Медицинска експертна статия

Цел на хроничен панкреатит

здраве

Създаване на функционален мир за панкреаса, облекчаване на синдрома на болката, инхибиране на панкреатичната секреция, предотвратяване на усложнения.

Показания за хоспитализация

Появата и обострянето на хроничния панкреатит трябва да се разглеждат като показания за хоспитализация.

Нефармакологично лечение на хроничен панкреатит

Основните принципи на лечение на хроничния панкреатит гарантират задължителното определяне на терапевтично хранене с по-ниско съдържание на мазнини и нормата на физиологичните протеини, за да се осигури функционален сън на панкреаса.

Клинично хранене при хроничен панкреатит, получено на базата на механично, термично и химично потискане на хиперферментемия на панкреаса, намаляване на конгестията на канала и дванадесетопръстника, рефлекторно намаляване на възбудимостта на жлъчния мехур.

Към днешна дата се е развила концепцията за подпомагане на храненето на панкреатит, коригирано е отношението към продължителността на "гладното" хранене, парентералното (PP) и ентералното хранене (EP). Доказано е, че гладуването увеличава скоростта на липолиза, предизвиква хипо- и диспротеинемия, метаболитна ацидоза, обостря дегенеративни промени в панкреаса.

Хранителната подкрепа осигурява пълноценно хранене с частично или пълно парентерално и ентерално хранене. Основната цел на метода е да осигури на тялото високоенергийни вещества (въглехидрати, липиди), пластмасови материали (аминокиселини), както и корекция на метаболитните нарушения и възстановяване на трофичното състояние на пациента. Ранното парентерално хранене и ентералното хранене ускоряват възстановителните процеси в храносмилателния тракт. Алгоритъмът на хранителната подкрепа се коригира, като се вземе предвид състоянието на пациента, диета №. 5а. Терапевтичната диета е фармакотерапия на различни метаболитни нарушения - основният начин за качествено осигуряване на енергоемки нужди на тялото на пациента.

При тежко протичане на хроничен панкреатит да се назначи пълноценно парентерално хранене - единственият начин за протеиново-енергийна хранителна подкрепа в подобна ситуация. Съвременните препарати за парентерално хранене позволяват нормализиране на азотния, енергийния и водния и солевия метаболизъм; включват донорски пластмасов материал за протеинов синтез (разтвори на аминокиселини), въглехидратни разтвори (малтодекстроза) и мастни емулсии за улесняване на имобилизацията в кръвния поток и дефицит на панкреатична липаза добавки на основни омега-3 и омега-6 мастни киселини.

Разтвори на аминокиселини (Aminosteril, Aminosol, polyamine и др.) Се прилагат интравенозно, при децата дневната нужда от протеин е около 2-4 g/kg. Назначаване на доза от аминокиселинен разтвор от 600 kcal интравенозно със скорост 20-40 минути, 500-1000 ml/ден за новородено с тегло 5 kg - 100-200 ml/ден, за деца с тегло над 5 kg - 1000 ml/ден,

Мастните емулсии с 10-20% интраарипид или липофундин трябва да бъдат 5-10% калориен прием. Приложен интравенозно липофундин, 10% разтвор се прилага в количество 20-30 минути при 1-2 g/kg на ден (10-20 ml/kg на ден), 20% разтвор при 5-10 ml/kg на ден, максималната дневна доза е 4 g/kg.

Глюкозата осигурява основното съдържание на калории в смеси за парентерално хранене. При деца през първата година от живота дневната нужда от глюкоза е 25-30 g/kg на ден. Решенията за парентерално хранене включват също вода, електролити, минерали и витамини. Ефективността на парентералното хранене се оценява чрез стабилизиране на телесното тегло на детето, увеличаване на съдържанието на серумен албумин, нива на хемоглобин и възстановяване на стомашно-чревната подвижност.

