Хидронефрозата е болестно състояние на бъбреците, характеризиращо се с увеличаване или подуване поради натрупване на урина в таза. Причината е запушването на пикочните пътища, било чрез механична обструкция или друг вид препятствие. Често началото на заболяването протича безсимптомно или клиничните прояви са незабележими. По-редки са острите възпаления, коремните болки, неуспехът или осезаема резистентност в корема като първите симптоми. Хидронефрозата е патологично състояние, което, ако се лекува навреме, може да върне пациента ad integrum. Пренебрегването на това заболяване обаче може да доведе до бъбречна недостатъчност, като единственото решение е диализата или трансплантацията.
Хидронефрозата е подуване/разширяване на бъбреците, причинено от натрупването на урина. Причината обикновено е патологично състояние, при което урината не може да изтече от бъбреците в пикочния мехур поради запушване или запушване на пикочните пътища. Хидронефроза може да се появи в единия или двата бъбрека.
Основната функция на пикочните пътища е да премахва отпадъците и течностите от тялото. Уринарният тракт има четири части: бъбреците, уретера, пикочния мехур и уретрата. Урината се образува, когато бъбреците филтрират кръвта и премахват излишните отпадъци и течности. Урината се събира в част от бъбреците, наречена бъбречно легенче. От бъбречното легенче урината преминава през тясна тръба, наречена уретер, в пикочния мехур. Пикочният мехур бавно се пълни с урина, която се изпразва от тялото чрез друга малка тръба, наречена уретрата. Хидронефрозата се появява, когато има блокиране на изтичането на урина или обратния поток на урината вече в пикочния мехур (наречен рефлукс), което може да доведе до разширяване на тазовия таз.
Хидронефрозата може или не може да бъде придружена от симптоми. Основният симптом е болка в страната и гърба или коремна болка или слабост. Други симптоми могат да включват болка по време на уриниране, затруднено уриниране (повишена спешност или честота, непълно уриниране, инконтиненция), гадене и повишена температура. Тези симптоми зависят от причината и тежестта на уринарната инконтиненция.
През първата година от живота честотата на вродената хидронефроза е около 25%. Често изчезва спонтанно. Той представлява приблизително 80% от всички фетални уропатии. Диагнозата чрез пренатална ехография е 1 случай на 100 до 200 плода.
Появата на вторична, т.е. придобита хидронефроза в зряла възраст варира от етиологията на заболяването. Средно разпространението сред възрастното население е от 0,15% до 0,67%. Съотношението на мъжете и жените е 2: 1. От това количество честотата на двустранна хидронефроза е 10% до 20%.
Етиология
Причините за възникването и развитието на хидронефрозата са широки. Основното разделение, основаващо се на механизма на произхода, е на обструктивен подтип и необструктивен подтип.
Обструктивният тип хидронефроза обикновено се причинява от друго основно заболяване или рисков фактор. Причините за хидронефроза включват, но не се ограничават до следните заболявания или рискови фактори:
- камък в бъбрека,
- вродено запушване (разстройство, което се появява при раждането),
- кръвен съсирек,
- белези на тъкани (след нараняване или предишна операция),
- тумор или рак (като рак на пикочния мехур, шийката на матката, дебелото черво или простатата),
- увеличена простата (неракова),
- бременност,
- инфекция на пикочните пътища (или други заболявания, които причиняват възпаление на пикочните пътища).
Причини за първична (вродена, вродена) хидронефроза
- Обструкция на пиелоуретералната връзка (PUJ), т.е. преходът на таза към уретера: причинен най-вече от стесняване на PUJ, постоянни и неподвижни ембрионални гънки на уретера, аномално разстояние на уретера или неговата компресия, аксесоар или анорален съд; вторично чрез обструкция в уретралната ангулация по време на дилатация и удължаване, причинено от везикоуретерален рефлукс или UVJ обструкция.
- Обструкция на уретероезичната връзка (UVJ), t. j. преминаване на уретера в пикочния мехур - най-честата причина е аперисталтичният юкставезикален участък на уретера, което води до дилатация на уретера. За дилатации над 7 мм говорим за мегауретери.
- Запушване, свързано с удвояване на KPS (чашечно-тиган система) и уретера:
- уретероцеле (кистозна дилатация на интравезикалната част на уретера, която може да причини отказ на дренаж и последващо образуване на мегауретер),
- ектопичен уретер (уста извън върха на тригона),
- задна уретрална клапа,
- везикоуретерален рефлукс (VUR),
- голямо разстояние на уретера от тигана.
