РЕЗЮМЕ

herba

Ключови думи: предсърдно мъждене - антидисмици - кардиоверсия - тромбоемболия.

Лек Обз, 59, 2010, бр. 9, стр. 412 - 421.

Антиаритмична терапия при предсърдно мъждене

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: предсърдно мъждене - антиаритмични лекарства - кардиоверсия - тромбоемболия.

Лек Обз, 59, 2010, 9, с. 412 - 421.

Предсърдно мъждене (FP) е най-честата персистираща сърдечна аритмия, чието разпространение се увеличава с възрастта. Наличието на FP е свързано с повишена смъртност и заболеваемост, повишен риск от инсулт и тромбоемболия и тежки хемодинамични последици, които водят до намалена толерантност към упражненията и сърдечна недостатъчност (15). Разпространението на FP в неселектираната популация варира от 0,4 до 0,7%, засяга главно популацията на възрастните хора, така че разпространението се увеличава значително с възрастта, при хора над 65 години достига около 6% и след 80-годишна възраст - 9%. Честотата на FP се увеличава по подобен начин с увеличаване на възрастта и е около 0,1%/година при лица под 40-годишна възраст, след 80 години тя надвишава 1,5%/година при жените и 2%/годишно при мъжете (8, 9, 19).

За управление на FP трябва:

- идентифициране и лечение на свързани и причинно-следствени фактори, които могат да прекратят дисритмия,
- да вземе решение за контрол на скоростта или контрол на ритъма и да приложи лечение за контрол на сърдечната честота или да постигне и поддържа синусов ритъм,
- профилактика на тромбоемболия, претегляне на риска от инсулт спрямо риска от кървене от варфарин (16).

През последните години въпросът за контрола на ритъма в сравнение с контрола на честотата беше разгледан в няколко клинични проучвания. Проучването за фармакологична интервенция при предсърдно мъждене (PIAF) не открива диференциация в подобряването на симптомите между групата за контрол на честотата в сравнение с групата за контрол на ритъма. Имаше по-добра толерантност към упражненията в групата за контрол на ритъма, но се съобщава за по-висок процент на хоспитализации и по-чести странични ефекти от лекарството. Подобни заключения бяха публикувани в проучването HOT CAFÉ. Проучването STAF (Стратегии за лечение на предсърдно мъждене) не открива значителна разлика между групите за контрол на ритъма и честота при смъртност, мозъчно-съдови събития, хоспитализации и качество на живот. В проучването RACE (Контрол на честотата срещу електрическа кардиоверсия при персистиращо предсърдно мъждене), след среден период на проследяване от 2,3 (0,6) години, не се наблюдава разлика (p = 0,4) в първичната клинична крайна точка на сърдечно-съдова смърт, сърдечна недостатъчност (SZ), тромбоемболични усложнения, кървене, имплантиране на пейсмейкър и сериозни нежелани реакции между честотната контролна група (бета-блокери, блокери на калциевите канали и дигоксин) (17,2%) и контролната група за ритъм (соталол, флекаинид, амиодарон) (22,6% ) (8, 24).

Благоприятният ефект върху смъртността и на двете стратегии на лечение при пароксизмален FP е изследван в проучването AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management). Анализът включва 4060 пациенти на възраст над 65 години с поне един рисков фактор за инсулт. По време на 6-годишното проследяване и в двете рамена (контрол на ритъма спрямо контрол на честотата) не се наблюдават значителни разлики в общата смъртност. В рамото за контрол на ритъма е посочена тенденция към по-висока обща смъртност (26,7% срещу 25,9%, p = 0,08), малко по-висока честота на инсулт (7,3% срещу 5,7%), по-висока честота на продритмия (0,8% срещу 0,2% ) и по-чести хоспитализации. В рамото за контрол на ритъма се наблюдава тенденция към по-висока смъртност сред пациенти в напреднала възраст, при пациенти със сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето.

Въпреки големия брой наблюдавани пациенти, оценката на резултатите от AFFIRM има няколко слабости. По-специално фактът, че само 60% от пациентите в ръката за контрол на ритъма всъщност са имали синусов ритъм, се запазва по време на проследяването, а останалите имат предсърдно мъждене. За разлика от това, в ръката с контролирана честота, до 40% от пациентите са имали синусов ритъм в края на проучването, но не са имали предсърдно мъждене. Това значително намали стойността на получените данни. Трябва също да се отбележи, че AFFIRM включва само пациенти на възраст над 65 години, поради което заключенията не могат да бъдат напълно екстраполирани към популацията от по-млади пациенти, които са по-често симптоматични и имат по-ниско качество на живот въпреки адекватен контрол на камерната честота. По-високата честота на инсулт в ръката за контрол на ритъма се обяснява с по-често пропускане на антикоагулантната терапия, когато се постигне синусов ритъм (въпреки наличието на поне един рисков фактор за внезапен инсулт и въпреки известния факт за висока честота на асимптоматични епизоди на мъждене, 13, 13).).

Проучването CHF-STAT (конгестивна сърдечна недостатъчност: изпитване за оцеляване на антиаритмична терапия) установява, че пациентите с хронична сърдечна недостатъчност, които са преминали в синусов ритъм след лечение с амиодарон, оцеляват по-дълго от тези, които продължават с предсърдно мъждене. В проучването DIAMOND CHF (Датското изследване на аритмията и смъртността при дофетилид), което разглежда ефекта на дофетилид при пациенти със сърдечна недостатъчност на базата на систолна дисфункция на лявата камера (LV), индуцирането и поддържането на синусовия ритъм е свързано с по-добра прогноза по отношение на преживяемостта и намаляване на броя на хоспитализациите.

