Медицинска експертна статия

През 1879 г. шведският учен С. Сандстрьом описва паратиреоидните гелове при хората и им дава име. Паращитовидните жлези са жизненоважни органи. Тяхната функция е производството и секрецията на паратиреоиден хормон (PTH) - един от основните регулатори на метаболизма на калция и фосфора.

тела

Сдвоени горни паращитовидни жлези (превъзходна паращитовидна жлеза) и долни паращитовидни жлези (долна паращитовидна жлеза) - представлява кръгло или яйцевидно теле, разположено на задната повърхност на всеки от щитовидните лобове, едното над желязото, а другото - долното. Дължината на всяка жлеза е 4-8 мм, ширината - 3-4 мм, дебелината 2-3 мм. Броят на тези жлези не е постоянен и може да варира от 2 до 7 - 8, средно са четири. Общото тегло на жлезите е средно 1,18 g.

Паращитовидната жлеза се различава от щитовидната жлеза с по-светъл цвят (при децата те са светло розови, а при възрастни са жълтеникавокафяви). Паращитовидните жлези често са разположени на мястото на проникване в щитовидната жлеза на долната щитовидна жлеза или техните клонове. Паращитовидните жлези са отделени от околните тъкани със собствена влакнеста капсула, от която слоевете съединителна тъкан напускат жлезите. Последните съдържат голям брой кръвоносни съдове и разделят паращитовидните жлези на групи епителни клетки.

Паренхимните жлези образуват основните и ацидофилни паратироцити, които образуват влакна и бучки, заобиколени от тънки снопчета от съединителнотъканни влакна. И двата клетъчни типа се считат за различни етапи от развитието на паратироцитите. Основните паратироцити имат полиедрална форма, базофилна цитоплазма с голям брой рибозоми. Между тези клетки те отделят тъмно (активно секретиращо) и светло (по-малко активно). Ацидофилните паратироцити са големи, с ясни контури, съдържат много малки митохондрии с гликогенови частици.

Паратиреоиден хормон Паратиреоидният хормон (паратиреоиден хормон), протеинов хормон, участва в регулирането на метаболизма на фосфора и калция. Паратиреоидният хормон намалява отделянето на калций в урината, увеличава абсорбцията му в червата в присъствието на витамин D. Антагонистът на паратиреоидния хормон е тирекалцитонин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Паращитовидна ембриогенеза

Паращитовидните жлези се развиват от епитела на сдвоени III и IV хрилни торбички. През седмата седмица от развитието епителните основи на кръвните клетки се отделят от стените на хрилните торбички и се смесват в каудалната посока по време на процеса на растеж. В бъдеще нарастващите естествени жлези образуват постоянно положение на задните повърхности на десния и левия лоб на щитовидната жлеза.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Тумори и нерви на паращитовидните жлези

Кръвоснабдяването на паращитовидните жлези се осъществява чрез клоните на горната и долната щитовидна артерия, както и в областта на хранопровода и трахеалния клон. Венозна кръв тече по едноименните вени. Инервацията на паращитовидните жлези е подобна на инервацията на щитовидната жлеза.

Възрастови свойства на паращитовидните жлези

Общата маса на паращитовидните жлези при новородени варира от 6 до 9 mg. През първата година от живота общото им тегло се увеличава от 3 до 4 пъти, на 5-годишна възраст то се удвоява и продължава десет години. След 20 години общото тегло на четирите паращитовидни жлези достига 120 до 140 mg и остава постоянно до старост. Във всички възрастови категории паратиреоидната маса е малко по-висока при жените, отколкото при мъжете.

