системен

Всяко хронично заболяване е спътник на болен индивид през целия живот. Системните заболявания на съединителната тъкан се срещат не само в зряла възраст, но и при по-младото население. Едно от най-често срещаните такива заболявания е ювенилният идиопатичен артрит (ЮИА). По-рядко е системен лупус еритематозус (СЛЕ), който ще споменем по-подробно. Тъй като е СЛЕ при деца, в литературата той се нарича ювенилен системен лупус еритематозус (JSLE).

Въведение в проблема

JSLE се определя като автоимунно мултисистемно заболяване с васкулит и засягане на съединителната тъкан, с производството на антитела срещу собствената ядрена маса, които са насочени срещу собствените органи.

Етиология болестта все още е неизвестна, но имунологичните познания са напреднали до молекулярно ниво, което до известна степен направи възможно идентифицирането на някои имунологични аномалии.

Случайност JSLE не може да бъде изразена с точна статистика, тъй като болестта не е задължително да бъде обявена. Данните са обобщени и взети от литературата и сравнителните изследвания, включващи специализирани работни места. Честотата се оценява на около 2 до 5 случая на 100 000 население, като СЛЕ протича с известни разлики във всички раси и етноси. Например, честотата е по-висока сред чернокожите американци в сравнение с расата в Кавказ, тя също е по-висока сред китайците, но най-високата се отчита в тропическата част на Бразилия с честота до 8,7 случая на 100 000 жители. Интересно е съотношението 9: 1 на засегнатите жени към мъжете в ущърб на жените, както се съобщава на практика във всички епидемиологични проучвания. В детската популация това съотношение между момичета и момчета не може да бъде уточнено.

СЛЕ се среща във всички възрастови групи, но е най-често през второто десетилетие и при жени с детероден потенциал. Според няколко проучвания, периодът на пубертета и пубертета поради хормонални ефекти (естрогени) е много важен рисков фактор за развитието на СЛЕ. Освен пубертета, генетичното предразположение е и рисков фактор. Ако едно семейство има СЛЕ или друго системно заболяване на съединителната тъкан, такъв индивид е по-вероятно да развие болестта. Свързването с HLA антигени A1, B8, DR3 (често срещано в нашата популация) е важно. От собствения опит на педиатричния ревматолог диагностицирах JSLE при еднояйчни близнаци, докато при едно момиче JSLE беше диагностицирано в пълно развитие, а при другия близнак установихме и положителността на автоантителата, характерни за СЛЕ и заболяването, развито след кратко време.

Други, също важни рискови фактори включват инфекции, особено вирусни, фактори на околната среда (UV лъчение, химикали, някои лекарства и др.). Всички тези моменти могат да предизвикат "гниеща" болест, която избухва с пълна сила и активност.

Аномалии на имунната система при СЛЕ като цяло, т.е. също при JSLE, те играят съществена роля - те определят клиничната активност на заболяването и по този начин участието на отделни органи (мултисистемно участие), което в крайна сметка ограничава продължителността на живота на индивида. Производството на автоантитела е различно при всеки пациент, което разбира се означава различно протичане на заболяването при отделните пациенти. По отношение на днешните познания, ние също така разграничаваме по-леките форми на СЛЕ, които имат по-благоприятна прогноза.

Какъв ще бъде ходът на заболяването, ще се реши от ранната му диагностика, активността на заболяването в началото, добре коригирано лечение и не на последно място доброто сътрудничество на пациента с лекуващия лекар и придържането към лечението процедура и начин на живот.

В интерес на интереса заявявам, че по време на нашата работа в 1-ва детска клиника на DFNsP в Братислава, ние заловихме общо 32 деца с JSLE на възраст 0-19 години, както може да се види на Графика №. 1. От този брой 25 бяха момичета и 7 бяха момчета. Включихме и 3 деца (1 момиче и 2 момчета) от ромски етнос от 2 роднински брака с дефицит на C1q комплемента. Това беше синдром, подобен на лупус, t. j. SLE-подобно заболяване в клиничното протичане с имунологични аномалии.

Патологични имунни механизми не само на специфичен клетъчен имунитет, като дисбаланси на Т и В клетъчната система с свръхпроизводство на имуноглобулини от В клетки и недостатъчна регулация на Т клетки, но също така и участието на неспецифичен хуморален имунитет (комплемент и неговите компоненти), са отговорни за клиничната активност на заболяването. Аномалиите на имунната система причиняват неадекватен отговор, когато съответните Т клетки (Т лимфоцити) не разпознават собствения материал на тялото и реагират на него, като произвеждат автоантитела през В клетки (В лимфоцити). Образуват се имунокомплекси, които се съхраняват в кръвоносните съдове, което от своя страна причинява увреждане на отделни органи или системи. Хистопатологично това съответства на васкулит с другите му подробности.

