Биологично лечение на системен лупус еритематозус, насочено към засягане на В лимфоцитите
Биологична терапия на системен лупус еритематозус, насочена към въздействие върху В лимфоцитите

хоризонт

Jozef ROVENSKÝ, Stanislava BLAŽLAČKOVÁ

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е автоимунно имунопатологично заболяване, последствията от което могат да засегнат практически всички тъкани и органи в тялото. Обикновено се счита за заболяване, при което антителата са пряко или косвено отговорни за развитието на клинични симптоми.

Таблица 1. Биологична терапия на СЛЕ, фокусирана върху В лимфоцити.

MP - миши антитяло

Таблица 1. Биологична терапия при СКВ

Терапевтична цел Цел на лекарствения продукт Форма на лекарствения продукт

Изчерпване на В-клетките

CD22 Хуманизиран MP

Хуманизиран MP Rituximab, Ocrelizumab

BLys инхибиране на цитокините (BAFF)

BAFF Хуманизиран депутат

Белимумаб синтетичен протеинов пептид,

Блокада на CD154 костимулиращи молекули Хуманизиран MP

Руплизумаб, Торализумаб - завършени проучвания за странични ефекти

Елиминиране на автореактивни лимфоцити Abetimus натрий LJP 394

Изчерпване на В-клетките

През последните години забавянето във времето между откриването на нови целеви молекули, разработването на лекарства срещу такива мишени и въвеждането на тези лекарства в клиничната практика. При SLE са започнати клинични изпитвания с моноклонални антитела, насочени срещу антигени за диференциация на В-клетките. CD20 е рецептор, експресиран върху незрели, наивни и В-клетки с памет, но не се среща в ранните пред-В-клетки или плазмените В-клетки.

Анти-CD20 моноклонално антитяло

Ритуксимаб (анти-CD20 моноклонално антитяло) е химерно моноклонално антитяло (MoAb), което е използвано за първи път в r. 1997 г. при лечението на неходжкинови лимфоми. Успешното изчерпване на В лимфоцитите при почти 300 000 пациенти с лимфом е предопределило това антитяло за експериментална употреба при лечението на други автоимунни заболявания, включващи В лимфоцити в патогенезата. Първото автоимунно заболяване, което се използва успешно, е хроничната идиопатична тромбоцитопения. Използва се също при лечение на автоимунна хемолитична анемия, неповлияваща се от конвенционалната терапия, дерматомиозит и васкулит.

Първите проучвания с монотерапия с ритуксимаб при лечението на СЛЕ дадоха обнадеждаващи резултати. Първите изследвания от I. и II. фазите на терапевтичните проучвания отчитат добър клиничен отговор при 16 от 18 пациенти (20). Успешно изчерпване на В-лимфоцитите (CD19 отчита 50% подобрение, изразено в BILAG резултат, не се наблюдават промени в концентрациите в автоантителата.) Ритуксимаб и епратузумаб действат по различен начин върху В-лимфоцитите, което им позволява да се комбинират помежду си.

През последните години интересът се фокусира върху влиянието върху производството на цитокини, които засягат съответно В лимфоцитите. те блокират тяхното активиране. Вниманието е фокусирано върху неутрализиращия фактор за активиране на В-клетките (BAFF), синтезиран от макрофаги. BAFF, известен също като BLyS (B-клетъчен стимулатор), принадлежи към семейството на TNF и заедно с лиганда, показващ пролиферацията (APRIL), има ефект върху преживяемостта на B клетки, стимулира диференциацията на плазмените клетки, може също да повлияе на диференциацията на автореактивните B клетки, влияе върху производството на независими от CD40L антитела и превключването на изотипа (8). BAFF се експресира като протеин на клетъчната повърхност, след това се разделя на тример, след което се разцепва и пуска в циркулацията като активен хомотример (3). Въпреки че постоянната концентрация на BAFF се генерира конститутивно, неговата секреция може да бъде усилена от възпалителни цитокини като напр. IL-2, TNF-?, IFN-? (23).

BAFF, респ. BLyS, може да се свърже с до три рецептора:

• BLyS рецептор 3 (Br3, известен също като BAFF-R),

• трансмембранен активатор-1 и калциев модулатор и циклофилинов лиганд-интерактор (TACI),

• В-клетъчен антиген за узряване (BCMA).

