Синдромът на лепкавите тромбоцити (SPS) е вродено тромбофилно състояние. В клиничната картина тя се свързва главно с артериална тромбоза, представена като ангина пекторис, остър миокарден инфаркт, преходна исхемична атака, внезапен инсулт, тромбоза на ретината и периферна артериална тромбоза. В допълнение към артериалната, при пациенти може да се появи венозна тромбоза. След APC резистентност, причинена от мутацията на FV Leiden, тя се счита за второто най-често срещано тромбофилно състояние и в същото време за първото най-често тромбофилия, свързано с артериална тромбоза. Поради честата поява на SPS, изследването винаги се препоръчва при пациенти с неясна причина за тромбоза, особено артериална.
Синдромът на лепкавите тромбоцити е тромбофилна тромбоцитопатия с автозомно доминантно наследяване и фамилна поява. Характеризира се с повишена агрегация на тромбоцитите след ниски концентрации на аденозин дифосфат (ADP) и адреналин (EPI) (тип I) или само адреналин (тип II) или само ADP (тип III). Най-често срещаният е SPS II. тип, най-рядко срещаният е SPS III. тип (1).
Появата на синдром на лепкав тромбоцит е сравнително често срещана, след APC резистентност се счита за второто най-често вродено тромбофилно състояние сред населението. Според Бик разпространението на SPS при пациенти с първа тромбоза е почти 20,5% и почти два пъти повече от мутацията на FV Leiden, което води до APC резистентност (3).
Тромбоза може да се появи на всяка възраст, но най-вече при млади възрастни и деца, например, при нашето проследяване в хематологичната клиника DFN Košice, 10-годишно дете е след внезапен инсулт и последваща хемипареза с доказан SPS.
Етиопатогенеза
Смята се, че SPS се причинява първо от дефект в един или повече мембранни гликопротеинови рецептори, което води до повишена чувствителност към тромбоцитни индуктори и впоследствие до повишена агрегация на тромбоцитите (6). Фактът, че това е нарушение на мембранните гликопротеини (GP), се доказва от факта, че са открити активирани тромбоцити при пациенти с асимптоматичен SPS. Повишената повърхностна експресия на CD62 (P-селектин) и CD51 - тромбоцитен протеин, експресиран само след активиране на тромбоцитите - беше измерена чрез поточна цитометрия и установена при пациенти със SPS в сравнение със здравата популация дори по това време без тромбоемболично събитие. От друга страна, трябва да се спомене, че тромбоцитният фактор 4 (PF4) и тромбоглобулинът имат нормални стойности в плазмата на пациенти със SPS, така че тромбоцитите не се активират непрекъснато, а само по време на ADP или зачервяване на адреналина, впоследствие in vivo причинява съдова оклузия и води до клиничен флаг (7).
Няколко гликопротеини (GP) са необходими за образуването на тромбоцитни тромби (фиг. 1), така че мутациите в гените, които ги кодират, участват в нарушена агрегация. Гликопротеините са GPIa/IIa, GPIb/IX/V и GPVI, GP IIb/IIIa, простагландини, тромбин и ADP рецептори (P2Y, P2Y12) и Gas6 протеин (неговият полиморфизъм в екзон 8 има защитна роля преди тромбоза) (1, 5).
Снимка бр. 1: Активиране на тромбоцитите и неговите рецептори (според Lars Faxälv, www.haemostasis.se)
Клинична картина
SPS предразполага към тромбоза. Спусъкът е много вероятно стрес и последващо зачервяване на адреналина. Те се срещат при пациенти артериална и венозна тромбоза. Според работата на Bick от 2004 г., 20,5% от 599 пациенти, изследвани за първа поява на тромбоза, са били диагностицирани със SPS, а 60% от тези пациенти са имали артериална и 39% са имали венозна тромбоза, а 4 са имали и двата вида тромбоза. По отношение на локализацията на тромбозата, Дълбоката венозна тромбоза (DVT) се наблюдава при 27,6%, цереброваскуларна тромбоза (CVT) при 19,5%, преходна исхемична атака (TIA) в 18,6%, белодробна емболия в 12,1%.%, Тромбоза на ретиналната артерия (RT ) при 8,1%, мезентериална артериална тромбоза при 7,3%, периферна артериална тромбоза при 7,3%, коронарна артериална тромбоза при 3,2%, поплитеална артериална тромбоза при 0,8% (3)
Синдромът на лепкавите тромбоцити също може да бъде една от причините повтарящи се спонтанни аборти - т.нар синдром на фетална загуба, който се появява в резултат на плацентарна съдова тромбоза и нарушена плацентарна васкуларизация. В произведенията на словашки автори (2, 5) синдромът на фетална загуба се наблюдава при 18,7% от изследваните жени със SPS. Следователно при жени с усложнения на бременността или загуба на плода се препоръчва тестване за SPS.u за кратко време (до няколко месеца) .Причината е неспособността на конвенционалните антикоагуланти да инхибират тромбоцитите (5) - вижте лечението със SPS.
