• абстрактно
  • целта:
  • методи:
  • резултатите:
  • заключение:
  • Въведение
  • методи
  • Критерии за включване
  • Анализ на наблюдения и проучвания за контрол на случая
  • Анализ на рандомизирани проучвания
  • резултатът
  • Резултати от търсенето
  • Процедури за отслабване при диета и поведение
  • Упражнявайте доказателства за ЦХР
  • Фармацевтични изследвания
  • Хирургично индуцирана загуба на тегло
  • Честоти% FFML над среднопретегления пол
  • дискусия

абстрактно

Идентифицирайте дела на загубата на тегло като обезмаслено (FFM) чрез различни интервенции за отслабване.

мазнини

методи:

Medline и Embase бяха систематично изследвани за надеждни измервания на FFM преди и след загуба на тегло> 10 kg и бяха събрани валидирани данни. В модела с фиксиран ефект на FFM загуба/загуба на тегло (% FFML) е използван анализ на линейна регресия, за да се определи ефектът от ограничението на калориите, упражненията, степента на загуба на тегло, изходния индекс на телесна маса (BMI) и вида на операцията.,

резултатите:

Данните включват 26 кохорти, лекувани с диетични и поведенчески интервенции и 29 кохорти пациенти с бариатрична хирургия. Степента на ограничаване на калориите беше положително свързана с% FFML (R2 = 0,31, P = 0,006) и в три рандомизирани контролирани проучвания беше показано, че упражненията намаляват% FFML. В сравнение с лапароскопски регулируемата стомашна лента (LAGB), билиопанкреатичната диверсия (BPD) и стомашният байпас на roux en Y (RYGB) причиняват по-голям log e (естествен дневник)% FFML (r 2 = 0, 453, P 1, 2, 3 Очаквани в близко бъдеще се очаква здравните разходи, свързани със затлъстяването, да надхвърлят разходите за тютюнопушене3, което ще стимулира силен интерес към ефективността, устойчивостта и безопасността на интервенциите за отслабване.

Целта на отслабването при затлъстели лица е загубата на мазнини (FM), но необходимата част от отслабването е непременно обезмаслена. Загубата на маса без мазнини (FFM) може да бъде нежелана, ако е прекомерна, тъй като немастните тъкани са отговорни за по-голямата част от метаболизма в покой, регулиране на телесната температура в ядрото, поддържане на целостта на скелета и поддържане на функцията и качеството на живот с напредване на възрастта на тялото . 4 Оценяването на загубата на FFM като дял от общата загуба на тегло може да бъде важна мярка за безопасността на отделните методи за отслабване. Не е ясно обаче в кой случай е пропорционалната и потенциално опасна пропорционална загуба на FFM. Ако се смята, че се желае телесен състав на възраст, пол и етнически затворен, никога не е затлъстял човек, тогава може да се получи оптимална загуба на мазнини: FFM. Webster et al. 5 използва този подход въз основа на данни от 104 кавказки жени и стигна до заключението, че FFM не трябва да надвишава 22% от общата загуба на тегло. Този брой може да варира в зависимост от възрастта, пола и етническия произход. 6, 7 Поради това е трудно да се определят теоретични стандарти за процента на загуба на тегло като FFM (% FFML). Алтернативно, степента, до която различните методи за отслабване поддържат FFM, може да осигури реалистични цели за интервенции.

Съвместното сравнение на методите за отслабване е затруднено от хетерогенността на интервенцията, но е възможно да се обобщи по отношение на някои основни компоненти. По-специално, балансът между степента на ограничаване на калориите и разхода на енергия се различава между интервенциите за отслабване, което потенциално влияе на% FFML. 8, 9 Бариатричната хирургия, която осигурява най-голямата трайна загуба на тегло, може би е най-големият проблем. В допълнение към значително ограничаване на калориите, бариатричните хирургични методи могат да причинят малабсорбция, недохранване и промени в нивата на стомашно-чревния хормон. По-специално, променените нива на секретагога на растежния хормон, грелин 10, 11, могат да повлияят на% FFML.

