деца, чиито родители са дали съгласието си, са били записани между април 2002 г. и юли 2003 г.
хранене
Стандартно укрепление
Кърмачетата от стандартната обогатителна група (STD) получават обогатено с HMF човешко мляко в стандартни количества (5 g/100 ml HM) по време на проучването. Както е показано в таблица 1, HMF (на 100 ml кърма) дава 0,8 g протеин под формата на хидролизирани говежди суроватъчни протеини и 18 калории (от протеини и малтодекстрини).
Маса в пълен размер
Регулируемо укрепване
Кърмачетата започнаха със стандартни укрепления, но след това укрепленията бяха модифицирани чрез двукратно (понеделник и четвъртък) определяне на азот на урея в кръвта (BUN). Направени бяха корекции в количеството HMF и добавянето на допълнителен протеин. Ако BUN е между 9 и 14 mg/dl (3,2-5,0 mmol/l), не се прави корекция. Всеки път, когато стойността на BUN беше 5,0 mmol/l), се регистрира намаляване на укрепването с едно ниво. Таблица 2 показва количествата HMF и други протеини, използвани при различните нива на амплификация. За ниво 1 количеството на HMF се увеличава, докато за нива 2 и 3 се добавя допълнителен протеин като концентрат от говежди суроватъчен протеин (Pro-Mix, Corpak Medsystems, Wheeling, IL, USA). с точност до 0,1 g, използвайки скалата MonoBloc B2002-S (Mettler Toledo, Швейцария).
Маса в пълен размер
Измерване на резултатите
Основният резултат е наддаване на тегло (g/kg/ден, g/ден), определено от SDAY1, докато бебетата са тежали 2000 g. Други мерки за растеж включват дължина и обиколка на главата. Антропометрични измервания са извършени от опитни медицински сестри. Телесното тегло се определя два пъти седмично с помощта на електронни везни (± 10 g). Дължината се измерва ежеседмично с два измервателни уреда с точност до 0,1 см, като се използва измервателна плоча с неподвижно лице и подвижна опора за крака. Обиколката на главата се измерва ежеседмично с точност до 0,1 см с еластична лента. Повишаването на теглото в g/ден се изчислява като разликата между първоначалното и крайното тегло, разделено на броя на изминалите дни и в g/kg/ден чрез разделяне на наддаването в g/ден на средното тегло през периода на наблюдение.
Мерките за вторичния резултат са BUN и серумни концентрации на креатинин, албумин, калций (Ca), фосфор (P) и алкална фосфатаза (ALP). Взети са кръвни проби за BUN два пъти седмично с петата на бастуна и за креатинин и албумин седмично и за Ca, P и ALP на всеки 2 седмици чрез венепункция. BUN се анализира по уреазния метод, използвайки анализатора на критичния гриж Stat Profile Xpress (Nova Biomedical, Waltham, MA, USA). Серумният албумин се определя чрез колориметричен метод, като се използва модулен анализатор Roche/Hitachi (Roche Diagnostics, Mannheim, Германия). Калциевата, фосфорната и алкалната фосфатаза се определят чрез колориметрични анализи с помощта на анализатор Roche/Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Mannheim, Германия).
Обемът на хранене и толерантността към хранене (раздуване на корема, стомашни остатъци, повръщане и задържане на храна) се записват ежедневно.
Прием на хранителни вещества
Аликвотни части от обогатено мляко се приемат два пъти седмично от ежедневното снабдяване с мляко на всяко дете и се комбинират в седмични басейни. Пробите се съхраняват замразени при -20 ° С до анализ. Млечната мазнина се определя по модифицираната процедура на Folch 44, а общият азот се определя по метода на микро-Kjeldahl, както е описано по-горе. Протеинът (g/l) се изчислява като азот х 6.38, като се приема, че непротеиновият азот допринася за 295 mg/l и че 27% от непротеиновия азот е бионаличен, еквивалентен на протеинов азот. Енергията на млякото се изчислява, като се приема концентрация на лактоза от 70 g/l и се използват фактори от 4,0 kcal/g за протеини и лактоза и 9,0 kcal/kg за мазнини. Приемът на протеини и енергия се изчислява от записаните обеми фураж и концентрация на протеини и енергийна плътност.
