елементи
абстрактно
Поредица от дела
Затлъстяването е основен рисков фактор за чернодробна недостатъчност. Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD), чернодробни прояви на инсулинова резистентност, преобладава в разпространението успоредно със затлъстяването и метаболитния синдром. Безалкохолният стеатохепатит (NASH) е подгрупа на NAFLD, характеризираща се с възпаление и увреждане на чернодробните клетки и в момента е третата най-често срещана индикация за чернодробна трансплантация в Съединените щати. Затлъстяването също е независимо свързано с прогресирането на фиброзата при пациенти с потвърдена от NASH биопсия. 1
Намаляването на теглото е утвърдено лечение за NAFLD. Някои програми за чернодробна трансплантация смятат, че тежкото затлъстяване е относително противопоказание за чернодробната трансплантация поради риск от усложнения. Поради това пациентите понякога трябва да отслабнат, преди да бъдат включени в списъка за трансплантация. Оптималната стратегия за отслабване обаче при пациенти с ESLD е неизвестна. Хирургичното отслабване е ефективно, но скъпо и относително високо. 1 Интензивните стратегии за отслабване увеличават риска от недохранване с протеини, недостиг на витамини и саркопения, особено при хронично болни пациенти. Сложните въпроси са липсата на информация за идеалния баланс на макронутриентите в ЕСПЧ. Често се използват диети с ниско съдържание на протеини, въпреки че те могат да увеличат риска от саркопения и да влошат цялостния хранителен статус. И обратно, високият прием на протеини може да причини чернодробна енцефалопатия.
Много нискокалоричните кетогенни диети (VLCD) включват интензивен хранителен режим, ограничен с въглехидрати, който е пропорционално висок с протеини, обикновено осигурява между 700 и 800 kcal на ден и причинява голяма, бърза загуба на тегло. Дали VLCD са ефективни и се понасят при пациенти с ESLD не е изследвано, вероятно поради тяхната интензивност и/или притеснения относно количеството на протеините и калориите. Ето доклад за двама пациенти със затлъстяване с ESLD, които са претърпели модифициран VLCD (800 kcal на ден; 25% въглехидрати, 45% протеини, 30% мазнини), използвайки продукти на Robard Corporation (Mt. Laurel, NJ, USA) и самостоятелно приготвени храни да ги направи подходящи за трансплантация на черен дроб.
Двама пациенти със силно затлъстяване планираха независимо консултация за отслабване, за да станат допустими за включване в списъка за чернодробна трансплантация, с крайна точка 2 на индекса на телесна маса (ИТМ). Лечението е проведено в клиниката за отслабване на автора като част от стандартна клинична процедура и поради това не е получено одобрение от IRB. И двамата пациенти са подписали информирано съгласие преди започване на лечение с VLCD и са предоставили писмено разрешение да бъдат включени в доклада от казуса. ESLD при субект 1 е вторичен спрямо свързаната с алкохола цироза, а при субект 2 се дължи на неалкохолен стеатохепатит. Изчерпателен скринингов въпросник и основно тестване бяха завършени преди първоначалното им посещение. Субектите се съгласиха да се придържат към хранителна интервенция, редовни посещения на лекари и протоколи за наблюдение.
Загубата на тегло е постигната с помощта на модифициран VLCD с частично заместване на храна и храна по техен избор. Използвани са хранителни медицински VLCD продукти. Диетата съдържа ∼ 800 kcal на ден (25% въглехидрати, 45% протеини, 30% мазнини), с най-малко 75 g протеин и всички основни витамини и хранителни вещества. Пациентите се съветват да консумират една хранителна добавка (15 g протеинови блокчета, коктейли/смутита/супи) на всеки 2 до 3 часа, общо четири на ден, и едно постно хранене, състоящо се от две неподсладени порции зеленчуци (всяка с тегло повече от 4 унции) и една. прием на протеини (ces 4 oz). Хората са консумирали най-малко 2 литра вода или некалорични напитки и мултивитамини на ден. Съдържанието на въглехидрати беше ограничено до
50 g на ден за намаляване на калоричното съдържание и потискане на апетита чрез индуциране и поддържане на лека кетоза. Участниците в проучването получиха информация, описваща какви протеини и зеленчуци могат да се консумират в лоша храна.
Намесата в начина на живот също включва препоръки и поведенчески модификации. Упражнението се препоръчва след втората седмица на диета, използваща аеробни (кардио) и съпротива (тежести, колани), за да се работи до изгаряне на поне 2000 калории на седмица. Насоките за промяна на поведението бяха включени като част от програмата VLCD и бяха предоставени при всяко посещение. Съответствието беше засилено чрез записи за самоконтрол (седмични дневници за храна и дейности), изследвани по време на посещенията на Органа.
Пациент 1
Г-н Б е 46-годишен мъж с анамнеза за свързана с алкохола цироза с портална хипертония, мастен черен дроб, хронично бъбречно заболяване и тежко затлъстяване (вж. Основните характеристики в таблица 1). Мистър Б беше поставен на модифициран VLCD и загуби 44,1 кг (97 lb) след 28 седмици без неблагоприятни странични ефекти. След това беше прехвърлен на балансирана диета. Подобрени са чернодробните функции и резултатите от MELD (вж. Таблица 1). Понастоящем не се изисква списък за трансплантация и се наблюдава медицински. Шест месеца след VLCD, г-н Б поддържа загубата на тегло и се справя добре.
Маса в пълен размер
Пациент 2
Г-жа J е 64-годишна жена с декомпенсирана цироза от неалкохолен стеатохепатит, усложнена от асцит и енцефалопатия, тежко затлъстяване с отдалечено стомашно разстройство, глюкозно разстройство на гладно и гранично хронично бъбречно заболяване. Характеристиките преди и след 30-седмичния модифициран VLCD са показани в Таблица 1. Г-жа J свали 39,7 kg (87,4 lb) след 30 седмици на модифицирания VLCD и след това премина към балансиран хранителен план. Тя понася VLCD много добре, няма странични ефекти и чака списък с чернодробни трансплантации. Нейният MELD резултат е стабилен. Наблюдава се малка промяна в процента от състава му, което може да бъде свързано с наличието на асцит, което пречи на биоелектричния анализ (BIA) на телесния състав.
Загубата на тегло може да бъде особено важна при пациенти със затлъстяване с цироза, за да се подобри трансплантацията. Тъй като затлъстяването е свързано със сериозни хирургични рискове, много пациенти със затлъстяване се считат за негодни за трансплантация. Бариатричната хирургия при пациенти със силно затлъстяване с декомпенсирано чернодробно заболяване е противоречива и изключително висока, ограничавайки употребата му. Интервенцията с VLCD изисква опит и често наблюдение на пациентите, но когато е част от цялостна програма за начина на живот, тя предизвиква значителна и устойчива загуба на тегло и клинично лечение на съпътстващи заболявания без последствията от операцията. Забележителен аспект на нашия доклад е, че хората с ESLD понасят (и се придържат към) VLCD много добре. Нито един субект не е имал свързани нежелани ефекти по време на загуба на тегло. По време на проучването не са настъпили съществени промени в биохимичните маркери, различни от изброените в таблица 1. Това обаче е много малка поредица от случаи и е необходимо по-нататъшно проучване при по-големи групи.
В заключение, когато VLCD се извършва с внимателно медицинско наблюдение, той може да осигури важна загуба на тегло и други значителни ползи за здравето на пациенти със затлъстяване с ESLD.