BLyS е единственият лиганд за Br3, докато TACI и BCMA могат да свържат BLyS APRIL. Тези взаимодействия между лиганд и рецептор се различават по афинитет: BLyS се свързва най-силно с BAFF-R, има по-нисък афинитет към TACI или BCMA, докато APRIL има най-нисък афинитет към BAFF-R и най-силен към TACI и BCMA (2). Семейството от три BLyS рецептора се различава по своята експресия на различни етапи на развитие

В-лимфоцити. Капацитетът за свързване на BLyS се увеличава на преходните етапи на В-лимфоцитите (TR-клетки) (12) и най-високата експресивност на BAFF-R се открива във фоликуларната и маргиналната зона на В-лимфоцитни субпопулации (3). Активирането на зрели В клетки води до регулиране нагоре или надолу на TACI и BAFF-R в зависимост от стимула за активиране. Дълго живеещите плазмени клетки експресират предимно BCMA. Ролята на BLyS рецепторите и лигандите в активирането на тествани с антиген В-лимфоцити все още не е напълно изяснена, но те играят роля в оцеляването, диференциацията на В-лимфоцитите и впоследствие в производството на антитела от В-лимфоцитите.

Поликлоналната В-клетъчна хиперактивност играе важна роля в патогенезата на СЛЕ. Както вече споменахме, взаимодействието на BLyS и BAFF-R е от решаващо значение за оцеляването на В-клетките. В случай на разстройство, автореактивните или полиреактивните В клетки биха могли да увеличат оцеляването и тяхното отстраняване чрез апоптоза ще бъде нарушено. Основният източник на секреция на BLyS са дендритните клетки, които често се намират в лигавицата и кожата (15). Тъй като СЛЕ се проявява чрез кожни и лигавични промени, разумно е да се предположи, че хиперактивността на дендритните клетки също може да участва в повишаване на серумните нива на BLyS при пациенти със системен лупус еритематозус.

Една от важните задачи беше да се изследва непрекъснатата свръхекспресия на BLyS при пациенти със СЛЕ, което беше демонстрирано от няколко автори. Stohl и сътрудничество. (27) установяват, че нивата на BLyS не се променят при здрави индивиди, но има значителна хетерогенност при SLE, като 50-61% от пациентите все още имат повишени нива на BLyS и BLyS иРНК фенотип в кръвта им. Експресията на BLyS на повърхността на мононуклеарните левкоцити в периферната кръв също беше повишена. Терапията при пациенти с такива повишени параметри с кортикоиди успя да намали концентрацията на BLyS, от друга страна, намаляването на дозата на кортикоидите често води до увеличаване на концентрациите на BLyS. Резултатите установиха като цяло добра връзка между повишените стойности на BLyS и концентрациите на анти-dsDNA антитела. От друга страна, беше установено, че концентрациите на BLyS не корелират с промените в активността на заболяването при отделни пациенти. По същия начин серумните концентрации на фенотипа BLyS не корелират със специфично увреждане на органите.

Чу и сътрудничество. (6) установи, че свръхактивирането на В-клетките при пациенти със СЛЕ може да бъде свързано с видимо увеличение на експресията на BAFF в наивна памет и плазмени клетки. Установена е значителна експресия на BAFF и APRIL (лиганд, предизвикващ пролиферация) в плазматичните клетки на лимфните възли, костния мозък и бъбреците. Концентрациите на BAFF и APRIL иРНК в CD19 + В-клетки корелират с титъра на анти-dsDNA антитела и активността на заболяването. Освен това беше установено, че В клетките освобождават BAFF/APRIL при активиране.

Картър и сие. (5) наблюдава BLyS рецепторите и се опитва да отговори на въпроса дали BLyS рецепторите са променени в системния лупус еритематозус. Броят на BLyS рецепторите е анализиран в периферната кръв на 36 пациенти със СЛЕ, 29 здрави индивида и 10 пациенти с други заболявания. Антитела срещу BAFF рецептори, BCMA и TACI са използвани за определяне на експресията на BLyS рецептори върху панел от В клетки, получени от кръв, далак и сливици. Установено е, че общият брой на BLyS рецепторите е намален при пациенти със СЛЕ, независимо от промените в имунокомпетентните клетки в кръвта им. Степента на упадък корелира с активността на заболяването. Въпреки че разликата в експресията на BAFF-R не се открива между здрави контроли и пациенти със СЛЕ, BAFF-R рецепторите са заети при пациенти със СЛЕ. Следователно имунокомпетентните клетки реагират по-малко на екзогенни BLyS при пациенти със СЛЕ. Заемането на BAFF-R върху В-клетките на периферната кръв може да участва в механизма на развитие на СЛЕ и може да служи като един от биомаркерите на активността на заболяването.