Първите успехи са постигнати при изясняване на въпроса за синтеза, декодиране на конструкция, обмен на PTH изследване след 1972 г. Паратиреоидният хормон - е едноверижен полипептид, състоящ се от 84 аминокиселинни остатъка, които нямат цистеин с молекулно тегло около 9500 далтона, се произвежда в пропарагормона на паращитовидните жлези (proPTG), които имат 6 допълнителни аминокиселини върху NH 2 -cont. ProPTG, синтезиран в основните клетки на паращитовидните жлези (в техния гранулиран ендоплазмен ретикулум) и по време на протеолитично разцепване в апарата на Голджи се превръща в паратиреоиден хормон. Биологичната му активност е значително по-ниска от тази на PTH. ProPTG изглежда липсва в кръвта на здрави хора, но при патологични състояния (паратиреоиден аденом) може да се секретира в кръвта заедно с PTH. Наскоро бе идентифициран предшественик proPTG-preproPTG, съдържащ допълнителни 25 аминокиселинни остатъка в NH2-края. По този начин, preproPTG съдържа 115 аминокиселинни остатъка от proPTG-90 и PTH-84.

Структурата на говежди и свински паратиреоиден хормон вече е напълно установена. Паратиреоидният хормон от паратиреоидни аденоми е изолиран, но структурата му е само частично дешифрирана. Има разлики в структурата на паращитовидния хормон, но животинските и човешките паратиреоидни хормони показват кръстосана реактивност. Полипептидът, състоящ се от първите 34 аминокиселинни остатъка, на практика запазва биологичната активност на естествения хормон. Това ни позволява да приемем, че останалите почти% от молекулата в карбоксилния край не е пряко свързано с основните ефекти на паратиреоидния хормон. Известна биологична и имунологична активност на паращитовидния хормон се демонстрира и от неговите 1-29. Фрагмент. Биологично неактивният фрагмент 53-84 има и имунологичен ефект, т.е. тези свойства на паратормонона имат поне 2 части от тяхната молекула.

Циркулацията в кръвта на паращитовидния хормон е хетерогенна, тя се различава от естествения хормон, секретиран от паращитовидните жлези. В кръвта има поне три различни вида паратиреоиден хормон: непокътнат паратиреоиден хормон с молекулно тегло 9 500 далтона; биологично неактивни вещества от карбоксилната част на молекула на паратиреоиден хормон с молекулно тегло от 7000 до 7500 далтона; биологично активни вещества с молекулно тегло около 4000 далтона.

Открити са и по-малки фрагменти във венозната кръв, което предполага тяхното образуване в периферията. Основните органи, в които се образуват фрагменти на паращитовидния хормон, са черният дроб и бъбреците. Фрагментацията на паратиреоидния хормон в тези органи се увеличава с чернодробна патология и хронична бъбречна недостатъчност (CRF). При тези условия фрагменти от паратиреоиден хормон се задържат в кръвта много по-дълго, отколкото при здрави хора. Черният дроб абсорбира предимно непокътнат паратиреоиден хормон, но не изтегля от кръвта нито карбоксил-терминални, нито амино-терминални фрагменти от паратиреоиден хормон. Бъбреците играят водеща роля в метаболизма на паращитовидния хормон. Те представляват почти 60% от метаболитния клирънс на карбоксил-терминалния имунореактивен хормон и 45% от амино-терминалния фрагмент на паратиреоидния хормон. Основната област на метаболизма на активния амино-краен фрагмент на паратиреоиден хормон е костта.

Установена е импулсна секреция на паратиреоиден хормон, най-интензивна през нощта. След 3-4 часа от началото на нощния сън съдържанието му в кръвта е 2,5 до 3 пъти по-високо от средното дневно ниво.

Основната функция на паращитовидния хормон е да поддържа калциевата хомеостаза. Въпреки това, серумният калций (общ и йонизиран отделно) е основният регулатор на секрецията на паращитовидния хормон (изчерпването на калция стимулира секрецията на паратиреоиден хормон, увеличава - потиска), така че регулирането се извършва на принципа на обратната връзка. При хипокалциемия се увеличава превръщането на proPTG в паратиреоиден хормон. Освобождаването на паратиреоиден хормон играе важна роля в съдържанието на магнезий в кръвта (стимулира повишени нива и ниско - потиска секрецията на паратиреоиден хормон). Основните цели са паратиреоидният хормон бъбреците и скелетната кост, но ние знаем ефекта на паратиреоидния хормон върху абсорбцията на калций в червата, толерантността към въглехидратите, серумните липиди, неговата роля в развитието на импотентност, сърбеж и т.н. д.

