Медицинска експертна статия

Лечение на бронхиална астма при жени по време на бременност

бронхиална

Основните цели при лечението на бронхиална астма при бременни жени включват нормализиране на дихателните функции, предотвратяване на обостряне на астмата, елиминиране на страничните ефекти на антиастматични средства, банкиране на астма, което се счита за ключът към истинската неусложнена бременност и здравословното състояние скъпа.

Лечението на астма при бременни жени се извършва по същите правила, както при небременни жени. Основни принципи - увеличаване или намаляване на интензивността на терапията се променя, тъй като тежестта на заболяването, счетоводител за особеностите на бременността, изисква контрол по време на заболяването и ефективността на установените методи за лечение на пиковия поток, преференциална употреба чрез инхалационно приложение на лекарства.

Лекарствата, предписани за бронхиална астма, се разделят на:

  • основа - за контрол на заболяването (системни и инхалаторни глюкокортикоиди, хромони, метилксантини с дългодействащи β2-агонисти, дългодействащи антилевкотриенови лекарства), за да ги поддържа ежедневно непрекъснато;
  • симптоматични или спешни лекарства (инхалаторни бета2-агонисти, краткодействащи антихолинергици, метилксантини, системни глюкокортикоиди), - бързо премахване на бронхоконстрикцията и придружаващите я симптоми: задух, изтичане в гърдите, кашлица.

Лечението се избира въз основа на тежестта на хода на бронхиалната астма, наличието на антиастматици и индивидуалните условия на живот на пациента.

Сред бета2-агонистите по време на бременност е възможно да се използва салбутамол, тербуталин, фенотерол. Антихолинергиците, използвани при лечението на астма при бременни жени, включват ипратропиев бромид в инхалатор или комбинирания препарат "Ипратропиев бромид + фенотерол". Препарати от тези групи (например бета 2-миметици и антихолинергици), много често използвани в акушерската практика за лечение на аборти. Метилксантините, които включват аминофилин, аминофилин, също се използват в акушерската практика при лечението на бременни жени, особено при лечението на гестоза. Кромони - хромоглициева киселина, използвана при лечението на астма като основно противовъзпалително средство при лека астма, поради ниската им ефективност, от една страна, и необходимостта от постигане на бърз терапевтичен ефект - от друга (включително наличието бременност и рискът от развитие на плацентата или недостатъчност на растежа при нестабилни болестни състояния), имат ограничена употреба по време на бременност. Те могат да се използват при пациенти, които използват тези лекарства с достатъчна ефективност преди бременността, при условие че поддържат стабилен ход на заболяването по време на бременност. Назначаването на противовъзпалителна терапия по време на бременност трябва да се предпочита инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид).

  • При интермитентна бронхиална астма ежедневното приемане на лекарства не се препоръчва при повечето пациенти. Лечението на обострянията зависи от степента на тежест. При необходимост се предписва бързодействащ инхалаторен бета2-агонист за справяне със симптомите на бронхиална астма. Ако се наблюдават тежки обостряния при интермитентна бронхиална астма, такива пациенти трябва да се третират като пациенти с персистираща умерена астма.
  • Пациентите с леко персистираща бронхиална астма се нуждаят от ежедневни лекарства, за да поддържат контрола върху заболяването. За предпочитане е лечение с инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид 200-400 μg/ден или 800 mcg/ден, или> 1000 mcg/ден, беклометазон или еквивалент) в комбинация с инхалатор (дългодействащ Р2-агонист два пъти дневно. Като алтернатива на инхалаторни бета2-агонисти, дългодействащ е орален β2-агонист или дългодействащ метилксантин.
  • След като бронхиалната астма бъде контролирана и поддържана поне 3 месеца, се извършва постепенно намаляване на поддържащата терапия и след това се определя минималната концентрация, необходима за овладяване на заболяването.

Заедно с прякото излагане на астма, това лечение влияе върху хода на бременността и развитието на плода. Това бяха главно седативен и антитромбоцитен ефект, получен с метилксантин, токолитичният ефект (намаляване на тонуса, релаксация на матката) с β2-агонисти и противовъзпалителните ефекти на имуносупресорите по време на лечение с глюкокортикоиди.

Когато извършват бронходилататорна терапия, пациентите с риск от аборт трябва да предпочитат таблетирани бета-2-миметици, които заедно с бронходилататори ще имат и токолитичен ефект. При наличие на гестоза като бронходилататор се препоръчва използването на метилксантини - еуфилин. Ако се изисква системна хормонална употреба, предпочитайте употребата на преднизолон или метилпреднизолон.

Когато се предписва фармакотерапия за бременни жени с бронхиална астма, трябва да се има предвид, че повечето антиастматични лекарства не са имали неблагоприятен ефект върху хода на бременността. Понастоящем няма съществуващи лекарства с доказана безопасност при бременни жени, тъй като няма контролирани клинични изпитвания при бременни жени. Основната цел на лечението е да се избере минимално необходимата доза лекарства за възстановяване и поддържане на оптимална и стабилна бронхиална проходимост. Трябва да се има предвид, че щетите, причинени от нестабилния ход на заболяването и дихателната недостатъчност, които едновременно се причиняват на майката и плода, са далеч по-големи от възможните странични ефекти на лекарствата. Бързото облекчаване на обострянията на бронхиалната астма, дори при системни глюкокортикоиди, е за предпочитане пред дългосрочно неконтролирано или лошо контролирано прогресиране на заболяването. Отказът от активно лечение винаги увеличава риска от усложнения както за майката, така и за плода.

Лечението на бронхиална астма не трябва да се спира по време на раждане. Терапията с инхалаторни лекарства трябва да продължи. При жени, получили таблетирани хормони по време на бременност, преднизолон се прилага парентерално.