Всички тези открития доведоха до търсенето на възможността за инхибиране на тези В-клетъчни регулаторни протеини и впоследствие до получаването на моноклонално антитяло срещу BLyS с възможност за клинично приложение при лечението на системен лупус еритематозус. Anti-BAFF/LyS (белимумаб) е напълно човешко моноклонално антитяло (IgG1), което свързва разтворим BLyS и инхибира свързването му с TACI, BCMA и BAFF-R. Полуживотът е 11-14 дни. В експериментално проучване приложението на белимумаб в продължение на 24 седмици на маймуни Cynomulgus води до 50-60% намаляване на броя на В клетките, което започва след 4 седмици. Значително намаляване се наблюдава в субпопулацията на зрели В клетки с намаляване на размера на лимфните фоликули в далака. При мишките спадът продължава много седмици след прекратяване на лечението и адаптиране към нормата от 52 седмици. Серумните нива на IgG също леко намаляват и се наблюдава малък ефект върху концентрациите на IgM, IgA или IgE (11).

V II. фаза на клинично изпитване, в двойно-сляпо, плацебо контролирано, ограничено дозиране проучване, белимумаб е бил прилаган на 449 пациенти с умерено активна форма на системен лупус еритематозус. Пациентите, лекувани с плацебо, са били прехвърлени в групата, приемаща активното вещество белимумаб на 56-та седмица. Всички лекувани пациенти от първата група продължават в проучването. Някои пациенти са получавали белимумаб в продължение на 2,5 години. От 56-та седмица обаче вече няма група пациенти, получаващи плацебо. Обикновено белимумаб се понася добре, но през първата година основната крайна точка на проучването се проваля: намаляване на обострянето на заболяването и проследяване на активността на заболяването (индекс на активност Selena SLEDAI). По време на избора на пациент 28,5% са ANA-отрицателни. Резултатите от проучването установяват, че серопозитивната група пациенти с ANA има по-добри отговори на лечението и има по-малко пристъпи на обостряне от пациентите, получаващи плацебо. Постигнато е 12-47% намаление на CD20 + лимфоцитите (7).

Резултатите от по-нататъшни проучвания показват, че белимумаб намалява броя на наивни и активирани В клетки и циркулиращи плазмени клетки, но не и плазмени клетки. Налице е видимо увеличение на честотата на CD27 + клетки с памет, което е съвместимо с находката при мишки, при които В клетките на паметта са устойчиви на блокада на BAFF. От други лабораторни параметри се наблюдава леко намаляване на серумните концентрации на IgM и IgE с малък ефект върху серумните концентрации на IgG или IgA. Концентрациите на антитела срещу ds-DNA намаляват с 30%. На 52-та седмица пациентите, лекувани с белимумаб, са имали отрицателни ANA, но този брой е малък (10-20% от лекуваните пациенти срещу 2-5% от лекуваните с плацебо) (28). Наблюдава се и повишаване на концентрацията на С4 в сравнение с контролната група. Това увеличение се наблюдава и при пациенти, преминали от плацебо към белимумаб (26).

Petriová и сътрудничество. (24) проследява връзката между концентрацията на BLyS в плазмата и системната активност на лупус еритематозус. В кохорта от 245 пациенти, проспективно проследени в продължение на 2 години в 4 центъра,

Въпросникът за активност SELENA-SLEDAI, концентрацията на анти-dsDNA антитела и концентрацията на BLyS в плазмата се наблюдават непрекъснато. Мултивариантният анализ показа, че най-голямото увеличение на SELENA-SLEDAI резултат от предишни посещения е в тясна корелация с увеличението на концентрацията на BLyS (p = 0,0007). Резултатите от проучването показват, че съществува връзка между циркулиращата активност на BLyS и SLE. Те също така предполагат, че BLyS е подходящ кандидат за целенасочена биологична терапия при системен лупус еритематозус.