Причини за вторична хидронефроза:
- уретеролитиаза,
- стриктура и стеноза на уретера,
- компресия на уретера от тумор,
- клапан на лигавицата,
- стриктура на уретрата,
- спазми на външния сфинктер,
- фимоза.
В случай на препятствие над пикочния мехур - едностранна хидронефроза; нарушения на пикочния мехур и по-дистално - двустранна хидронефроза.
Клинична картина
Повечето първични хидронефрози протичат безсимптомно и се диагностицират чрез пренатален или постнатален неонатален скрининг. По-рядко първите симптоми са коремна болка, осезаема съпротива в корема, неуспех в процъфтяването и дори остър пиелонефрит.
Симптомите на вторичната хидронефроза се основават на причината, която я е причинила: напр. бъбречна колика, остър пиелонефрит, повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Най-честите са нефралгия (болка в бъбреците - бъбречна област), хематурия (кръв в урината), треска, болки в корема, пиурия (гной в урината). В случай на единичен бъбрек, симптом може да бъде олигурия, или в случай на запушване, анурия.
Диагностика
Лабораторна диагностика
Основните лабораторни тестове за симптомите, които съпътстват хидронефрозата, включват урина, кръв и бактериологични тестове за урина. Препоръчителните лабораторни кръвни изследвания включват серумна урея, креатинин и калий, кръвна картина, С-реактивен протеин. Намалените нива на калций и фосфор, анемията и повишените нива на паращитовидния хормон са по-показателни за хронично бъбречно заболяване. Изследването на специфични антитела в серума ще даде възможност за разпознаване на възможно автоимунно заболяване (ANA антитела, anti-ds ДНК антитела, антитела срещу гломерулната базална мембрана, ANCA антитела), както и електрофоретично изследване и концентрации на компонентите на комплемента.
Изследване на урина химически, осмолалитет (над 500 mOsm/kg показва преренална и по-ниска от 300 mOsm/kg за бъбречни причини), изследване на уринарна утайка предупреждава за възможността за няколко заболявания.
- химично изследване на урина и уринарна утайка (в прясна урина, получена от средния поток след измиване на гениталиите с чиста вода) - наличието на кръв или протеини показва тубулоинтерстициален нефрит или гломерулонефрит,
- PH на урината ≥ 6 поддържа подозрение за инфекция на пикочните пътища (IMC),
- хематурия: количество червени кръвни елементи на единица обем (стандартно 10 ера/микролитър) или 2-3 еритроцити в зрителното поле при микроскопско изследване (при деца 5 ера),
- протеинурия (g/24 h),
- левкоцитурия (по-малко точно изследване с индикаторни документи, по-точно изследване на уринарна утайка - положителна находка: повече от 10 левкоцити на зрително поле),
- най-надеждното доказателство е количествено левкоцитурия и еритроцитурия: уринарна утайка от тричасово събиране на урина (според Хамбургер) (норма: до 4000 левкоцити и до 2000 еритроцити в минута),
- количествено бактериологично изследване на урина (винаги се извършва при съмнение за IMC) - положителна находка: 105 колонии/ml урина (но в случай на клинична симптоматика ние също оценяваме по-малък брой бактерии като положителни, при деца дори при броя на 103 колонии/ml).
Образни диагностични методи
За потвърждаване на диагнозата най-често се използва ултразвуково изображение. Други техники за изобразяване включват компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Диагнозата хидронефроза може да включва и цистоскопия, при която се използва дълга тръба със светлина и камера в края (цистоскоп), която позволява на лекаря да погледне в уретрата и пикочния мехур. Друг спектър от образни функционални изследвания е сцинтиграфското изследване.
Ултразвуковото изобразяване на бъбреците и пикочните пътища (пренатална и постнатална диагностика) оценява:
- дължина и ширина на бъбрека,
- ехогенност на паренхима и степен на дилатация на KPS според Дружеството за фетална урология (SFU):
- степен: леко удължен тиган
- степен: удължен тиган и една или повече чашки
- клас: разширен тиган и всички чашки
- степен: значителна дилатация на таза и чашката и намаляване на паренхима.
Препоръчително е да се изследва новороденото най-рано след 48 часа живот, за предпочитане в дни от 3 до 4, поради по-ниска хидратация и физиологична олигурия през първите дни от живота; много ранното ултрасонографско изследване е показано само при тежки пренатални находки (съмнение за задната клапа на уретрата, значителна двустранна дилатация на KPS и други); честотата на контролните ултразвукови изследвания зависи от тежестта на находката:
- физиологични находки при кърмачета: ширина на паренхима> 8 mm, неговата ехогенност е равна или по-висока от чернодробната ехогенност,
- Дилатация от 1-ва степен съгласно SFU, интраренална ширина на таза (Apiro)