Ние предположихме, че при интервенции за отслабване, калоричността, упражненията, вида на бариатричната хирургия и размерът на загуба на тегло може да е предсказващ за дела на загуба на тегло, който се състои от FFM. Изследвахме диетични, поведенчески и фармацевтични интервенции, включително нискокалорични диети (LCD), много нискокалорични диети (VLCD), LCD + упражнения, VLCD + упражнения, LCD + орлистат и LCD + сибутрамин, за техните ефекти върху% FFML. Освен това изследвахме% FFML по отношение на трите най-често извършвани операции; билиопанкреатична диверсия (BPD), roux en Y стомашен байпас (RYGB) и лапароскопски регулируема стомашна лента (LAGB).

методи

Medline (1966 - април 2006) и Embase (1966 - април 2006) бяха прегледани с помощта на официална стратегия за търсене на проучвания, които оценяват относителните промени в FM и FFM по време на значителна загуба на тегло. Стратегията за търсене е показана в Таблица 1.

Маса в пълен размер

Понастоящем се използват много методи за измерване на промени в FFM и FM, но много от тях не разполагат с адекватна валидация. Включени са само проучвания, използващи методи, които показват висока степен на съответствие с подводното претегляне (UWW). Тези методи включват двойна енергийна рентгенова абсорбционна спектрометрия (DEXA), дилутометрия на деутериев оксид за обща телесна вода (TBW) и плетизмография с изместване на въздуха (ADP). Оказа се, че всички са съгласни с UWW в рамките на 5%. 12, 13, 14, 15, 16

Методът за биоелектричен импеданс (BIA) е получил голямо внимание като предпочитана алтернатива на по-тромавите методи, споменати по-горе. Въпреки това, BIA не е валидиран при лица със затлъстяване или със загуба на тегло и проучвания с неговото използване са изключени от анализа. 17, 18

Оценките за общия телесен калий (TBK), макар и показателни за обема на вода в чиста тъкан, също бяха отхвърлени поради опасения относно допускането за постоянно съотношение TBK/FFM. 19 И накрая, въпреки че многослойното ядрено-магнитен резонанс (MRI) е чувствително към промени в обема на тъканите 20 и FFM 21, то е несъвместимо с техниките, които измерват съдържанието на мазнини в цялото тяло в две отделения. Следователно, проучвания с използване на ЯМР бяха изключени от съвместния анализ поради липсата на пряко количествено сравнение с UWW, DEXA или TBW. Такива проучвания са разгледани отделно.

Всички резюмета от окончателното търсене бяха прегледани и бяха получени изследвания, които отговарят на следните критерии.

Критерии за включване

Проучванията при деца, юноши и животни бяха изключени. Референтните списъци на всяка получена публикация бяха проверени за съответните проучвания, които не са индексирани по електронен път, и бяха извършени ръчни прегледи на изследванията за затлъстяване, International Obesity Journal и Obesity Surgery 1990-2005.

Анализ на наблюдения и проучвания за контрол на случая

Хетерогенността на методите за отслабване и липсата на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) ограничава статистическия анализ. Интервенциите могат да бъдат разделени на групи и някои общи сравнения между групите могат да бъдат оценени. Хирургичните и медицински процедури за отслабване обикновено не са сравними, тъй като обхватът на първоначалния индекс на телесна маса (ИТМ) (28-38 за медицински методи за отслабване и 40-60 за хирургични методи за отслабване), времето за следване и степента на загуба на тегло се различават значително.

Промените в теглото и FFM бяха записани от всяко проучване и беше изчислен процентът на загуба на тегло, състоящ се от FFM (FFM загуба х 100/загуба на тегло =% FFML). Първоначалният ИТМ, времето за проследяване (седмици), брой пациенти, пол, методи за определяне на FM и подробности за процедурата са записани. При липсата на множество MDG, сравняващи интервенции за отслабване, бяха проведени статистически сравнения на% FFML в контролирани и наблюдателни проучвания, използвайки модел с фиксиран ефект, без претегляне по брой пациенти (n).

Ако за определена интервенция са били налични повече от две кохортни времеви точки, описателната статистика се показва като среден и интерквартилен диапазон (IQR). Разликите между интервенциите бяха изследвани с помощта на U-теста на Mann-Whitney. Когато данните са рутинно разпределени, средното и sd се изчисляват и t-тестът на Student се използва за сравнение на обединените ресурси.

