| муковисцидоза | |
| Клинична проява на муковисцидоза | |
| дефект на хлоридния канал, мутация в CFTR ген (AR наследяване) | |
| клинично подозрение, определяне на концентрацията на хлорид в потта, молекулярно генетично изследване | |
| списък на работните места | |
| 1/8000 - 1/10 000 (Европа) [1] | |
| E84 | |
| D003550 | |
| 219700 | |
| ORPHA586 | |
| 000107 | |
| 1001602 | |
Кистозна фиброза (CF) или муковисцидоза е мултисистемно генетично състояние, което в класическата си форма се проявява при хронични прогресиращи заболявания на дихателните пътища и белите дробове, недостатъчност на външната секреция на панкреаса, висока концентрация на електролити в потта и нарушено мъжко размножаване.
Съдържание
- 1 Възникване и наследственост
- 2 Патогенеза
- 3 Клинична картина
- 4 Диагностика и диференциална диагноза
- 5 Терапия
- 6 Интересно
- 7 Референции
- 7.1 Референции
- 7.2 Ресурси
- 7.3 Референции
- 7.4 Външни връзки
Възникване и наследственост редактиране на източника]
Кистозна фиброза е най-честото животозастрашаващо наследствено заболяване на бялата раса. Появата в Чешката република се оценява на 1: 2500, така че 35–45 деца с МВ се раждат годишно (но не всички случаи са диагностицирани).
Това е автозомно-рецесивно (AR) наследствено заболяване. Дефектен ген CFTR (трансмембранният регулатор на проводимостта на муковисцидоза) е разположен на дългото рамо на хромозома 7 (7q31.2). Този ген кодира хлориден канал. Известно е около 2015 г. [2] с мутации на този ген (при 68% мутацията е ΔF508).
Патогенеза редактиране на източника]
Причината за заболяването е нарушение на транспорта на йони през апикалната мембрана на клетките (хлориден канал, регулиран от сАМР). В резултат на мутацията CFTR ген, има висока концентрация на хлориди и натрий в потта. В дихателните пътища, GIT и репродуктивната система повишените концентрации на хлоридни аниони водят до прекомерна реабсорбция на натрий. Натрият е пасивно последван от вода, която дехидратира слузта и по този начин увеличава нейния вискозитет. Удебеляването на слуз опростява повечето клинични прояви на МВ. Обикновено перицилиарната течност трябва да бъде хипотонична, при CF тя е изотонична, което нарушава способността на бактерицидите и действието на антимикробните пептиди (дефензини). Това обяснява първоначалната бактериална колонизация. Инфекцията стимулира клетките да произвеждат повече слуз, като по този начин се влошава запушването на дихателните пътища.
Мастните киселини играят друга роля - има различие между киселините в организма. арахидон (това е повече) и докозахексаено. Това играе роля главно за регулирането на възпалението.
Клинична картина редактиране на източника]
Клиничната картина зависи от възрастта, на която се появяват първите симптоми:
- При новородените са характерни мекониев илеус, продължителна жълтеница и фактът, че те не достигат теглото си при раждане в рамките на 1 месец. Освен това, хипопротеинемия с оток и метаболитен разпад - метаболитна алкалоза.
- Бебетата се характеризират с неуспех с висок апетит, стеаторея, която създава впечатление за непоносимост към кравето мляко или цьолиакия и ректален пролапс.
- По-големите деца са склонни да имат неуспех в растежа, повтарящи се синузити (често погрешно погрешни за астма) и пръсти.
- Азооспермията се проявява в зряла възраст, което може да е единственият симптом на някои мутации. Най-често срещаните дихателни проблеми включват хронична кашлица, тахипнея, хемоптиза, бронхиектазии, назални полипи и хрипове.
те могат да се проявят на всеки етап от живота. При кърмачета обикновено е критично, с тежък бронхиолит. Настъпват и ателектази и пневмония. В по-късния живот най-честата проява е кашлица (суха, дразнеща или продуктивна, свързана с гнойно отхрачване). Причинява се от обостряния на белодробни инфекции. Малките деца поглъщат и повръщат храчки. Някои все още кашлят, други имат период без кашлица. Рядко обострянията се придружават от треска. Чувствителен индикатор за влошаване на увреждането на дихателните пътища е тахипнеята.
Инфекциите на дихателните пътища са най-чести S. aureus, Хемофилус, Псевдомонада събитие. Burkholderia (много устойчив на ATB). Псевдомонада често се среща във външната среда и пациентите са обитавани главно от лигавичната му форма. Разпространението на псевдомонадни инфекции се увеличава с възрастта. Те често се прехвърлят от един пациент с МВ с друг и поради това се препоръчва стриктно разделяне на пациентите с МВ. Pseudomonas не е опасен за здрави индивиди. Някои племена Burkholderia cepacia причиняват т.нар синдром на цепация (септичен с дисперсна пневмония), който бързо води до смърт от абсцедираща пневмония и сепсис. Гъбичните усложнения не са рядкост (Aspergillus). Тези инфекции причиняват сериозни хронични промени - трайно увреждане на капилярите и стените на дихателните пътища. Хроничният бронхит се усложнява от бронхиектазии, ателектази и емфизем или хроничен пансинузит, често придружен от назална полипоза. Пръстите на пръчките се развиват рано.