Клинична картина

Тъй като СКЕ е мултисистемно заболяване, то не пропуска сърцето, белите дробове, черния дроб, ЦНС или дори хемопоетичната система. Сърцето често е засегнат орган по време на СЛЕ. Може да се прояви като миокардит или ексудативен перикардит, който заплашва пациента със сърдечна тампонада, която може да бъде фатална. Може да се прояви дори без значителни продроми. Коронаритът може да бъде сериозна находка. Може да се прояви с болка в гърдите. В белите дробове СЛЕ може да се прояви като пневмонит (рядко), по-често ексудативен плеврит с гръдна болка при дишане. Участието на черния дроб се отразява повече в позитивността на т.нар чернодробни функционални тестове, рядко по-тежки. Значителното участие на ЦНС при СЛЕ е значително, което може да се случи дори при кратка продължителност на заболяването с висока активност и може да бъде фатално. Наблюдават се конвулсии, дезориентация, личностно разстройство или органичен психосиндром. В същото време това увреждане често е придружено от високи температури. Разнообразният обхват на всички споменати прояви при СЛЕ може да не е еднакъв или в една и съща последователност при всички пациенти - той е силно индивидуален, вариращ при даден пациент и бихме могли да го сравним с промените в изображенията в калейдоскопа.

Лабораторни находки в JSLE

В лабораторното изображение откриваме промени в параметрите и функцията на отделните органи - положителна находка в урината по отношение на протеинурия, еритроцитурия, откриваме влошаване на бъбречната функция от изследване на гломерулна филтрация, креатинин, урея и др., белодробно засягане може да бъде открито чрез X- лъчево или ултразвуково изследване. По-трудно е да се потвърди сърдечно заболяване, което изисква ЕКГ, рентгеново и сонокардиографско изследване, разбира се многократно. Изследване на т.нар чернодробните тестове ни информират за участието на черния дроб в основното заболяване. Участието на ЦНС е най-трудно за потвърждение и най-честите промени са в ЕЕГ при явни припадъци. Лабораторното отражение на хематопоетичната система се потвърждава не само от левкопения, тромбоцитопения, но и от анемия (панцитопения). В допълнение, производството на автоантитела към кръвни елементи (еритроцити) може да предизвика животозастрашаваща автоимунна хемолитична анемия (AIHA). Промените в основните лабораторни находки, както и утаяването на еритроцитите (FW), CRP, нивата на имуноглобулини, особено клас IgG, включително автоантитела, са важни и ни информират за активността на заболяването в даден период от време. Надлъжното наблюдение ни информира за ефективността на лечението.

Позитивността на анти-ядрените антитела е ясен подкрепящ и необходим маркер при СЛЕ, а именно нивото на анти ds ДНК (анти-ядрено антитяло срещу естествена ДНК), анти DNP (анти дезоксирибонуклеопротеин) и анти Sm (автоантитела, характерни за SLE). При ANA позитивност анти-ядрените автоантитела обикновено са с високо съдържание на титър, но понякога могат да се появят и при здрави титри при здрави индивиди. Тези отделни автоантитела имат различна специфичност и чувствителност и при тяхната оценка винаги се изисква корелация с клиничната находка. Автоантителата от комплекса ENA (извличащ се ядрен антиген), към който са включени анти-Ro, anti-La, anti-RNP и други, вече могат по-фино да диференцират отделни системни заболявания на съединителната тъкан, като синдром на Sjögren, дерматомиозит, системна склеродермия и харесването.

SLE с положителни анти-Ro и anti-La автоантитела при жените може значително да повлияе на бременността, тъй като плодът е изложен на риск от развитие, бременността често завършва преждевременно, плодът може да умре вътреутробно или новороденото може да има най-тежката последица от сърдечно увреждане с пълен вроден сърдечен блок, който изисква имплантиране на пейсмейкър през първите дни от живота (Фигура 5). В този случай говорим за новородени лупус. По същия начин наличието на антифосфолипидни антитела може да причини големи проблеми при бременност.

