граната

Аневризма е гръцка дума, която превеждаме като издутина. Това е уголемяване, изпъкнала артерия, която при определен размер заплашва да се спука. Разкъсването на аневризма е много опасно, тъй като излива кръв от артерията в тялото под налягане. Годишно в Словакия се регистрират около 3000 пациенти с аортна аневризма, най-голямата артерия в тялото. Говорим с MUDr. Петер Варжейк, главен лекар в отделението по интервенционна ангиология на Националния институт по сърдечно-съдови заболявания в Братислава.

Колко трябва да се издуе артерия на определено място, за да говорим за аневризма?

Нарича се аневризма изпъкналост, изпъкналост на артерията с повече от половината от очаквания диаметър на тази артерия на това място. Нормалният диаметър на най-голямата артерия в тялото, аортата, е приблизително 2 cm. Аневризма на коремната аорта обаче може да нарасне и до 9-10 cm.

Там, където аневризма се среща най-често?

Обикновено е на аортата. Може да се появи на гръдния кош, по-често на коремната аорта, но основно на всяка артерия в тялото. Много опасно място е например церебралната артерия. В случай на церебрална аневризма не е така, че това е само заболяване на възрастното население, тъй като мозъчната аневризма засяга и по-млади пациенти.

Но като цяло аневризмата е по-скоро заболяване на възрастните хора?

Като цяло това е болест на по-възрастните мъже. Дори понякога по-възрастни известни мъже. Това е диагноза, която обикновено засяга мъжкия пол, мъжете са четири пъти по-склонни да бъдат засегнати от жените. И вероятността за появата му се увеличава с възрастта. Например, известният чешки актьор Радек Бржобохати имаше аневризма и световноизвестни личности като Алберт Айнщайн и президента на Френската република Шарл де Гол. Рисковата група са предимно мъже над 60-годишна възраст, пушачи, хора с високо кръвно налягане и съдови заболявания.

Рискът от аневризма се крие в разкъсване и последващо кървене. Кислородната кръв тече в артерията под налягане, така че кървенето е масивно ...

Настъпва аневризма там, където стената на артерията е по-ниска. Така че и по-податливи на счупване. Ако се разкъса в мозъка, има увреждане на тъканта около кървящата издутина, като в този случай това е мозъкът в затворена черепна кухина. Няма нужда да добавяте повече. При разкъсване на гръдната аорта приблизително 2% от пациентите умират на всеки час, което означава, че почти 100% от пациентите умират в рамките на 48 часа. 90% от пациентите умират от спукана коремна аневризма. Не можем да ги спасим.

Това звучи доста безнадеждно.

За да не бъдем толкова песимистични, бих добавил, че ако открием аневризмата навреме и си кажем - бъдете внимателни, това е издутина, която може да се спука - можем да направим сравнително проста превантивна процедура за пациента, за да предотвратим разкъсването.

И как може да се открие аневризма навреме? По някакъв начин се проявява?

За съжаление много често откриваме само случайно. Издутината обикновено не се проявява по никакъв начин и нейното разкъсване може всъщност да е първата проява. Късметлии са пациентите, които имат аневризма случайно по време на друг преглед, като ултразвук или КТ на корема, макар и при камъни в жлъчката ... Това е най-често срещаният начин за откриване на коремна аневризма. Можем да кажем само на такъв пациент: Човече, ти носиш детонирана граната в стомаха си!

Ако коремната аневризма е с размер поне 5 см, тя може да се усети дори от общопрактикуващ лекар по време на рутинен физически преглед, при докосване на корема. Това е жизнено, по-твърдо място в пъпа. Както споменах, можем да направим нещо по въпроса. В мозъчните артерии аневризма може да се прояви като мигреноподобни състояния. Сега обаче не искам да плаша 90% от населението, хора, които нямат аневризма и които страдат от главоболие. Аневризма на гръдния кош се разкрива, например, чрез ехокардиография.

Болката винаги е предупредителен знак. В същото време обаче много неспецифично.

Това е необяснима, странна болка, несвързана с нищо. И постоянен. Например, ако пациентът знае, че има издутина и идва в болницата и именно тази област боли, това винаги е предупредителен сигнал. Ако издутината започне да боли, все едно тя ни казва: Слушай, искам да се пръсна.

Може ли пациентът да има някакво влияние върху това дали ще има аневризма или не, или може да намали риска от руптура?

Някои фактори като стареене или мъжки пол не могат да бъдат засегнати. Разбира се, ние внасяме и нещо в областта на генетиката под формата на малоценност на стената на нашите съдове. Има обаче поне два много силни фактора, на които пациентът може да повлияе - тютюнопушенето и високото кръвно налягане. Тези два фактора са много по-рискови за развитието на аневризма, отколкото за инфаркти и инсулти. Така че е много важно да не пушите и да си лекувате кръвното налягане правилно.