Сериозните дихателни усложнения на МВ включват пневмоторакс, хемоптиза, глобална дихателна недостатъчност. Частичната дихателна недостатъчност иначе е доста често срещана, което води до белодробна хипертония и развитие на cor pulmonale. Развитието на глобална недостатъчност с хиперкапния е предупредителен знак.
се проявява главно чрез неуспех и това впоследствие се отразява неблагоприятно върху хода на респираторните инфекции. Основната причина е недостатъчност на външната секреция на панкреаса, т.е. храната не е достатъчно разцепена. Децата имат повдигнат балон корем, който контрастира с подобни на пръчки крайници. Изпражненията са обемисти, мазни и с неприятна миризма. Децата имат добър апетит, но не се увеличават (непропорционално на това, което ядат). Най-често се появява по време на прехода към изкуствено хранене, но панкреатичната недостатъчност може да не е налице и да се прояви по-късно, или ако има висок апетит, неуспехът да се компенсира може да бъде компенсиран.
Има и недостиг на витамини А, D, Е, К, минерали и микроелементи.
Пролапсът на ректума понякога може да бъде първият признак на заболяване. По-късно се среща главно при деца с лошо лечение или упорита кашлица. Честите коремни болки могат да имат много причини, като разширяване на бримките по съдържание, метеоризъм, мускулни болки от упорита кашлица и др. Синдром на дистална чревна обструкция, т.е. претоварена чревна обструкция, т.нар еквивалентът на мекониев илеум може да се осъществи като NPB, в който участва дехидратация и др. Около 10-15% от пациентите с МВ се раждат с мекониев илеус (чревна обструкция през първите часове от живота).
се проявяват в различна степен на тежест. Те са причинени от запушване на жлъчните пътища. Те могат да доведат до цироза и портална хипертония. Понякога се проявява като холестатична жълтеница, често се срещат холелитиаза и ГЕР. Повтарящият се панкреатит е описан главно при пациенти без секретен дефект.
Други прояви
- Захарен диабет свързано с МВ е около 10%.
- Разширена кардиомиопатия.
- Хронични инфекции, за които се смята, че причиняват много автоимунни процеси.
- Остеопороза, която е налице при почти една четвърт от възрастните пациенти.
- 98% от мъжете са безплодни поради обструкция на семепровода (обструктивна азооспермия).
Диагностика и диференциална диагноза редактиране на източника]
Диагнозата се основава на:
- клинично подозрение,
- определяне на концентрацията на хлорид в потта,
- молекулярно генетично тестване.
Клинично подозрение произтича от наличието на основните симптоми на МВ, които трябва да предизвикат подозрение: хроничен синусо-белодробен синдром, сковани пръсти, доказателства за псевдомонада, типична рентгенова снимка, проблеми с храносмилането, семейства, в които е възникнала МВ и доказателства за азооспермия.
Принцип тест за пот е стимулирането на изпотяване чрез пилокарпинова йонофореза, събиране на пот и количествено определяне на хлоридите. Нормалните стойности на хлоридите в потта са 10–30 mmol/l, при CF стойностите са над 60 mmol/l. Йонофорезата на пилокарпин използва постоянен ток 4 mA. С този ток пилокарпин (парасимпатомиметик) прониква през кожата до потните жлези, където стимулира изпотяването. Потта се получава след йонофореза на мястото на положителния електрод (анод). [3] Анализът на генотипа трябва да се извърши на всички пациенти с положителен тест.
Генетично тестване Най-често се извършва от левкоцити от венозна кръв при деца и възрастни или от клетки на околоплодната течност или хорионни клетки като част от пренаталната диагностика. Необходимо е да се потвърди диагнозата, това ще позволи да се разкрият носители във високорисково семейство, въз основа на което е възможно да им се предложи целенасочена пренатална диагностика.
Изследване на функцията на панкреаса не е необходимо за диагностициране на МВ, но е необходимо за решения за заместващо лечение. Използва се количествено изследване на загубата на мазнини във фекалиите. Изследване на изпражнения за наличие на еластаза чрез ELISA.
Мониторинг на хранителния статус - височина, тегло, съотношение тегло към височина и обиколка на ръката (в процентили). Микробиология на секрецията на дихателните пътища трябва да се извършва при всяка инспекция за своевременно откриване на инфекция. Рентгенова снимка на белия дроб е характерно, прави се при съмнение за инфекциозно усложнение и редовно веднъж годишно. Бронховаскуларният чертеж е умножен, хилиозно увеличен. Изпълнените с гной бронхиектазии и емфизематозните були показват сериозни увреждания. Значителни са признаците на емфизем (особено в страничното изображение), възникващи предимно ретростернално и ретрокардиално. HRCT може да се използва за по-добра диагностика на бронхиектазии. Изследване на белодробната функция - ранната проява е обструкция на периферните дихателни пътища, по-късно хиперинфлация и обструкция на централните дихателни пътища се увеличават. Ние също изпълняваме редовно изследване на кръвни газове за ранно откриване на дихателна недостатъчност. Пулсовата оксиметрия също е показателна (когато насищането падне под 92%, ние посочваме Astrupa). В противен случай те се наблюдават редовно възпалителни маркери, Два пъти годишно чернодробни тестове, веднъж годишно ЕКГ, нива на витамини А и Е. При деца над 10-годишна възраст изследваме глюкозния толеранс към oGTT, костната възраст и USG на черния дроб.