% FFML в обединени проучвания на диетични и поведенчески мерки за отслабване обикновено се разпределя. Линейната регресия беше използвана за оценка на степента на ограничаване на калориите, упражненията, загубата на тегло и пола като предсказатели на процента загуба на тегло като FFM. При хирургичните проучвания е намерен правилният изкривяване и данните са трансформирани с помощта на естествен дневник (log e) за анализ. Използва се линеен регресионен анализ, за ​​да се определи дали видът на операцията (LAGB или BPD), степента на загуба на тегло, първоначалният ИТМ и полът прогнозират log e процента на загуба на тегло, състоящ се от FFM.

Средният% FFML е изчислен за всички мъже и всички жени за интервенции в диетата и поведението. Тези стойности бяха използвани като гранични стойности за сравняване на групите от кохорти на проучването, разделени по категории от научен интерес, като LCD, спрямо VLCD. Ако проучванията отчитат средно ниво на мъже и жени, прагът се коригира пропорционално на съотношението на жените към мъжете към проучването. Анализът x 2 беше използван за търсене на значителни разлики в броя на кохортите с над средния% FFML.

Анализ на рандомизирани проучвания

Бяха открити много малко ЦХР, сравняващи интервенциите по отношение на% FFML (таблици 2 и 4). Бяха получени три RCT, показващи ефектите от аеробни упражнения и упражнения за съпротива 39, 40, 41 върху състава за отслабване, постигнат чрез LCD. Събраните състави бяха изчислени от четири рандомизирани проучвания с три лечебни рамена, които използваха многослоен ЯМР за измерване на промените в FFM със загуба на тегло (Таблица 3).

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

резултатът

Резултати от търсенето

Прожектирани са общо 958 цитата от Medline и 1653 от Embase. От тези 16 медицински изследвания за отслабване с 26 кохортни времеви точки и 17 хирургични проучвания за отслабване с 29 кохортни точки отговарят на критериите за подбор (таблици 2 и 4). Бяха получени три RCT, които използваха многослоен MRI за измерване на промените в FFM. Тези проучвания са пропуснати от съвместния анализ и са анализирани поотделно.

Процедури за отслабване при диета и поведение

Медианата (IQR)% FFML за LCD, VLCD и VLCD с упражнения е била 14, 0 (10), 23, 4 (8) и 22, 5 (11)% загуба на тегло. Бяха проведени само две проучвания на упражнението LCD +, които изключиха изчисляването на медианата и IQR. Използвайки средния% FFML за всяка група (n = 20), беше използван анализ на линейна регресия за търсене на фактори, свързани с по-голяма загуба на FFM. % FFML е по-висок, когато се използват VLCD (R2 = 0,31; P = 0,006). Никакви други несъответствия не са обяснени с докладвано упражнение, пол, първоначален ИТМ или загуба на тегло (Фигура 1). При мъжките кохорти се наблюдава тенденция към по-висок среден% FFML (27 ± 7%) в сравнение с жените (20 ± 8%, P = 0,08).

Загуба на тегло и% FFML след LCD и VLCD. VLCD има значително по-висока загуба на тегло и% FFML.

Изображение в пълен размер

Упражнявайте доказателства за ЦХР

Три рандомизирани проучвания от една изследователска група последователно показват, че по време на 16 седмици LCD загуба на тегло, упражненията под наблюдението на% FFML са намалени. 39, 40, 41 Използвайки LCD, които ограничават приема на калории до 1000 kcal/ден, 42 обезмаслени пациенти са имали 27,8 ± 6,4% загуба на тегло (Таблица 3). Това беше значително намалено до 13 ± 4,1% при 41 субекти, участвали в аеробни упражнения, до 50 до 85% от максималната сърдечна честота за 15 до 60 минути 5 дни в седмицата. При 44 субекта, които са претърпели 30-минутна (3 дни/седмица) тренировъчна устойчивост, насочена към увеличаване на силата с 30-45%, делът на загуба на тегло без мазнини е 16,6 ± 3,7%. 39, 40, 41 Аеробните упражнения осигуряват по-добро поддържане на FFM, но всички групи с програма за упражнения в рамките на интервенцията постигат 33, 34. Въпреки това, нито едно от тези проучвания не използва плацебо контрол, което изключва окончателна оценка на сибутрамин. Само едно проучване с орлистат + LCD отговаря на критериите за включване в този преглед. В този плацебо контролиран RCT орлистат причинява незначително увеличение на загубата на тегло, но не променя дела на загуба на тегло, състоящ се от FFM, в сравнение с LCD само (Таблица 2). 25