В проучването за предсърдно мъждене и конгестивна сърдечна недостатъчност (AFCHF) не е открита разлика между контролната група за ритъм и контрола на вентрикуларната честота в първичната крайна точка. Сърдечно-съдова смърт е наблюдавана при 182 (27%) пациенти в групата за контрол на ритъма и при 175 (25%) пациенти в групата за контрол на честотата. Общата смъртност, влошаване на сърдечната недостатъчност и инсулт са сходни и в двете групи. Хоспитализациите са по-многобройни в групата за контрол на ритъма, което води до хоспитализации за управление на предсърдно мъждене. Изследването предполага, че контролът върху скоростта трябва да се разглежда като основен подход при пациенти с ФП и застойна сърдечна недостатъчност (2).

Въз основа на резултатите от проучвания и клиничен опит, стратегиите за контрол на ритъма са показани при по-млади пациенти, които имат симптоматично ФП, са физически активни, нямат структурно заболяване, имат застойна сърдечна недостатъчност, лечима причина за ФП и имат пароксизмално или персистиращо предсърдно мъждене .

Стратегиите за контрол на честотата са предпочитани при пациенти в напреднала възраст с коронарна болест на сърцето, противопоказания за антидисмици или електрическа кардиоверсия, с постоянна ФП и ако нямат застойна сърдечна недостатъчност. Въпреки всички резерви относно проучвания, сравняващи стратегията за контрол на честотата със стратегия за контрол на ритъма, в момента се приема, че и двете стратегии са еквивалентни по отношение на общата смъртност. Влиянието на избраната стратегия върху качеството на живот и функционалните показатели е определящо за избора на терапевтична стратегия за конкретен пациент с пароксизмално и персистиращо предсърдно мъждене (8, 13).

Кардиоверсията може да се извърши фармакологично, като се използват антидиритмици от клас I или III или електрически, като се използва стандартна трансторакална кардиоверсия. И при двата вида е необходимо да се следват принципите за предотвратяване на тромбоемболични усложнения и да се изключат вторичните причини за предсърдно мъждене. Незабавна кардиоверсия се предпочита, ако пациентът е симптоматичен, хемодинамично нестабилен, FP не трае повече от 48 часа и липсва тромб на ляво предсърдие (LV). Забавената кардиоверсия се извършва след 3 седмици от подготовката на пациента чрез антикоагулантна терапия и продължава най-малко 4 седмици след успешната кардиоверсия. Дългосрочната антикоагулантна терапия се ръководи от наличието на тромбоемболични рискови фактори. Методът на кардиоверсия се избира въз основа на състоянието на пациента и предишния опит със спиране на предсърдно мъждене. Фармакологичната кардиоверсия се използва по-често (8). Изборът на подходящи пациенти е важен за кардиоверсията. Това са пациенти с скоро настъпил FP, без структурно сърдечно заболяване (например: дефект на митралната клапа, дисфункция на лявата камера). Връзката с продължителността на FP е отражение на електрическото и структурно ремоделиране, което води до постоянен FP и увеличаване на устойчивостта към кардиоверсия (15).

Антидисмиците все още са основният терапевтичен агент за лечение на пациенти с предсърдно мъждене. Тяхната ефикасност е особено висока при превръщането на пароксизмален FP в синусов ритъм и при увеличаване на успеха на нефармакологичното лечение. Няколко проучвания са документирали много висока ефикасност (> 80%) на различни антидисритмични средства за индуциране на синусов ритъм (Таблица 1). Трябва да се вземат предвид определени фактори при сравняване и оценка на антидисритмиците, а именно пътят на приложение, продължителността на действие, продължителността на FP, функцията на лявата камера и наличието или отсъствието на органично сърдечно заболяване (5).

Оралната профилактика или катетърната аблация не винаги е най-подходящото лечение от първа линия за пациенти с предсърдно мъждене. Алтернативен подход за лечение е терапията с хапчета в джоба, при която пациентът приема еднократна доза антидисмичен по време на палпитации. Най-широко използваните антидисритмици от клас IC са флекаинид и пропафенон, които действат бързо и тяхната ефикасност при превръщането на FP в синусов ритъм е документирана в много плацебо контролирани проучвания. Най-сериозната нежелана реакция е появата на преходно вентрикуларно трептене (FLP) с бърза камерна реакция с атриовентрикуларна (AV) проводимост 1: 1 (приблизително 1% от пациентите). Проучване и сътрудничество на Албони. сравнява ефикасността на флекаинид (доза тегло: 70 kg 300 mg) спрямо пропефенон (доза тегло: 70 kg 600 mg) при FP за версия на синусов ритъм. Лечението е успешно в 534 епизода (94%), и двете лекарства са еднакво ефективни в 94%. Нежеланите реакции по време на дисритмични епизоди са в 7% от случаите, включително FLP с бърз камерен отговор при 1 пациент. Броят на месечните хоспитализации е значително по-малък през наблюдавания период (p 5%) са дисгенезия, кихане и гадене.

Оралната форма на вернакалант е изследвана във фаза IIa. Две дози вернакалант 2 х 300 и 600 mg дневно са сравнени с плацебо. И двете дози също потискат рецидивите на аритмия (61% от пациентите и в двете групи са имали синусов ритъм в края на проучването), въпреки че намаляването на рецидивите на аритмия е статистически значимо само с доза от 300 mg (P