диагностика лечение

Тромбоцитите са описани за първи път през 1851 г. от Т. W. Jones като група безцветни тела, които очевидно се свързват помежду си чрез коагулиран фибрин. Функцията на тромбоцитите е открита през 1882 г. от италианския лекар и учен Джулио Бизоцеро, който пръв използва термина "тромбоцити" и също така установява, че те се свързват с мястото на ендотелните увреждания. През последните десетилетия се натрупа голямо количество данни за физиологичните функции на тромбоцитите, както и за тяхното участие в патологични процеси, но дори тук всеки отговор отваря пространство за все нови въпроси.

Първичната имунна тромбоцитопения/имунна тромбоцитопения (ITP), известна преди като идиопатична тромбоцитопенична пурпура, е автоимунно заболяване, характеризиращо се с намален брой тромбоцити и повишен риск от кървене. Последното десетилетие доведе до промени в погледа на нейната терапия, която е свързана главно с пристигането на нови лекарства. Няколко лечения (стандартно имуносупресивно и имуномодулиращо лечение, спленектомия) се използват при лечението, насочено към елиминиране на риска от кървене и причината за тромбоцитопения. Въпреки адекватното лечение, тежка тромбоцитопения (рефрактерна ITP) продължава при някои пациенти дълго време, което е свързано с по-висока заболеваемост и смъртност. Новите възможности за лечение, особено при тази група пациенти, включват агонисти на тромбопоетиновите рецептори и ритуксимаб. Тази статия се фокусира главно върху въпроса за диагностиката и управлението на лечението с ИТП при възрастни пациенти.

Кратки характеристики на заболяването (етиология, клинична картина, диагноза)

Първата линия на лечение

Кортикотерапия е стандартната начална терапия, но наблюдаваме вариабилност в постигнатия отговор на лечението. Кортикостероидите намаляват фагоцитната активност и намаляват синтеза на автоантитела. Преднизон обикновено се прилага в доза 0,5 - 2 mg/kg/ден, докато се достигне брой на тромбоцитите ≥ 30 - 50 x 109/l. За да се избегнат усложнения, свързани с прилагането на кортикостероиди, приложението на преднизон трябва да бъде прекратено както при респондентите, така и при нереспондентите в рамките на 4 седмици, последвано от разпределение на дозата най-късно в рамките на още 4 седмици. Високи дози кортикоиди като метилпреднизолон и дексаметазон се прилагат за ускоряване на началото на действието. Използването им е възможно главно при спешни състояния (кървене в централната нервна система, стомашно-чревния тракт и пикочно-половата система). Целта на това лечение е да увеличи броя на тромбоцитите за кратко време (в рамките на 24-48 часа). Метилпреднизолон се прилага парентерално в доза от 30 mg/kg за 5-7 дни, последвано от преминаване към перорален преднизон. Дексаметазон обикновено се дава на импулси от 40 mg/ден в продължение на 4 дни многократно на всеки 14-28 дни в продължение на 3-6 месеца (7).

Интравенозни имуноглобулини (IVIg). Механизмът на действие на IVIg е много широк и сложен. Основните механизми включват: блокада и модулация на Fc рецептори върху макрофаги, неутрализация на анти-идиотипични антитела, инхибиране на производството на автоантитела, модулация на цитокини, намаляване на опосредстваното от комплемента увреждане на тъканите и модулация на функциите на Т-клетките IVIg се прилагат в доза от 1 g/kg/ден в продължение на 2-3 дни или в доза от 0,4 g/kg/ден в продължение на 5 дни. Ефектът от лечението е много ефективен и бърз с отговор в рамките на 2-4 дни при 80% от пациентите, но предимно преходен и отзвучава в рамките на 4 седмици. Най-често се използва при животозастрашаващо кървене (след това в комбинация с кортикостероиди и тромбоцитни концентрати), както и при подготовка на пациенти с ИТП за операция.

Анти-D имуноглобулин е ефективен при Rh позитивни, непленектомирани пациенти с ITP. Механизмът на действие на този имуноглобулин е много прост. Ретикулоендотелната система на далака е заета от еритроцити със свързани анти-D антитела, като по този начин намалява елиминирането на тромбоцитите. Препоръчителната доза анти-D имуноглобулин е 50 - 70 µg/kg за един цикъл. Отговор от лечението се постига при 79-90% от възрастните пациенти с ИТП (16). Това лечение обаче не се предлага в Словакия.

Втората линия на лечение

Втората линия на ITP лечение използва спленектомия и голям брой лекарства, които са били и се използват с различна степен на успех. Наличните лечения обикновено могат да бъдат разделени на такива, които могат да предизвикат дългосрочни ремисии (спленектомия и ритуксимаб) и такива, които изискват продължителна употреба (кортикостероиди, имуносупресори и агонисти на тромбопоетиновите рецептори).

Спленектомия. Далакът е важно място за производство на антитела и също така е основно място за разрушаване на тромбоцитите. Спленектомията (SE) е показана в хроничната фаза на ITP (ITP с продължителност> 12 месеца), ако оптималният брой на тромбоцитите не може да се поддържа чрез медикаментозно лечение или ако пациентът развие странични ефекти от такова лечение или ако пациентът има предпочитания. От всички възможности за лечение SE се свързва с най-голям брой най-дълги ремисии при дългосрочно проследяване. Критериите за индикация за спленектомия са (1):

  • тромбоцитопения (6 месеца,
  • тромбоцитите от 10 години могат да имат по-слаб отговор (24, 25, 26, 27). Пациентите са реагирали на ритуксимаб самостоятелно или в комбинация с други лекарства (кортикостероиди, циклофосфамид, интравенозни имуноглобулини, алемтузумаб, ромиплостим) (19, 20, 22, 24, 26, 27).

Заключение

ITP при възрастни пациенти е хронично заболяване, причинено от повишено разрушаване и намалено производство на тромбоцити. Целта на терапията е да осигури достатъчен брой тромбоцити за предотвратяване на тежко кървене. Рискът от усложнения от кървене и нежелани реакции към лечението трябва да бъде внимателно обмислен преди започване на лечението, като се набляга на поддържането на добро качество на живот. Нормализиране на броя на тромбоцитите не е необходимо. Съществува т.нар клиничен фенотип на ITP - променлива болест, при която тежестта на клиничните прояви не корелира с броя на тромбоцитите. От друга страна, ниският брой тромбоцити (