Ако се диагностицира аневризма преди да се разкъса, това е голям късмет за пациента. Трябва да се обърне внимание незабавно?

Не е необходимо да се разрешава незабавно всяка издутина. Дори нашите намеси не са без определен риск, така че тези рискове трябва да бъдат взети предвид. По-голям ли е рискът от руптура от рисковете, свързани с хирургичното изпълнение? Единственият обективен критерий, който ще повлияе на нашето решение, е размерът на аневризмата. Например, в случай на коремна аневризма (диаметър на аортната аневризма над 3 cm), ние избираме процедурата при жени с аневризма с диаметър до 5 cm и при мъже от 5,5 cm. Жените имат подутини по-рядко, но ако вече ги имат, прогнозата е по-лоша. Така че от 3 до 5,5 см, пациентите трябва да бъдат наблюдавани само ако нямат симптоми, както вече споменатата болка. С течение на времето аневризмата се увеличава, това е естествен ход на заболяването и интервалът между контролите трябва да се съкрати.

Въпреки това, при пациенти с високо кръвно налягане, вие сте загрижени за още едно състояние - дисекция. По какво се различава аневризмата от дисекцията на артериите?

Дисекцията е като разкъсване на артерия. Това е така, защото артерията е изложена на високо кръвно налягане за дълго време и лигавицата на вътрешната артерия се разкъсва. Разбира се, кръвното налягане не е единственият фактор, но играе много важна роля. Кръвта започва да тече през пукнатината в стената на артерията и там се образува кръвен съсирек. Пукнатината под налягане може да започне да се разкъсва по почти цялата дължина на артерията. В един момент разкъсването се разкъсва навън и пациентът започва да кърви от спуканата артерия. Предварителният етап на дисекция, разкъсване, е образуването на кръвен съсирек в артериалната стена, професионално интрамурален хематом. Или артерията се разкъсва само частично, на мястото на разкъсването се прави малка издутина и това се нарича проникваща аортна язва.

Така че нека да го обобщим сега. Изброили сте различни видове възможни увреждания на артерията, най-често аортата, които могат да доведат до нейното разкъсване, т.е. непосредствена заплаха за живота.

Най-сериозните състояния, свързани с високо кръвно налягане, включват - дисекция на аортата, т.е. нейното разкъсване, съсирек в стената на артерията, т.е. интрамурален хематом, проникваща язва на аортата и аневризма, т.е. изпъкналост.

Разбира се, освен високо кръвно налягане и тютюнопушене, може да има вина и увреждане на аортата. Това също може да доведе до разкъсване на артериалната стена. Или някои вродени състояния, като вродено стесняване на аортата. Има и пациенти, които може изобщо да нямат високо кръвно налягане, но имат предразположение, че артериите им са по-податливи на изпъкналост или разкъсване.

Това са диагнози, при които пациентът има долна връзка и по-малко съпротивление на съдовите стени, напр. Синдром на Марфан. Например, известният гениален цигулар Паганини го имаше. Наред с други неща, синдромът на Марфан води до факта, че пациентите имат повишена гъвкавост в ставите на ръцете и това се използва класически от цигуларите. Някои възпалителни заболявания също водят до отслабване на аортната стена и по-лесно увреждане.

Рискови фактори за аневризма

  • мъжки
  • по-възрастна възраст (повече от 60 години)
  • тютюнопушене (увеличава риска 7 пъти)
  • семейна поява (12–19% от пациентите, подложени на операция на аневризма, имат първа степен
  • роднина с тази диагноза)
  • високо кръвно налягане
  • висок холестерол
  • преодоляване на инсулт
  • тежка коронарна болест на сърцето
  • състояние след трансплантация на сърце или бъбрек
Източник: Медицински писма бр. 18, октомври 2020

В началото говорихме за относително проста превантивна процедура, която може да спаси живота на пациента. Това е лампа на надеждата в това тежко състояние.

В допълнение към класическата отворена хирургия, при която увредената част на аортата се отстранява и замества с тръба от синтетичен материал, протеза, има и нещо, наречено мини-инвазивна катетър терапия.

Това е поставянето на ендоваскуларен стент, метална артериална армировка с мрежеста еластична структура, която стабилизира съдовата стена. Хирурзите го вкарват през катетър, тънка тръба, през бедрената артерия до аортата, където има издутина или разкъсване. Този ендоваскуларен стент предотвратява разкъсването на аневризмата. За разлика от конвенционалната хирургия, този стент се вкарва през малък разрез по минимално инвазивен начин.

