В Словашката република KRCA е най-често срещаният рак. Диагностицира се при почти 4000 души годишно и почти 1800 души умират всяка година. Следователно KRCA несъмнено е един от най-сериозните здравословни проблеми в Словашката република. Защо възниква, как се отнася до нас и какви са възможностите да го избегнем?
Броят на новодиагностицираните случаи на рак нараства в световен мащаб годишно и се очаква той да продължи да се увеличава поради нарастването и застаряването на човешкото население. Според GLOBOCAN 2012 повече от половината от всички ракови заболявания и смъртни случаи от тях са докладвани в по-слабо развити страни. Обратното е вярно за колоректалния рак (CRC), който се е появил в почти 55% от случаите в по-развитите страни. KRCA е третият най-често срещан рак в света, но честотата му, както и смъртността варират значително в географско отношение. Данните за стандартизираната за възрастта честота и смъртност на KRCA на 100 000 души през 2012 г. показват ясно това Честотата и смъртността на KRCA са изключително високи в Словашката република (в сравнение със света) (виж таблица 1).
Фактори - защитни, рискови
Участие на гени в процеса на канцерогенеза
По-голямата част от KRCA възниква от съществуващите доброкачествени прекурсори - аденоми. Прогресирането на аденом до карцином е дългосрочен процес, който е резултат от прогресивното натрупване на мутации в гени, които регулират клетъчния растеж (вж. Фигура 2).
Генът APC (аденоматозна полипоза коли) е туморен супресорен ген с централна роля в колоректалната канцерогенеза. Инактивиращата APC мутация е начална стъпка в прогресирането на нормалната лигавица до аденом. β-Катенинът е сигнализиращ протеин, който регулира гени, които влияят на клетъчния растеж и междуклетъчната адхезия. K-ras е прото-онкоген, чиято мутация възниква в междинната фаза на канцерогенезата. P53 е туморен супресорен ген, чиято мутация участва в по-късните етапи на канцерогенезата. За да се развие рак, обикновено са необходими поне три мутации в гени, регулиращи критичния растеж.
Клинична симптоматика
Ранните, т.е. локализирани етапи на KRCA, са предимно асимптоматични. Симптоматологията на напредналите стадии на KRCA е много разнообразна и неспецифична. Разширеният KRCA може да се прояви като остър при някои пациенти, напр. масивно кървене, запушване или перфорация на дебелото черво. Хроничните и незабележими прояви на рак обаче са по-чести, които могат да се проявят като периодична и несериозна ентерорея, промяна в навиците на дефекация, коремна болка, загуба на тегло или желязодефицитна анемия. Разпознаването на ранните стадии на заболяването без използването на скринингови методи обикновено не е възможно. Идеята за скрининг на KRCA се основава на следните наблюдения. Първият е фактът, че болестта, която се диагностицира в момент, когато тя вече е клинично проявена, в повечето случаи е вече напреднала и трудна за лечение. Петгодишната преживяемост на пациенти с ранни стадии на KRCA (херцози А и В) надвишава 85% (вж. Таблица 2). (4)
Вторият факт е, че по-голямата част от KRCA произтичат от аденоми и че тяхната злокачествена трансформация отнема няколко години. Смята се, че около 1% от големите аденоми се свалят злокачествено годишно. Добре документирано е, че откриването на аденоми и тяхната резекция (в по-голямата част от случаите е възможно ендоскопски) водят до намаляване на смъртността от KRCA. (6) Това създава достатъчно време за тяхното откриване и отстраняване. По този начин основата за правилната диагноза на KRCA се превръща в активно търсене на болестта и нейните предшественици, т.е. скрининг.
Прожекция
Скринингът на KRCA има две основни цели:
откриване на KRCA в ранните етапи, когато болестта е добре лечима,
откриване на аденоми в колоректума, чиято резекция води до намаляване на честотата и вторичната смъртност на KRCA.
Честотата на аденомите и KRCA нараства драстично през 6-то десетилетие от живота. Годишната честота на KRCA на възраст между 45 и 49 години е 24/100 000 души, докато на възраст между 50 и 54 години се удвоява до 48/100 000 души. (7)
Следователно, скринингът при лица с общ риск за KRCA започва на 50-годишна възраст. При пациенти с известен генетичен синдром, както и при пациенти с положителна фамилна анамнеза за KRCA и при пациенти с неспецифично чревно възпаление (IBD), скринингът започва по-рано. При пациенти с HNPCC това вече е така на възраст 20-25 години или на възраст 10 години по-малко от възрастта на най-младия член на семейството към момента на поставяне на диагнозата. След това колоноскопските изследвания се повтарят на всеки 1 до 2 години. Диагностичните критерии на HNPCC са дадени в таблица №. 3.
Пациентите с IBD имат най-голям риск от развитие на KRCA, ако имат улцерозен колит, който засяга цялото колоректално заболяване и продължава 10 години или повече. Следователно при тези пациенти се препоръчва скрининг на колоноскопия на всеки 1 до 2 години. Подробностите и спецификата на скрининга на KRCA при други пациенти с IBD са извън обхвата на тази публикация. При лица с положителна фамилна анамнеза за KRCA, но при които е изключен специфичен генетичен синдром, скринингът трябва да започне преди 50-годишна възраст. Въпреки че все още липсват точни препоръки за скрининг за фамилна KRCA, се твърди, че скринингът трябва не трябва да започва по-късно от 40., съответно най-късно на 45-годишна възраст. Скринингът на KRCA може да се извършва по различни методи, всеки от които има своите предимства и ограничения (вж. Таблица 4).
Национална програма за скрининг на колоректален рак
В Словашката република през 2002 г. стартира Националната програма за скрининг на колоректален рак под егидата на Министерството на здравеопазването. Професионалният и организационен гарант на проекта беше Словашкото гастроентерологично дружество. Рудолф Hrcka, CSc. По това време скринингът беше направен на тест за изпражнения за скрито кървене и в програмата бяха включени общо 805 общопрактикуващи лекари и 58 гастроентеролози. За 51 месеца те откриха 201 колоректален рак и отстраниха диспластични аденоми, по-големи от 1 см от 454 души. След това програмата продължи известно време без централно събиране на информация и срещна различни проблеми, включително проблеми с финансирането. Въпреки това той не е спрял да работи и твърдението, че дори се е подобрил, не е преувеличено. Днес KRCA вече регулира условията и принципите на скрининга в Словашката република професионално ръководство на Министерството на здравеопазването Z06173 от 2011 г. Съгласно насоките, скринингът се извършва на лица с нормален риск от заболяване на възраст над 50 години използване на TOKS на двугодишни интервали или чрез първична скринингова колоноскопия на всеки 10 години.
Заключение
KRCA е сериозен обществен проблем у нас. Ефектът от организирания скрининг върху намаляването на честотата и смъртността на KRCA е демонстриран от няколко проучвания и резултатите от скринингови програми в други страни. Добре функциониращата скринингова програма в момента е единственото реално решение за преодоляване на настоящата неблагоприятна тенденция на нарастваща честота и висока смъртност на KRCA в Словашката република.