Размер на пробата
За да бъде клинично значим, растежът с регулируем режим на укрепване трябва да се подобри, за да се намали хоспитализацията с 3 дни. Това ще изисква разлика в наддаването на тегло от 3,5 g/ден. Въз основа на данните на Moro et al. 43, за да се намери такава разлика при a = 0,05 с 80% мощност, бяха необходими 15 деца на група.
Статистически анализи
Използва се анализ на дисперсионните техники за сравняване на непрекъснатите променливи между фуражните групи и за оценка на ефектите от времето в фуражните групи. Когато нямаше разлики в разликите, бяха използвани непараметрични тестове на Kruskal Wallis и Mann-Whitney U. Повтарящите се зависими променливи (биохимични измервания, състав на млякото и стойности на приема на хранителни вещества, нива на обогатяване) бяха оценени чрез повторни измервания на ANOVA. Когато се открива значително времево взаимодействие, средствата се сравняват във всяка точка от времето. Бивариантните корелации се определят от коефициента на корелация на Пиърсън. Статистическата значимост е определена на ниво 5% вероятност. Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на SPSS 10.0 за Windows. Освен ако не е посочено друго, данните се изразяват като средни стойности ± sd.
резултатът
елементи
Общо 36 деца са били включени в проучването, но две са напуснали проучването по-рано поради непоносимост към фуражи към раздуване на корема и повръщане, като 34 пациенти са рандомизирани или в групата ADJ (n = 17), или в групата STD (n = 17) . Всички бебета са изпълнили протокола, но две (едно в ADJ, едно в STD) тежат 2000 g на 18 g. .
Маса в пълен размер
Среден прием на протеин по време на проучването в сравнение с вътрематочния прием на протеин. * Оптималният прием отразява вътрематочния прием на фетален протеин с телесно тегло, съответстващо на средното телесно тегло на бебето от изследването през всяка седмица.
Изображение в пълен размер
Бебетата от групата на ADJ са наддали значително повече тегло и са имали по-голямо увеличение на обиколката на главата, отколкото бебетата от групата със STD (Таблица 5). Въпреки че линейният растеж е малко по-бърз в групата ADJ, разликата не достига статистическа значимост. Приемът на протеин значително корелира с наддаването на тегло (g/kg/ден) (r = 0,392, P = 0,027) и увеличението на обиколката на главата (r = 0,389, P = 0,029). Не бяха открити корелации между променливите на енергията и приема на мазнини и растежа.
Маса в пълен размер
Данни за серумни химикали
Нивата на серумен албумин и креатинин не се различават между групите и не се променят значително по време на проучването (Таблица 6). От друга страна, в групата ADJ средната стойност на BUN нараства значително с течение на времето, но не е значително (P = 0,57) по-висока, отколкото в групата STD. Въпреки че някои стойности на BUN са били 20 mg/dl, горната ни граница на нормата. Нивата на серумния калций не се различават между групите по време на проучването и не се променят по време на проучването, докато нивата на фосфор и алкалната фосфатазна активност се увеличават значително с течение на времето и в двете групи, но не се различават между групите.
Маса в пълен размер
Толерантност и клиничен ход на хранене
Няма статистически значими разлики между групите за хранене по отношение на броя дни с поне 1 епизод на повръщане (1,9 ± 3,0 при ППБ, 0,9 ± 1, 1 при ADJ); и процент задържан фураж (2, 1 ± 1, 7 в STD, 2, 3 ± 1, 2 в ADJ групи). Едно дете от групата със STD е имало коремно раздуване преди SDAY1 и две новородени от групата ADJ са имали коремно раздуване по време на проучването, с нива на укрепване от +2 и +3. В тези случаи коремното разтягане се разпадна, когато укрепването беше забранено за една рутина за 1 ден. След това възстановяването на укрепленията беше възстановено без допълнително разтягане на корема. Нито едно от децата не е имало некротизиращ ентероколит или системна инфекция.