Тъй като употребата на β-миметици по време на раждането е свързана с риск от увреждане на раждането, бронходилататорната терапия през този период трябва да бъде предпочитана от епидурална гръдна анестезия. За тази цел се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдната област на ниво ThVII-ThVIII чрез прилагане на 8-10 ml 0,125% разтвор на бупивакаин. Епидуралната анестезия може да постигне значителен бронходилататорен ефект, създавайки някакъв вид хемодинамична защита. Не се наблюдава влошаване на фетоплацентарния кръвен поток поради въвеждането на местна упойка. В същото време се създават условия за спонтанно приложение без изключение, във втория етап на раждането, дори при тежко протичане на заболяването, при засегнатите пациенти.

Обострянето на астмата по време на бременност е спешен случай, който застрашава не само живота на бременна жена, но и развитието на вътреутробна хипоксия на плода до нейната смърт. В тази връзка лечението на такива пациенти трябва да се извършва в болница със задължително проследяване на функцията на фетоплацентарния комплекс. Основата на лечението е прилагането на обостряния на β2-агонисти (салбутамол) или тяхната комбинация с антихолинергици (ипратропиев бромид, фенотерол +) с помощта на пулверизатор. Инхалационното инжектиране на глюкокортикостероиди (будезонид - 1000 μg) чрез пулверизатор е ефективен компонент на комбинираната терапия. Системните кортикостероиди трябва да бъдат включени в лечението, ако след първото приложение на небулизирани β2-агонисти се получи устойчиво подобрение или влошаване при пациенти, лекувани с перорални кортикостероиди. Във връзка с особеностите, проявяващи се в храносмилателната система по време на бременност (вече изпразване на стомаха), парентералното приложение се предпочита от кортикостероидите в сравнение с пероралното приложение на лекарството.

Бронхиалната астма не е индикация за аборт. В случай на нестабилен ход на заболяването, тежкият остър аборт е свързан с висок риск за живота на пациента и след влошаване на здравословното състояние и стабилизиране на нуждата на пациента от аборт обикновено не изчезва.

Доставка на бременни жени с бронхиална астма

Доставката на леко болни бременни жени с адекватна анестезия и коригираща медикаментозна терапия не създава затруднения и не влошава състоянието на пациентите.

При повечето пациенти раждането завършва спонтанно (83%). Сред усложненията при раждането най-често се срещат белите дробове (24%), пренаталното отделяне на околоплодната течност (13%). През първия период на работа - аномалии в работата (9%). Ходът на втория и третия период на раждането се обуславя от наличието на друга екстрагенитална, акушерска патология и признаци на акушерска и гинекологична анамнеза. Предвид наличните данни за възможния бронхоспастичен ефект на метилергометрин при профилактика на кървене от втори етап, трябва да се предпочита интравенозно приложение на окситоцин. Раждането обикновено не влошава състоянието на пациентите. При адекватно лечение на основното заболяване, внимателни грижи за раждането, внимателно наблюдение, анестезия и профилактика на гнойни възпалителни заболявания, при тези пациенти не се наблюдават усложнения в следродилния период.

Въпреки това, при тежко протичане на заболяването, при хора с увреждания, с висок риск от развитие или при наличие на дихателна недостатъчност, раждането се превръща в сериозен проблем.

При бременни жени с тежка бронхиална астма или неконтролирана бронхиална астма с умерена тежест, астматичен статус по време на тази бременност, влошаването на заболяването в края на третото тримесечие на раждането е основен проблем поради значително влошаване на дихателната функция и хемодинамиката, висок риск на вътрематочни фетални страдания. Тази група пациенти има риск от развитие на тежко остро заболяване, остра дихателна и сърдечна недостатъчност при раждането.

Поради високата степен на риск от инфекция и риска от усложнения, свързани с оперативна травма при сериозно заболяване със симптоми на дихателна недостатъчност, избраният метод е планираното приложение през естествения родов канал.

За вагиналния родов канал, извършен преди индукция на раждането и пункция на катетър в епидуралното пространство, гръдно ниво ThVIII-thix с въвеждането на 0,125% разтвор на маркаин осигурява значителен бронходилататорен ефект. След това индукцията се извършва по метода на амниотомията. Поведението на раждащата жена през този период е активно.

В началото на редовната работа анестезията започва с епидурална анестезия на ниво L1-L2.

Въвеждането на анестетици с удължен ефект в ниски концентрации не ограничава подвижността на жените, не отслабва експериментите във втория етап на раждането, има значителен ефект на бронходилататорите (увеличаване на принудителния жизнен капацитет - FVC, FEV1, PIC) и позволява да се създаде известна хемодинамична защита. Увеличава се излъчването на шокове от лява и дясна камера. Значителни промени във феталния кръвен поток - намаляване на съпротивлението на кръвния поток в кръвоносните съдове и пъпната връв фетална аорта.

На този фон е възможно спонтанно приложение без изключение при пациенти с обструктивни нарушения. Извършва се епизиотомия, за да се съкрати вторият период на работа. Ако няма достатъчно опит или технически капацитет за извършване на епидурална анестезия на гръдно ниво, трябва да се извърши цезарово сечение. Поради факта, че ендотрахеалната анестезия представлява най-голям риск, методът за избор на анестезия за цезарово сечение е епидурална анестезия.

Показания за хирургично приложение на бременни жени с бронхиална астма са:

  • наличието на симптоми на сърдечно-белодробна недостатъчност след облекчаване на продължително тежко обостряне или астматично състояние;
  • наличие на анамнеза за спонтанен пневмоторакс;
  • цезарово сечение може да се извърши и според акушерската индикация (като наличие на несъответстващ белег на матката след предишно цезарово сечение, тесен таз и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]