Медицинска експертна статия
Туберкулозният кератит може да се развие в резултат на хематогенни метастази на микобактериална туберкулоза или като алергична туберкулоза.
Симптоми на туберкулозен кератит
Хематогенният туберкулозен кератит се проявява в три форми като дифузен, фокален или склерозиращ кератит. Симптомите при тези форми на възпаление имат отличителни черти.
Дифузният кератит се характеризира с дълбоко положение на инфилтрация в дълбоките слоеве на роговицата. Според външни прояви понякога може да наподобява сифилитичен паренхимен кератит, но биомикроскопията определя симптомите, характерни за туберкулозния кератит. Между дифузните инфилтрационни дървета отделените относително големи жълтеникави огнища не се свързват помежду си. Възпалителният процес не обхваща цялата роговица: незаразените зони остават в центъра или ръба. Новосъздадените съдове се появяват късно след 2 до 4 месеца. Те преминават през дълбоки слоеве, но освен тези съдове, почти винаги има и повърхностна неоваскуларизация. Едното око е засегнато. Курсът на заболяването се удължава с редовни обостряния. Възпалението води до образуване на дебела съдова лигавица, което изисква хирургично лечение за ликвидиране.
Дълбоката инфилтрация на роговицата е фокален туберкулозен възпалителен процес. Един или повече огнища се появяват в най-дълбоките слоеве на роговицата, близо до мембраната на Descemet, така че тя може да се сгъне. Васкуларизацията е незначителна. Новообразуваните съдове растат под формата на начин за насочване на възпалението и имат необичайна форма за дълбоките съдове - те са клони. Ходът на заболяването е дълъг, могат да се появят рецидиви. Фокалният и дифузен хематогенен туберкулозен кератит почти винаги се усложнява от иридоциклит. Излекуването на фокалния кератит е придружено от образуването на шипове.
Склерозиращият туберкулозен кератит се развива с възпаление на болката. Първо се появяват малки инфилтрации в дълбоките слоеве на дърветата близо до лимба. Субективните симптоми на възпаление и неоваскуларизация са слабо изразени. Когато огнищата на първата вълна се разтварят, нови огнища се появяват близо до центъра на роговицата. Възпалителният процес продължава няколко години. Може да се развие в кръг от всички страни или само от едната страна. След заздравяването на огнищата рогът не се почиства напълно. Изглежда, че склерата пълзи върху роговицата. Поради продължителността на заболяването и хроничното дразнене на съдовете и нервните окончания на роговичния ръб, обгърната мрежа с анастомозиращи съдове, голям кръг от ирис, склерозиращ кератит, винаги придружен от ирит и иридоциклит, често усложнен от вторична глаукома. Склерозиращите роговици могат да се появят не само при туберкулоза, но и при сифилис, ревматизъм и подагра.
Етиологичната диагноза на всеки туберкулозен метастатичен кератит е сложна. Дори идентифицирането на фокална туберкулоза в белите дробове не е доказателство за туберкулозния характер на очните заболявания, тъй като едновременното развитие на метастатично фокално възпаление на очите и белите дробове е рядко. Положителен туберкулинов кожен тест на Pirque и доказателства за инфекция в организма, но това не означава, че роговицата също има туберкулозна етиология. Причината за възпалението в окото може да бъде различна. Със сигурност, че туберкулозата с кератитна природа може да се използва само ако отговорът на подкожно приложение на ниски дози туберкулин за 72 часа се появи лобуларна реакция на окото (роговица, ирис и хориоидея). Такава диагноза не е напълно безопасна, но при липса на други методи за определяне на етиологията на кератит е много важно. Само етиологичното лечение може да помогне да се съкрати продължителността на лечението и да се предотврати рецидив на заболяването. Колкото по-бързо възпалението в окото спре, толкова по-малко усложнения възникват по време на заболяването и по-голям шанс за поддържане на зрението.
Туберкулозно-алергичният (фликтенуларен, скрофулозен) кератит е често срещана форма на туберкулозни лезии на роговицата при деца и възрастни. Повечето пациенти са деца и юноши.