дискусия
Потвърждавайки нашите по-ранни констатации, 43 това проучване демонстрира общата осъществимост и безопасност на нашето индивидуално обогатяване на кърмата на базата на BUN. Това проучване допълнително показва, че методът е ефективен. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което демонстрира, че добавянето на протеини може безопасно да се увеличи извън стандартните подобрители и че увеличеният прием на протеини води до подобрен растеж при деца с VLBW. По този начин изглежда, че нашият BUN-базиран регулируем метод за укрепване предлага за първи път практичен и безопасен метод за увеличаване на приема на детски VLBW протеин до задоволително ниво.
Осигуряването на адекватен прием на протеин за кърмачета, хранени с VLBW кърма е предизвикателен проблем поради променливото и на практика винаги неизвестно съдържание на протеин в кърмата. Предизвикателството е малко по-различно от донорското мляко с постоянно ниско съдържание на протеин, но дори тук проблемът с укрепването на протеините не е решен. Доказателствата са поразителни, че при сегашните фортификационни методи бебетата с VLBW, хранени с кърма, както кърма, така и донор, получават недостатъчен прием на протеини. В резултат на това е необходимо да се избягва не само недостатъчен прием на протеини, но и прекомерно висок прием на протеини. Смята се, че всеки метод за увеличаване на приема на протеин при деца с VLBW трябва да бъде индивидуализиран.
Индивидуализираните подходи показват, че метод, основан на периодичен анализ на кърмата, води до подобрен прием на протеини. 42 Въпреки че този метод е обещаващ, той зависи от наличността на анализа на млякото и следователно понастоящем не е широко приложим.
Нашият индивидуален („регулируем“) подход използва метаболитния отговор на бебето, за да насочва протеините над и извън този, осигурен от търговски бустер. Това е наистина индивидуализиран метод, тъй като не прави никакви предположения относно детските протеинови нужди. Неговото предимство пред другите индивидуализирани подходи 42 включва, че той е независим от анализа на млякото и че предпазва от прекомерно висок прием на протеини. Въпреки че уреята в кръвта (BUN) се влияе от бъбречната функция и състоянието на хидратация, ние използваме BUN като метаболитен индикатор, тъй като всички останали ефекти са еднакви, той е пропорционален на приема на протеини 47, 48, 49, 50 и реагира бързо на промени в засмукването протеин. BUN анализите се извършват рутинно от клинични лаборатории и следователно са лесно достъпни. В това проучване периодичното определяне на BUN се оказа задоволително, тъй като доведе до подобрен прием на протеини, като същевременно се избягва прекомерен прием на протеини. Възможно е индикатори за хранителен статус на протеини, като свързващ ретинол протеин или транстиретин, да могат да се използват вместо BUN, въпреки че нито един от тези показатели не изглежда полезен при откриване на прекомерно високи дози протеин.
В сравнение със стандартното укрепване, регулируемият фортификационен метод е подобрил наддаването на тегло и растежа на главата. Ясно е показано, че ранният постнатален растеж на главата е силен предиктор за резултатите от неврологичното развитие. При деца с VLBW е установено, че перинаталната недостатъчност на растежа, както се доказва от субнормалната обиколка на главата на 8-месечна възраст, е свързана с когнитивно увреждане, академични постижения и поведение на 8-годишна възраст. Следователно подкрепата за растежа и по-специално обиколката на главата ще има дългосрочно положително въздействие, което трябва да бъде проучено допълнително.
Един от теоретичните недостатъци на нашия регулируем BUN-базиран метод за укрепване е, че той не позволява да се регулира енергийният прием. Приемът на енергия в това проучване обаче не корелира с наддаването на тегло. Тази липса на ефект на енергийния прием върху растежа потвърждава схващането, че приемът на протеини обикновено е ограничително хранително вещество за растежа на децата с VLBW. От друга страна беше установено, че приемът на протеини е силно свързан с растежа. Това служи за засилване на първостепенното значение на протеина сред хранителните детерминанти на детския растеж с VLBW. Изглежда целесъобразно да се насочат усилията към подобряване на приема на протеини на VLBW при деца.
Благодаря
Благодарим на L Grell, отговорната медицинска сестра на Human Milk Bank, за нейната ценна помощ при вземането на проби от мляко. Също така благодарим на L Guida, RN и на целия персонал на NICU за тяхното съдействие при вземането на кръвни проби и за техния принос в проучването.