Автоантитела тип ANCИ (срещу компонентите на цитоплазмата на гранулоцитите) - pANCA и cANCA - рядко са положителни при СЛЕ, те са важни при системен васкулит като полиартериит идиопатика или грануломатозен полиангиит (бивша грануломатоза на Вегенер). Не на последно място, ние също така определяме анти-кардиолипинови ACLA антитела при СЛЕ), защото те ни информират за възможната връзка на СЛЕ с т.нар. антифосфолипиден синдром. Те включват патентовани антикардиолипинови антитела, анти-бета-2-гликопротеин 1 и лупус антикоагуланти.

Те са многократно коригирани за правилната диагноза на СЛЕ диагностични критерии, които отчитат наличието на важни клинични, лабораторни и имунологични находки (СЗО, Американска ревматологична асоциация).

Диференциална диагноза на JSLE

IN диференциална диагноза JSLE първо трябва да разграничи системната форма на ювенилен идиопатичен артрит (форма на Still - с левкоцитоза, високи температури, артрит, прояви на органи и обрив), след това синдром на Sjögren, който има подобен профил на автоантитела (ANA, anti Ro, anti La) FW и така наречената клиника. синдром на sicca - сухота в очите и сухи лигавици - с участието на други системи. Други заболявания с ангажиране на бъбреците, сърцето, белите дробове, кожата, ЦНС и др. Също трябва да бъдат диференцирани диагностично.

Лечение

Лечение SLE или JSLE не е причинен, тъй като не знаем причината за заболяването. Антималарийните средства в комбинация с кортикоиди, дозата на които зависи от активността на заболяването, се оказаха най-ефективни. За подтискане на имунологичните аномалии се прилага имуносупресивна терапия. По-новите лекарства са биологични препарати, които вече са насочени директно срещу специфични клетки (Т и В лимфоцити) или срещу отделни молекулярни компоненти, които участват в имунопатологични процеси (цитокини и др.).

От 2012 г. за диагностициране на СЛЕ се използват критерии за класификация SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic). Противно на критериите от Американския колеж по ревматология (ACR) от 1982 г., те са ревизирани и имат по-подробни клинични и имунологични характеристики за отделните симптоми на заболяването, при които най-често срещаната корелация с дадено автоантитело. Критериите са по-чувствителни, но по-малко конкретни. Не са разработени специални критерии за диагностика на JSLE.

Клиничните находки могат да бъдат очертани по следния начин.

  1. Остър кожен лупус, субакутен кожен лупус с имунологична находка на ANA позитивност при по-висок титър от нормалния.
  2. Хроничен кожен лупус при имунологични находки с положителност на анти ds ДНК с по-висок титър от нормалното.
  3. Язви в устата - имунологично в присъствието на антитела срещу Sm (ENA).
  4. Алопеция (нерегулирана) с антифосфолипидни антитела като лупус антикоагулант, тестове за фалшива позитивност за луес, антикардиолипинови антитела (ACLA) и анти бета-2-гликопротеин 1.
  5. Синовит с подуване на 2 или повече стави в имунологична корелация с намалени нива на комплемента (C3, C4, CH50).
  6. Серозит с белодробно засягане (ексудативен плеврит, флуидоторакс), със сърдечно засягане (ексудативен перикардит, втриване на перикарден шум, признаци на перикардит на ЕКГ), имунологично с положителен тест на Coombs положителен при липса на хемолитична анемия.
  7. Прояви на бъбреците - протеинурия, еритроцитурия.
  8. Неврологични прояви - конвулсии, психоза, мултиплекс мононеврит.
  9. Хемолитична анемия.
  10. Левкопения по-малка от 4000/mm 3, лимфопения по-малка от 1000/mm 3 - открита поне веднъж.
  11. Тромбоцитопения под 1 000/mm 3 - открива се поне веднъж.

Пациентът има СЛЕ, ако той/тя отговаря на 4 от горните клинични и имунологични критерии, а други заболявания, които могат да имат подобни симптоми, като левкопения, тромбоцитопения и др., Трябва да бъдат изключени от оценката.

Заключение

Прогноза Болестта е по-благоприятна, но непредсказуема за пациента днес, отколкото в миналото, когато пациентите са живели до 5 години. Това зависи от тежестта и степента на засягане на отделните органи. Всяка инфекция, особено вирусна, може да предизвика реактивиране на SLE, а сепсисът дори може да сложи край на живота на пациента. Всяка коморбидност влошава прогнозата на СЛЕ както при възрастни, така и при деца.