При преследване на болка и диспептични разстройства детето се превръща в ентерално хранене с помощта на назогастрална сонда (съхранява се в йеюнума) или смес от тях, приета през устата. Макар да се поддържат основните функции на стомашно-чревния тракт, се предпочита ранното ентерално хранене, което има редица предимства. В случай на парентерално хранене на стомашно-чревния тракт от храносмилането, което води до намаляване на храносмилателните ензими и прекратяване на активното им кръвообращение в „тънкочревно-кръвната тъкан“, когато ентералните цени подхранват хранителни вещества, влизащи в регулаторните механизми на клетките, за да поддържат хомеостаза.

Когато се прилагат на деца, панкреатитни смеси от "Nutrien", "Nutrizone", "Pentamen" et al., Мастни смеси, представени от триглицериди, които съдържат средноверижни мастни киселини, лесно хидролизиращи се от панкреатичната липаза и абсорбиращи се в кръвта в порталната вена, заобикалят лимфната система. Средно-мастните киселини в състава за ентерално хранене ще намалят осмоларността, ще увеличат абсорбцията на макронутриенти, ще намалят обема на изпражненията. Специализираната смес може да се използва като напитка или напитка (обяд или олово).

Лечение на хроничен панкреатит

Най-важната стойност в острия период на панкреатит е свързана с премахването на болезнения синдром, при който най-често се използва комбинацията от аналгетици и спазмолитици. Метамизол натрий се предписва на деца на 2-3 години 50-100 mg: 4-5 години - 100-200 mg; 6-7 години - 200 mg. 8-14 години - 250-300 mg 2-3 пъти дневно, интрамускулно или интравенозно 50% разтвор 0,1-0,2 ml/10 kg, но не повече от 2 g на ден. Парацетамол се прилага на деца над 6-12 месеца от 0,0025 до 0,05 g; 2-5 години - 0,1 - 0,15 g; 6-12 години - 0,15-0,25 g 2-3 пъти на ден; повече от 12 години - 0,5 g 2-3 пъти на ден. Папаверин се прилага перорално, подкожно, интрамускулно и интравенозно. Деца от 6 месеца до 1 година - 10 mg; 1-2 години - 20 mg; 3-4 години - 30 mg; 5-6 години -40 mg; 7 - 10 години - 50 mg; 10-14 години - 100-200 mg дневно. Дротаверин се дава на деца на 1-6 години по 0,001-0,02 g 1-2 пъти на ден, 6-12 години - 0,02 g 1-2 пъти на ден. Интрамускулно или интравенозно инжектиран 2% лекарствен разтвор при деца на 1-4 години 0,5 ml: 5-6 години - 0,75 ml; 7-9 години - 1,0 ml; 10-14 години - 1,5 ml 1-3 пъти на ден.

М-холиноблокерите също се използват за намаляване на синдрома на болката. Изхвърляне на платифилин вътре, подкожно, интрамускулно 0,2-3 mg на рецепция, в зависимост от възрастта: най-високата единична доза 0,01 g на ден - 0,03 g Hyoscine бутил бромид се определя перорално за деца под 6 години - 10 mg 3-5 пъти на ден, повече от 6 години - 1-20 mg 3-5 пъти на ден подкожно, интрамускулно или интравенозно: деца под 3 години до 5 mg 3-4 пъти на ден; 3-6 години - 10 mg 3-4 пъти на ден; повече от 6 години - 20 mg 3 пъти на ден.

Създаване на функционални панкреатични почиващи и протонни инхибитори, използвани антисекреторни агенти: Селективни блокери на Н2 инхибитори на хистаминовия рецептор на протаминната помпа. Тези лекарства се показват 1-2 пъти на ден или веднъж на вечер в продължение на 2-3 седмици. Ранитидин се предписва на деца на закрито, интрамускулно или интравенозно в доза от 2-8 mg/kg 2-3 пъти на ден (не повече от 300 mg на ден) в продължение на 14 до 21 дни. Фамотидин се дава на деца под 7-годишна възраст в доза от 20 mg дневно: повече от 7 години - 20-40 mg дневно в продължение на 14 до 21 дни. Омепразол се прилага перорално или интравенозно в доза от 20 mg дневно в продължение на 7 до 10 дни.