Разбира се, възстановяването в този случай е много по-бързо, хоспитализацията е по-кратка, по време на такава процедура има по-малко загуба на кръв, пациентът избягва анестезия и други подобни. Такова лечение трябва да бъде първият избор, особено за пациенти, които имат различни свързани заболявания, например тяхното сериозно медицинско състояние не позволява хирургична реконструкция на увредената част на артерията. И може да се каже, че обикновено с помощта на такава процедура отвеждате пациента от лопатата до гробаря.

Можете също така да дадете няколко примера?

Пристигна 71-годишна дама, бивша пушачка, страдаща от хипертония дълги години. Още през 1994 г. тя дойде на лекар с болка в гърдите и беше диагностицирана с дисекция на аортата, която притиска сърцето и се свързва с лявата камера. Това е много опасно състояние. След това я спасиха, но операцията не спира болестта, аортата е болна и с годините долната й стена се разширява.

За втори път пациентката установява, че не може да диша и има болки в гърдите. Обикновено аортата има 3 см в този момент, размерите на които са невероятни, до 9 см. Предишната операция вече усложни ситуацията, такъв пациент има следоперативни сраствания в операционното поле, освен това разширената аорта подтиква гръдната кост ... Втората операция го върна към живот, присадка на стент.

Това беше класическа операция с отваряне на гръдния кош?

Този пациент е имал комбиниран, т.нар хибридно лечение. Това означава, че част от процедурата е извършена с класическа отворена хирургия, а друга част с мини-инвазивна, т.е. процедура за катетеризация.

И като цяло е възможно да се извърши мини-инвазивна процедура, когато дисекцията, разкъсаната артерия изтича и буквално е стъпка за нейното разкъсване.?

Да, дори ако кръвта вече изтича по време на дисекцията или дори аневризмата се разкъсва, възможно е да се извърши процедура за катетеризация, която се състои в поставянето на стент присадка. И често е много по-успешна терапия в сравнение с конвенционалната хирургия. Смъртността при тези критични състояния е с около 50% по-ниска в сравнение с отворената хирургия.

При някои заболявания, особено онкологични, се прави, съответно. трябва да се направи скрининг. Целево търсене. Скринингът за аневризми би бил важен?

Разкъсването, т.е. разкъсване на коремната аорта, е 15-тата най-честа причина за смърт, при мъжете над 65 години е десетата най-честа причина за смърт. Въпросът дали търсенето в популацията би било ефективно е отговорено от датско проучване. Между 2008 и 2011 г. те са успели да прегледат там над 50 000 мъже. Всички прегледи са извършени само от шест медицински сестри.

Добре подбрана група мъже на възраст над 65 години бяха специално поканени за преглед и потърсиха три неща: дали имат увеличена коремна аорта над три сантиметра, дали са засегнати периферни артерии, водещи кръв към долните крайници, и високо кръвно налягане. Ако открият нещо от него, те активно реагират на него.

Пациентът с издутината е изпратен на подходящото работно място, в случай на артериално засягане, лечението се използва за намаляване на риска от атеросклероза, а хипертоничното лекарство се използва за намаляване на кръвното налягане. В течение на пет години смъртността в цялото население е намаляла със 7%, което е статистически много значим брой.

И говорим за датчаните, чието население все още е относително здраво на тази възраст, а не за словаци и чехи, чийто организъм е опустошен много преди шейсетте години. Обаче да се приложи подобен скрининг понастоящем, особено в днешната "covid age", е практически нереалистично в нашите условия.

И накрая, ще си позволя по-личен въпрос, защото дори по това време изпитвате страст към работата. Защо решихте да станете лекар?

Не съм от медицинско семейство. Когато бях на десет години, два месеца бях в детски санаториум в планината Крконоше и горе-долу от скука се записах в медицински кръг. Там много ми хареса и продължих тази дейност в началното училище, където редовно печелехме областни кръгове от медицински състезания.

В гимназията флиртувах известно време с идеята да кандидатствам за ветеринарна медицина, но в крайна сметка започнах да уча в Медицинския факултет в Прага. Там срещнах и бъдещата си съпруга, също лекар. И очевидно за мен е ясно какво е удивително лекарство за работа, тъй като от четирите ни деца две вече учат медицина и не мога да отхвърля, че двете ни най-малки дъщери ще последват нашите стъпки.

MUDr. Петр Варейка

Учи в 1-ви Медицински факултет на Карловия университет завършва Прага през 1994г.

Той има четири сертификата: от областта на вътрешните болести, кардиологията, ангиологията и съдовата интервенционна радиология.

Работил е по IV. и II. вътрешна клиника на Общата болница в Прага, съвсем наскоро като главен лекар в интензивно отделение по ангиология.

Работи в Братислава от декември 2017 г. като главен лекар на Катедрата по интервенционална ангиология на Националния институт по сърдечно-съдови заболявания.

Изпълни няколко стажа в Германия и САЩ. Той е член на Чешкото дружество по кардиология, ангиология и Словашкото дружество по ангиология. Той има четири деца.