Характерна особеност на туберкулозно-алергичния кератит са малки (мили) или по-големи, единични (единични) нодуларни лезии в роговицата, наречени трептене, което означава „мехурчета“. В момента е известно, че флицините са морфологично насочени към инфилтрация на роговицата от лимфоцити, плазма и епителиоидни клетки. Броят и дълбочината на конфликта може да са различни. Сивите полупрозрачни възвишения първо се появяват на крайника, след това се появяват нови възли по обиколката и в средата на роговицата.
Фликтенуларният кератит се развива на фона на белодробна туберкулоза или лимфни възли. Появата на специфични движения в лимба потвърждава диагнозата туберкулоза. При морфологичното проучване във мухите не са открити туберкулозни микобактерии. Възпалителният процес е алергична реакция към циркулиращи продукти в кръвта от разграждането на микобактериалната туберкулоза. Общата слабост на организма, авитаминоза, хелминтиаза могат да играят роля в допринасящите фактори за развитието на възпаление.
Триадата от субективни симптоми на роговицата (фотофобия, сълзене, блефароспазъм) е силно изразена. Децата се крият в тъмно парче, лежат с лице надолу на възглавница, без анестезия капки не могат да отворят очите си. Конвулсивните контракции на клепачите и постоянното сълзене причиняват подуване и мацерация на кожата на клепачите и носа. Тази клинична картина е типична за сърбежния кератит.
По време на обективно изследване се появява ясна перикорнеална или смесена инжекция на кръвоносни съдове. Flicks винаги са подходящи за клонове на новосъздадени повърхностни контейнери. Под въздействието на активно специфично и антиалергично лечение, трептенията могат да бъдат излекувани и да оставят леко помътняване в роговицата, проникнато от полупразни съдове.
Болестта започва остро, обикновено продължава по-дълъг курс, характеризиращ се с чести рецидиви. Повтарящите се атаки са по-бавни и по-дълги. Микробите на инфилтрацията се разпадат и се превръщат в язви. При наличие на обилна неоваскуларизация, недостатъците се епителизират относително бързо - за 3-7 дни. В резултат на това остават дълбоки фосфатни фасети, които изпълняват съединителните тъкани много бавно.
В трудни случаи некрозата на роговичните дървета може да достигне до най-дълбоките слоеве. Има случаи на перфорация на роговицата с падащ ирис. При изтощените хора разпадащите се движения могат да се комбинират, което води до образуването на големи области на некроза. Асоциацията с гъбична или кока инфекция може да доведе до смърт на очите.
През последните години дългосрочните форми на заболяването се наблюдават рядко поради наличието на стероидни лекарства. Алергичната туберкулоза на роговицата може да се прояви като атипични форми - фасцикуларен кератит или фликтенуларен панус.
Фасцикуларният кератит (клъстериран кератит, "блуждаещи" фликтени) започва с появата на фликтени крайници в комбинация с тежки перикорнеални флакони и триада от субективни симптоми. След инжектирането на новообразуваните съдове, възпалителната инфилтрация постепенно се разтваря от периферната страна и се засилва в средната част. Фликен се придвижва бавно към центъра, последван от куп новообразувани съдове. Свободният, повдигнат, напредващ ръб на инфилтрата не е обект на дълбока улцерация, но ходът на възпалителния процес е продължителен, често повтарящ се. Напредъкът на инфилтрата може да продължи, докато "блуждаенето" достигне противоположния ръб на роговицата.
Phlyctenuleus pannus се появява, когато голям брой повърхностни съдове навлизат в роговицата. Те се разпространяват до възлите на възпалението и плътно проникват по цялата повърхност на роговицата, което води до тъмночервен цвят. За разлика от трахоматозния панус, съдовете растат от всички страни, а не само отгоре. Подобно на фликтенуларния кератит, Pannus се характеризира с чести рецидиви и образуване на груби васкуларизирани бодли.