Сериозен клиничен признак е повтарящ се тромбоза с адекватна антикоагулантна терапия с хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) или антагонисти на витамин К (VKA), като пациентът получава допълнителна тромбоза
Няколко проучвания на семейства със SPS показват, че пациентите със SPS могат да останат асимптоматични за цял живот и едва тогава клиничната проява на синдрома може да възникне при придобиване на други рискови фактори (хормонална контрацепция, бременност, тежък стрес).
Диагностика на синдром на лепкава плоча
Диагнозата на SPS се основава на изследването на тромбоцитната агрегация след активирането им от ADP и EPI. Агрегацията на тромбоцитите се изследва стандартно по метода на Mammen с агрегометър на турбидиметричния принцип на т.нар. LTA (агрегаметрия на светопропускане), където промяната в пропускането на светлина в изследваната проба се наблюдава в зависимост от процента на агрегираните тромбоцити във времето. Използват се 3 подпрагови концентрации на всеки от индукторите. PRP (плазма, богата на тромбоцити) се използва като проба, която се коригира до специфична концентрация на тромбоцити от 250 ± 25 х 10⁹, като се използва плазма без тромбоцити на пациента, а като фон се използва PPP (плазма с плазма). Получената агрегация на тромбоцитите в проценти се сравнява с нормалните референтни стойности, дадени в таблица №. 2. Антитромбоцитната терапия трябва да бъде прекратена за минимум 7-10 дни преди измерване на агрегацията (5).
Най-често срещаните антитромбоцитни лекарства са ASA и клопидогрел, но както се съобщава при лечението на SPS, някои пациенти не реагират на лечението. Това явление се нарича резистентност към аспирин/клопидогрел. За да се определи тази устойчивост, в проучванията са използвани различни тестове за тромбоцитни функции (трансмисионна агрегометрия - LTA, агрегаметрия на цяла кръв - WBA, VerifyNow - VN, Анализатор на тромбоцитни функции - PFA, тромбоеластография - TEG, VASP). Изследването на отговора на лечението с ацетилсалицилова киселина или клопидогрел и потвърждаването или изключването на резистентност към лечението е от полза за пациента при последващото адаптиране на лечението. Трансмисионната агрегометрия (LTA) остава златният стандарт на тези тестове.
Изследването на LTA с арахидонова киселина (LTA-AA) като агонист е подходящ тест за инхибиране на тромбоцитите от ASA. При лечение с ASA, агрегацията на тромбоцитите (LTA-AA) след арахидонова киселина (AA) се намалява, ако лечението е ефективно. Целевата стойност за адекватно лечение трябва да бъде 20-30% (10,1 - 37,4% (6)) и в същото време наблюдаваме нормализиране на хиперагрегируемост след подпрагови концентрации на индукторите.
Диагностичният алгоритъм на SPS представлява (1):
- клинична картина на артериална или венозна тромбоза,
- изследване на агрегацията на тромбоцитите, индуцирана от ADP и EPI при 3 ниски концентрации,
- хемокоагулационни тестове и тромбофилен скрининг (мутации на фактор V Leiden и протромбин II, антигени и функция на антитромбин, протеин С, протеин S) - тези тестове са отрицателни,
- кръвна картина и нормална морфология на тромбоцитите,
- плазмени концентрации на протеини, освободени от тромбоцитите (PF4, тромбоксан, β-тромбоглобин), които са.