За да се характеризира ефектът на паратиреоидния хормон върху костите, е необходимо да се предостави кратка информация за структурата на костната тъкан, особеностите на нейната физиологична резорбция и ремоделиране.

Известно е, че по-голямата част от калция, присъстващ в организма (до 99%), се съдържа в костната тъкан. Тъй като той е под формата на фосфор и калциеви съединения в костта,% от общото съдържание на фосфор също се намира в костите. Тяхната тъкан, въпреки очевидната статичност, непрекъснато се ремоделира, активно васкуларизира и има високи механични свойства. Костта е динамично „депо“ на фосфор, магнезий и други съединения, необходими за поддържане на хомеостазата в минералния метаболизъм. Структурата му съдържа плътни минерални компоненти, които са тясно свързани с органичната матрица, която се състои от 90-95% колаген, малки количества мукополизахариди и неколагенови протеини. Минералната част на костта се състои от хидроксиапатит - неговата емпирична формула е Ca10 (PO4) 6 (OH) 2 - и аморфен калциев фосфат.

Клетъчните комплекси, които участват в локалния процес на костна резорбция и формиране на костите, се наричат ​​основни многоклетъчни ремоделиращи единици (ИТМ). Те регулират локалната концентрация на калций, фосфор и други йони, синтеза на органични компоненти на костите, особено колаген, нейната организация и минерализация.

Основният ефект на паратиреоидния хормон в костите на скелета е да засили процесите на резорбция, които засягат както минералните, така и органичните компоненти на костната структура. Паратиреоидният хормон насърчава растежа на остеокластите и тяхната активност, което е свързано с повишен остеолитичен ефект и повишена костна резорбция. Това разтваря кристалите на хидроксиапатита, освобождавайки калций и фосфор в кръвта. Този процес е основният механизъм за повишаване нивата на калций в кръвта. Състои се от три компонента: мобилизация на калций от перилакунарната кост (дълбоки остеоцити); пролиферация на остео-прогениторни клетки в остеокласти; поддържане на постоянно ниво на калций в кръвта чрез регулиране на освобождаването му от костите (повърхностни остеоцити).

По този начин паратиреоидният хормон първоначално увеличава активността на остеоцитите и остеокластите, засилва остеолизата, причинява повишаване на нивата на калций в кръвта и увеличава отделянето на урина и хидроксипролин. Това е първият, качествен, бърз ефект на паратиреоидния хормон. Вторият ефект на паратиреоидния хормон върху костите е количествен. Свързва се с увеличаване на обема на остеокластите. Активната остеолиза стимулира повишената репродукция на остеобластите и активира резорбцията и костното образуване с преобладаване на резорбцията. При излишък на паратиреоиден хормон се получава отрицателен костен баланс. Това е придружено от прекомерно отделяне на хидроксипролин, продукт на разграждане на колаген и сиалова киселина, които са част от структурата на мукополизахаридите. Паратиреоидният хормон активира цикличния аденозин монофосфат (сАМР). Повишената екскреция на cAMP с урината след приложение на паратиреоиден хормон може да служи като индикатор за тъканна чувствителност.

Най-важният ефект на паратиреоидния хормон върху бъбреците е способността му да намалява реабсорбцията на фосфор и да увеличава фосфатурата. Механизмът на редукция в различните части на нефрона се различава: в проксималната част на този ефект се дължи на повишената пропускливост на паращитовидния хормон и се случва с участието на сАМР в дисталната част - той е независим от сАМР. Фосфатният ефект на паратиреоидния хормон се променя с дефицит на витамин D, метаболитна ацидоза и намаляване на съдържанието на фосфор. Паратиреоидните хормони леко увеличават общата тубулна реабсорбция на калций. В същото време го намалява в проксималната част и го увеличава в дисталните части. Той има доминираща роля - паратиреоидният хормон намалява калциевия клирънс. Паратиреоидният хормон намалява тубулната реабсорбция на натрий и неговия бикарбонат, което обяснява развитието на ацидоза при хиперпаратиреоидизъм. Това увеличава бъбречната продукция на диоксихолекалциферол 1,25-1,25 (OH 2) D 3 - активната форма на витамин D 3. Това съединение увеличава реабсорбцията на калций в тънките черва чрез стимулиране на активността на специфично свързване на калция протеин (Ca-свързващ протеин, CaBP) в стената му.