Корекция на функцията на двигателя на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища се постига чрез предписване на лекарства, които нормализират евакуационната активност. Domperidone вътре определя 5 mg два пъти дневно за деца над 5-годишна възраст, 10 години по-възрастни - 10 mg два пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Цизаприд интравенозно за деца под 1-годишна възраст се предписва 1-2 mg два пъти дневно; 1-5 години - 2,5 mg; 6-12 години - 5 mg; повече от 12 години - 5-10 mg 3 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.

Основното лекарство за инхибиране на панкреатичната хиперферментемия при остър панкреатит - октреотид, ендогенен аналог на соматостатин. Въведение октреотид бързо облекчава болката значително инхибира секрецията на панкреаса, стомаха, черния дроб, тънките черва, инхибира стомашно-чревната подвижност, намалява интрадукталната хипертония, инхибира секрецията на биологично активни вещества (секретин, холецистокинин, панкреосмин, солна киселина, пепсин). Противовъзпалителният ефект на октреотид е свързан със стабилизиране на клетъчните мембрани, цитокиногенеза на блокадата, производство на простагландини. Продължителността на действието на лекарството е 10-12 часа, те се прилагат подкожно и се инжектират за 7 проектирани 25-50 ug по-стари от 7 години - 50-100 mg 2-3 пъти на ден в продължение на 5-10 дни.

За облекчаване на интензивността на болката широко използваните панкреатични ензими аналгетичен ефект, който се дължи на факта, че навлизането на протеолитични ензими (трипсин) в дванадесетопръстника се инхибира от секреторния секретин и холецистокинин, инхибиране на панкреатичната секреция, намаляване на налягането в канала и паренхима на простатата, намаляване на интензивността на болката.

Ензимната заместителна терапия за хроничен панкреатит има за цел да премахне храносмилателните разстройства на мазнини, протеини и въглехидрати. За предпочитане е в педиатричната практика ензимните препарати, устойчиви на действието на солна киселина поради обвивка, имаща киселинно-устойчива липазна активност от поне 25 000 единици на прием, които имат оптимално действие в диапазона на рН 5-7, да бъдат равномерни и бързо се смесва с храна, съдържаща микрокапсули с диаметър повече от 2 mm, бързо освобождава ензими в дванадесетопръстника. Микрогранулираните кремове и панцитратните ензими са най-ефективни.

Ензимни продукти, разрешени за употреба при деца от различни възрасти - Kreon 10 000 и 25 000. Дозата Creon ензимите се подбират индивидуално, за да се постигне терапевтичен ефект, като се отчита динамиката на клиничните и лабораторни параметри. След ремисия пациентът се прехвърля на поддържащо лечение с панкреатични ензими. Креон 10 000 (2500-3333 IU липаза) се предписва при деца под 1 година на 120 ml кърма или в смес - 1/4-1/3 капсули, ако максималната доза не трябва да надвишава 10 000 единици на 1 kg телесно тегло на ден за деца над 1 година и възрастни - 1-2 капсули с храна, 1/2-1 капсули с леки закуски, максимална доза не повече от 15 000 до 20 000 единици на 1 кг телесно тегло на ден. Панкреатин за деца под 1-годишна възраст се предписва 0,1-0,15 g; 1-2 години - 0,2 g, 3-4 години - 0,25 g; 5-6 години - 0,3 g: 7-9 години - 0,4 g; 10-14 години - 0,5 g 3-6 пъти на ден.

