сърдечно-съдови

Поради увеличаването на възрастта на първата бременност и поради грижите за деца с вродени сърдечни дефекти, спектърът от заболявания, които срещаме по време на бременност, се променя. (1) Докато в миналото ревматичните сърдечни дефекти бяха основният проблем, днес те са хипертония и вродени сърдечни дефекти, коригирани в детството. (2) Особено рискови бременни пациенти трябва да бъдат концентрирани в специализирани клиники и центрове по майчинство, тъй като терапевтичните интервенции, оптимални за жената, може да не са подходящи за плода и обратно. (3)

История и преглед на бременни жени

В анамнезата търсим главно вродени сърдечни дефекти, семеен стрес по отношение на внезапна смърт в млада възраст, кардиомиопатия, артериална хипертония или различни аритмии. Ако една жена вече е била бременна, важно е да се установи хода на предходната бременност, особено по отношение на гестационната артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и бременност кардиомиопатия.

По време на физическия преглед можем да наблюдаваме промени, които са пряко свързани с адаптацията на тялото към повишени метаболитни нужди, като напр. тахикардия в покой, повишено запълване на сънната артерия, подчертано първо ехо с цепнатина на небцето, функционален систоличен шум при хиперкинетична циркулация или подуване на долните крайници през третия триместър. Важно е да се реши дали тези находки са просто проява на адаптивни промени по време на бременност или могат да показват наличие на сърдечно-съдови заболявания и е необходимо допълнително проучване.

Най-ценните методи за изследване на бременни жени включват ЕКГ, измерване на кръвното налягане и ехокардиографско изследване.

Електрокардиограма може да ни покаже в III. води малко позиционно q и обърната вълна T (находката намалява при вдъхновение). Също така е възможно да се открият чести надкамерни екстрасистоли и по-високо съотношение R/S в отводите V1 - V2. Амбулаторното наблюдение на ЕКГ също е от полза за обективизиране или изключване на по-тежки аритмии с анамнеза за пароксизмално сърцебиене или синкопални състояния.

Амбулаторно наблюдение на кръвното налягане е полезен при определяне на тежестта на артериалната хипертония, при оценка на ефекта от терапията и при определяне на наличието на феномена "бяла козина", който е сравнително често срещан при млади бременни жени.

Ехокардиография е ценен метод за диагностика на сърдечно-съдови заболявания при бременни жени. Поради факта, че това е неинвазивен преглед, безопасен както за жената, така и за плода, този преглед може да се повтори няколко пъти по време на бременност. Физиологично, при многократно изследване, можем да наблюдаваме уголемяване на главно тънкостенни кухини. Дясната камера и дясното предсърдие се увеличават с до 20%. Оценката на естеството и развитието на промените в хемодинамиката по време на бременност може значително да помогне на пациентите в риск да вземат решение за най-подходящата дата и метод на раждане. (5, 6) Ехокардиографското изследване е много чувствително при диагностицирането на клапни дефекти. Грешките при регургитация, със запазена камерна систолна функция, обикновено се понасят добре по време на бременност. Значителните стенотични и некоригирани вродени сърдечни дефекти винаги представляват по-висок риск от усложнения.

Други методи за разследване

При избрани показания можем да използваме ЕКГ изследване с упражнения, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и сърдечна катетеризация по време на бременност.

Поради излагането на радиация, единствената индикация за компютърна томография е надеждното елиминиране на белодробната емболия. Също така, диагностичната сърдечна катетеризация е показана само рядко. Ако е необходимо, обикновено се свързва с терапевтични показатели, какъвто е случаят с радиочестотна аблация на фармакологично неконтролируеми аритмии, остри коронарни събития или балонна валвулопластика на близка симптоматична митрална стеноза. (7)

Оценка на риска от сърдечна бременност

Според експерти от Световната здравна организация (СЗО) (8, 9), рискът от събития при бременни сърдечно болни може да бъде разделен на 4 нива (Таблица 2). V III. клас включва състояния, които значително увеличават риска от майчина смъртност и заболеваемост. Ако тези състояния продължават по време на бременност, жената трябва да бъде наблюдавана от специалисти и да ражда в специализиран център. Четвъртият рисков клас включва състояния, при които бременността е противопоказана. Ако обаче е настъпила бременност и бременността продължава, жената трябва да се наблюдава както в клас III.

Съгласно препоръката на СЗО (8, 9), това е достатъчно за жени в клас I, t. j. нискорискови, по време на бременност извършете един до два прегледа от кардиолог. За жени в клас II са подходящи сърдечни прегледи всеки триместър. При бременни жени в клас III, t. j. с висок риск от усложнения се препоръчват сърдечни и акушерски прегледи след 1 до 2 месеца. При жените в IV. клас, ако забременеят и не са съгласни с прекъсването на бременността, подходът трябва да бъде строго индивидуален с чести проверки, t. j. отново след поне 1 до 2 месеца.

Артериална хипертония

Артериалната хипертония (АХ) по време на бременност е едно от най-честите усложнения на бременността и е основна причина за майчината, феталната и новородената заболеваемост и смъртност. Той усложнява около 10% от бременностите и включва широк спектър от нозологични единици с различна етиология, ход и прогноза. (10) Диагнозата АХ при бременност се определя въз основа на абсолютните стойности на кръвното налягане (АН) - повишаване на систоличния АН ≥ 140 mmHg или диастоличния АН ≥ 90 mmHg, докато при бременност различаваме леки (140 - 159/90 - 109 mmHg) и тежко (≥ 160/110 mmHg) повишаване на кръвното налягане. (3) Класификацията на хипертонията по време на бременност съгласно препоръките на ESH/ESC е дадена в таблица №. 3.

Диагноза съществуваща хипертония недвусмислено е само ако има анамнестични индикации за появата на хипертония преди бременността или преди 20-та гестационна седмица. При повечето пациенти хипертонията продължава повече от 42 дни след раждането. В повечето случаи (> 90%) това е първична, есенциална хипертония.

Гестационна хипертония обикновено се развива след 20-та седмица на бременността и усложнява около 6-7% от бременностите. Не винаги може да бъде свързано с клинично значима протеинурия - говорим за преходна хипертония. Това обикновено се свързва само с леко повишаване на кръвното налягане и се проявява в късната фаза на третия триместър. Ако хипертонията е свързана с клинично значима протеинурия (≥ 0,3 g/ден на 24 часа събиране на урина или ≥ 30 mg/mmol уринарен креатинин в произволна проба от урина), ние говорим за прееклампсия. Разделя се на лека и тежка форма. В лека форма прееклампсията са стойности на sTK> 140 mmHg или dTK> 90 mmHg, но са по-малко от 160 mmHg при систоличен и 110 mmHg при диастоличен BP. Освен лека протеинурия (≤ 5 g/24 h), не се появяват други клинични или лабораторни отклонения. Отокът вече не е един от диагностичните критерии за прееклампсия. Те се срещат при до 60% от физиологично протичащите бременности.

Прееклампсията е по-честа при майки, които са за първи път, при многоплодна бременност и при бременни жени със захарен диабет. Свързва се с плацентарна недостатъчност и забавяне на вътрематочния растеж и недоносеност на плода (които често са свързани с недостатъчност). Тежка прееклампсия се характеризира със стойности на sTK ≥ 160 mmHg или dTK ≥ 110 mmHg, нова поява на значителна протеинурия над 5 g/24 h, брой тромбоцити