Разглежда се диференциална диагностика за повтарящо се възпаление на дихателните пътища, синобронхиален синдром, събитие. бронхиална астма. При стомашно-чревни прояви на цьолиакия.
От октомври 2009 г. тестът за муковисцидоза в Чешката република е част от неонаталния скрининг.
Терапия редактиране на източника]
Лечението трябва да бъде интензивно и всеобхватно, детето трябва да бъде отпускано (в идеалния случай веднъж месечно, поне на тримесечие).
Лечението на респираторни прояви се състои главно в борбата с инфекцията и грижата за проходимостта на дихателните пътища. Важно е предотвратяване, като ваксинация, особено срещу грип, и насърчаване на отхрачването, напр. използвайки "Flutter", което е "топка", която вибрира при издишване и по този начин подобрява движението на слузта в бронха. Когато обостряме респираторна инфекция, започваме да се насочваме, интензивна антибиотична терапия. За да се постигне терапевтична серумна концентрация, пациент с МВ се нуждае от по-високи дози. При първото улавяне на псевдомонада ние разполагаме устно ципрофлоксацин (30 mg/kg/ден) и чрез вдишване колистин. Флуорохинолони се използват рядко в педиатрията, защото увреждат хрущяла на растежа. Те са показани само за CF и от жизнената индикация. При деца, хронично заразени с псевдомонада, даваме 3-4 пъти годишно в продължение на 14 дни i. в. ATB независимо от клиничното състояние (комбинация - аминогликозид + бета-лактам, евентуално. котримоксазол). Ние силно избягваме монотерапията, защото тя често води до резистентност.
Противовъзпалително лечение се състои главно в прилагането на НСПВС (кортикоидите са ефективни, но имат много НСПВС). Сервиран ибупрофен в доза 20-30 mg/kg два пъти дневно.
Проходимостта на дихателните пътища, т.е. разреждането на секрета, се осигурява чрез вдишване муколитичен (N-ацетилцистеин, бромхексин, амброксол). Гнойната секреция много добре разтваря рекомбинантната човешка дезоксирибонуклеаза (разтваря ДНК от разпаднали PMN).
Бронходилататорите са по-рядко срещани от други хронични обструктивни заболявания, тъй като понякога могат да причинят бронхиален колапс. Те са показани изключително за пациенти с положителен бронходилатационен тест.
Домашната кислородна терапия се използва при пациенти с персистираща хипосатурация.
Белодробна трансплантация е последната инстанция за пациенти, които не се надяват да живеят повече от 2 години. Показан е, когато е невъзможно да се повлияе на курса с конвенционално лечение, намаляване на FEV1 под 30 и по желание на пациента. Обикновено се извършва двустранна последователна белодробна трансплантация от трупни донори. Белодробните лобове от живи роднини започват да се трансплантират (2 донора - по половин бял дроб всеки). 70–80% оцеляват първата година след трансплантацията, 50–55% оцеляват 5 години. Повечето пациенти имат значително подобрение в качеството си на живот след трансплантацията.
Важно е да се погрижите за доброто състояние на хранене, започвайки от първите дни на диагнозата. Пациентът се нуждае от около 40% повече енергия (от които 35-45% е за покриване на мазнини, главно растителни мазнини). Акцентира се върху обилната закуска и леки закуски, вторите вечери, достатъчното количество течности и сол. Ако състоянието не се коригира през устата, ние избираме назогастрална сонда или перкутанна гастростомия. Ние прилагаме мастноразтворими витамини (витамин К - до една година ние прилагаме 2-5 mg седмично).
Замяна на панкреаса под формата на микротаблетки, покрити с киселинно-устойчив слой, които се разтварят само в дисталния дванадесетопръстник - те съдържат различни концентрации на панкреатични ензими (главно липаза). Лекарствата се сервират преди всяко хранене (с изключение на плодове).
Прогнозата се подобри значително през последните десетилетия. Продължителността на преживяемостта се определя от степента на прогресия на белодробното заболяване. Днес те са родени, за да се надяват да оцелеят 40 години.
Интересност [редактиране | редактиране на източника]
Относително висока честота на генни мутации G551D и CFTRdel21kb CFTR при пациенти с муковисцидоза в Чешката република може да бъде свързано с представителството на потомци на славянските и келтските етнически групи в сегашното чешко население. [4] [5] Сред лингвистите и историците, които не намират подкрепа за подобна интерпретация на генетичните изследвания в своите дисциплини, има повече скептицизъм относно описаните по-горе интерпретации. [6]