Доказано е, че въвеждането на който и да е екзогенен ензим в дванадесетопръстника чрез блокиране на механизма за обратна връзка произвежда собствено производство на панкреатични ензими, намалява панкреатичната секреция, намалява интрадукталното налягане и облекчава болката. Критериите за адекватна доза храносмилателни ензими се считат за увеличаване на телесното тегло на детето, намаляване на подуването на корема, нормализиране на изпражненията и индикатори на копрограма.

За да се постигне максимален терапевтичен ефект от назначението, заместващото лечение, показано от антиацидите, потиска действието на стомашния сок със солна киселина. Препоръчва се да се използват не абсорбиращи се антиациди, съдържащи алуминиеви и магнезиеви съединения (диамант, маалокс, фосфалугел). Употребата на калциев карбонат и магнезиев оксид се счита за непрактична, тези лекарства могат да влошат стеараторите. Алуминиев фосфат в рамките на деца от 6 месеца назначават 4 g (1/4 торба или 1 чаена лъжичка) до 6 пъти на ден, след 6 месеца - 8 g (1/2 торбичка или 2 чаени лъжички) 4 пъти на ден, деца над 6 години - 16-32 g (1-2 опаковки) 2-3 пъти на ден, 1 час след хранене в продължение на 14-21 дни. Алуминиев хидроксид се дава на деца под 7-годишна възраст 5 ml 3 пъти на ден, през 7 години - 10-15 ml 3 пъти на ден (1 час след хранене и през нощта).

При тежки обостряния на хроничния панкреатит, пациентът се инжектира с реополиглюцин. Разтвори на глюкозна сол, 10 до 20% разтвор на албумин, FFP. Албуминът се използва като 10% разтвор, като интравенозно се капват 100 ml дневно, като се правят само 3-5 инжекции. FFP използва интравенозно капково от 100-200 ml на ден, само 3-5 инжекции. Антибактериалното лечение е показано за профилактика на вторична инфекция, с риск от кисти, фистули, перитонит и развитие на други усложнения. Амоксицилин/клавуланова киселина за деца под 1-годишна възраст се предписва през устата 0,187-0,234 g; 1-7 години - 0,375-0,468 g; 7-14 години - 0,750-0,936 g за 3 дози, интравенозно на възраст от 1 месец до 12 години, 90 mg/kg телесно тегло на ден, след 12 години - 3,6-4,8 g на ден за приложение. Цефотаксим се използва интрамускулно и интравенозно в доза 50-100 mg/kg дневно за 2-4 инжекции.

При екзокринна панкреатична недостатъчност патогенно документирано съдържание на коригиращи мастноразтворими витамини (A, D, E, K), както и витамин С и група В. Ефективността на лечението на хроничен панкреатит се оценява чрез динамика на болковите и диспептични синдроми, нормализиране на ензимната активност в кръвта и урината параметри копрограма, съдържание и повишена фекална еластаза бебешко телесно тегло.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит

Оперативното лечение е показано при аномалии в развитието на гастродуоденално-холедохоконстриктивната зона, деструктивен панкреатит и различни усложнения на хроничния панкреатит.

Условията на пациентите с хроничен панкреатит трябва да се наблюдават продължително, продължителността на наблюдението зависи от формата на панкреатит, хода и степента на увреждане на външните и вътресекреторните функции. Важен фактор за цялостното лечение на хроничния панкреатит е санаторното и балнеолечение, включително балнеоложки отделения.

При децата комплексното лечение на панкреатит позволява стабилизиране на процеса и компенсиране на нарушени функции ГАСТРОНЕСТИНАЛЕН ТРАКТ. При някои пациенти с тежко заболяване на фона на дуоденални аномалии, жлъчни пътища, панкреатична структура, наследствена патология, усложнения, прогнозата е по-неблагоприятна. За постигане на успешни резултати от лечението може да е необходима правилна рехабилитация на пациентите, която предотвратява прогресирането на хроничния панкреатит, подобрява качеството на живот и здравето и социалната адаптация на детето.