Нормалните нива на паратиреоидния хормон са средно 0,15-0,6 ng/ml. Тя варира в зависимост от възрастта и пола. Средно съдържание на паратиреоиден хормон в кръвта на хора на възраст 20-29 (0,245 ± 0,017) ng/ml, 80-89 години - (0,545 ± 0,048) ng/ml; ниво на паращитовидния хормон при 70-годишни жени (0,728 ± 0,051) ng/ml при мъже на същата възраст - (0,466 ± 0,40) ng/ml. Следователно съдържанието на паратиреоиден хормон се увеличава с възрастта, но повече при жените.

За диференциална диагноза на хиперкалциемия обикновено се използват няколко различни теста.

Представяме клинико-патогенетичната класификация, която разработихме въз основа на класификацията на О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974).

Клинико-патогенна класификация на заболявания, свързани с нарушена секреция на паращитовидния хормон и неговата чувствителност

  1. Патогенеза:
    • хиперфункционален аденом (и);
    • цигански OGZHZH;
    • хиперфункционален паратиреоиден карцином;
    • множествена ендокринна неоплазия тип I с хиперпаратиреоидизъм (синдром на Вермеер);
    • множествена ендокринна неоплазия тип II с хиперпаратиреоидизъм (синдром на Сипъл).
  2. Клинични признаци:
    • костна форма:
      • остеопоротичен,
      • фиброкистозен остеит,
      • "Pagetoid";
    • висцеропатична форма:
      • с първична бъбречна лезия, стомашно-чревен тракт, невропсихиатрична сфера;
    • смесена форма.
  3. Низходящ ток:
    • остър;
    • хронична.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм (вторична хиперфункция и паращитовидна хиперплазия с продължителна хипокалциемия и хиперфосфатемия)

  1. Бъбречна патология:
    • хронична бъбречна недостатъчност;
    • тубулопатия (като Олбрайт-Фанкони);
    • бъбречен рахит.
  2. Чревна патология:
    • нарушен синдром на чревна абсорбция.
  3. Костна патология:
    • остеомалация сенил;
    • шест седмици;
    • идиопатическая;
    • Болест на Paget.
  4. Дефицит на витамин D:
    • заболяване на бъбреците;
    • Печен;
    • наследствена ензимопатия.
  5. Злокачествени заболявания: миелом.

  1. Автономно функциониращ аденом (аденом) на паращитовидните жлези, развиващ се на фона на дългосрочен вторичен хиперпаратиреоидизъм.

  1. Производство на паратиреоиден хормон от тумори с непаратиоиден произход.

Хормоноактивни кистозни и туморни образувания на паращитовидните жлези

  1. Киста.
  2. Хормонактивни тумори или рак.

  1. Вродено недоразвитие или липса на паращитовидни жлези.
  2. Идиопатичен, автоимунен генезис.
  3. Следоперативен, разработен във връзка с отстраняването на паращитовидните жлези.
  4. След операция поради нарушено кръвоснабдяване и инервация.
  5. Радиационни наранявания, екзогенни и ендогенни (лъчетерапия на дълги разстояния, лечение на щитовидната жлеза с радиоактивен йод).
  6. Паращитовидни увреждания с кървене, инфаркт.
  7. Инфекциозни увреждания.

  • Тип I - нечувствителност на целевите органи към паратиреоиден хормон, в зависимост от аденилатциклазата;
  • Тип II е нечувствителността на прицелните органи към паратиреоиден хормон, независимо от аденилат циклазата или автоимунното генериране.

Наличие на соматични признаци на псевдохипопаратиреоидизъм при здрави роднини в семейства на пациенти с псевдохипопаратиреоидизъм без характерни биохимични нарушения и без тетанус.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]