Според публикувани резултати и най-новите резултати от две големи двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания (14) при 865 серопозитивни и 826 серонегативни пациенти, белимумаб се понася добре. Пациентите са рандомизирани да получават белимумаб в две дози от 10 mg/kg и 1 mg/kg или плацебо. Белимумаб значително повишава точката на възпламеняване, респ. влошаване на заболяването в сравнение с плацебо групата и значително намалени дози кортикоиди. Честотата на инфекциите и други сериозни нежелани събития е сравнима с групата на плацебо.

Целевата терапия с антагонисти на BLyS може да бъде новаторска, защото засяга ранния стадий на В-клетките в периферната кръв, без да засяга късните В-клетки и отделението на костния мозък, плазмените клетки, клетките на паметта или други клетки, принадлежащи към имунната система. Следователно целевата терапия с белимумаб трябва да бъде приветствана, тъй като се основава на експериментални резултати, потвърждаващи, че инхибирането на незрели краткотрайни В клетки води до потискане на активността на СЛЕ с добра лекарствена поносимост.

Друга възможност за селективно изчерпване на В-лимфоцитите е инхибирането на CD40-CD40L пътя, особено при пациенти с пролиферативен лупусен нефрит. Молекулата CD40 се експресира върху В-клетки и други антиген-представящи клетки, а молекулата CD40L (CD154) върху Т-лимфоцитите. Инжекциите на CD40-CD40L са важни за пренареждането на имуноглобулиновите класове, развитието на В-паметни клетки и зародишното центриране. Резултатите от терапевтични проучвания с анти-CD40L MoAb (anti-CD154, руплизумаб) при малък брой пациенти (n = 5) показват успешно намаляване на анти-dsDNA-продуциращите автореактивни В-клетки и значително намаляване на анормалните В-клетъчни популации (10, 13). Благоприятните резултати от тези лекарства обаче бяха потиснати от появата на тромбоемболични събития и повишено активиране на експресията на CD154 върху тромбоцитите. Следователно клиничните изпитвания при пациенти със СЛЕ са прекратени (4).

Алтернатива на инхибирането на костимулацията при пациенти със СЛЕ е блокирането на молекулата В7 върху лимфоцитите. Досега се използва само за лечение на ревматоиден артрит, инхибитор на костимулаторния път абацепт, който инхибира асоциацията на CD28 и CTLA4 и неговия В-клетъчен лиганд B7.

Елиминиране на автореактивни лимфоцити

В допълнение към селективната делеция на В-клетките се обръща внимание и на елиминирането на автореактивните лимфоцити. Edratide TV4710 е пептид, получен от 16/6 CDR1 последователност, инхибиращ антиген-специфична пролиферация, IL-2 производство на периферни лимфоцити при пациенти със системен лупус еритематозус. Abetimus натрий LJP 394 е синтетична молекула, способна да индуцира анергия или атоптоза върху ДНК-специфични В клетки чрез омрежен BCR. Резултати III. фазите на рандомизирано, контролирано проучване показват, че абетимусът статистически незначително удължава времето на ремисия на бъбречно увреждане при СЛЕ, забавя използването на високи дози кортикоиди или циклофосфамид, намалява концентрацията на анти-dsDNA антитела. Намаляването на концентрацията на автоантитела е свързано с увеличаване на концентрацията на С3 компонента на комплемента. Терапията с Abetimus продължи 22 месеца и се понася добре (18).

Независимо от бъдещите перспективи при лечението на СЛЕ, сложността и хетерогенната природа на заболяването винаги ще изискват индивидуално пригодено лечение. Комбинираната терапия с различни биологични агенти може да увеличи вероятността за успешна намеса в мрежата от нарушени имунни механизми при системен лупус еритематозус. Новите терапии, които са описани за първи път, представляват върха на ледниковата терапия за това заболяване. Голям брой проучвания за диагностика и лечение на СЛЕ са дали безброй данни, които трябва да бъдат систематично преглеждани и формулирани в препоръки за използване в ежедневната практика. Много други биологични агенти с различни механизми на действие са или скоро ще бъдат въведени в клиничните изпитвания при системен лупус еритематозус. Те включват, освен терапия с В-клетки, терапия срещу цитокини, Toll-подобни рецептори и компоненти на комплемента. Все още сме далеч от знанието кой от тези подходи ще бъде най-ефективен. Анализът на клиничната картина на пациент със СЛЕ ще остане фокусна точка при избора на правилното лечение в бъдеще.