Хирургично индуцирана загуба на тегло

В сравнение с LAGB, BPD (P

Загуба на тегло и дневник на загуба на тегло като FFM след BPD, RYGB и LAGB. Редовете показват тенденции между% FFML и загуба на тегло при BPD (пунктирана) и LAGB (пълна).

Изображение в пълен размер

Честоти% FFML над среднопретегления пол

Общата средна стойност% FFML е 27% за мъжете и 20% за жените, които са използвали диетични и поведенчески интервенции за отслабване. Когато проучванията отчитат средна стойност както за жените, така и за мъжете, средният% FFML се претегля според съотношението на жените към мъжете в проучването. Броят на кохортите се записва за всяка интервенция, за която% FFML е под или над средно претеглената пола (Таблица 5). Всички кохорти, използващи VLCD без конкретно упражнение, са имали над средния% FFML, докато само 8% от кохортата на LCD са имали над средния% FFML (Таблица 5). Ненаказателните кохорти за VLCD са по-склонни да имат над средния% FFML в сравнение с LCD (P8, 59 Само едно проучване при 16 лекувани с орлистат субекти отговаря на критериите за включване. 34, 33 Трябва да се отбележи, че% FFML и при двете от тези малки проучвания е по-високо от очакваното за свързания LCD, което поражда значителни притеснения относно компонентите за отслабване на това лекарство, въпреки че двете проучвания не включват плацебо контрол. скорост, индуцирана от сибутрамин.

Второ, въпреки че RYGB е най-често срещаната бариатрична хирургия, особено в Съединените щати, 60 надеждни измервания на загубата на FFM могат да бъдат намерени само в две проучвания с общо 49 субекта. 51, 50 Предвид потенциалните неблагоприятни ефекти от тази намеса 61 е много слабо проучен. Въпреки че само малка част от публикуваните резултати от BPD и LAGB съдържат загуба на FFM в резултат, данните за тези интервенции са много по-надеждни, отколкото за RYGB.

Сравнението на LCD и VLCD показва, че степента на ограничаване на калориите засяга% FFML. Ако приемем, че разликата между тези диети е само степен на калорично ограничение, увеличената първоначална скорост на загуба на тегло, постигната с VLCD в сравнение с LCD, може да доведе до по-голяма загуба на FFM при тези диети, поне в краткосрочен план (39, 40 и ориз и др. 41 (Тези проучвания, индивидуално и колективно, показват значително намаляване на загубата на FFM, дължащо се на строго контролиран режим на съпротива и аеробни упражнения (Таблица 4). Лошото гледане на тази информация може да обърка в сравнение с нашите упражнения.

Значителната и постоянна загуба на тегло е типична за операцията за отслабване. Аспектите на операцията, включително следоперативно възстановяване, скорост на загуба на тегло, малабсорбция на макронутриенти и микроелементи, недохранване и неврохормонални промени в стомашно-чревната физиология, могат да играят роля в% FFML след бариатрична хирургия. Ясно е, че загубата на FFM обикновено е благоприятна след неразрушителна операция на LAGB, което предполага нейната безопасност и аналогия с просто постоянно ограничение на калориите. За разлика от това, BPD е основна гастроинтестинална диверсия, причиняваща значителен хранителен риск. Съществуват също опасения, че при BPD по-голямата загуба на тегло може да бъде придружена от по-висок% FFML. Бъдещите допълнителни проучвания върху BPD могат да позволят това да бъде демонстрирано със статистическа сигурност. Въпреки че процедурата за BPD осигурява най-добрата загуба на тегло при всички интервенции за отслабване, са докладвани редица странични ефекти и неговата безопасност по отношение на храненето и състава на тялото е потенциално проблематична.

Нехранителните фактори могат да повлияят на телесния състав след операция на BPD и RYGB. С известни познания за възможния механизъм на действие на разнообразна бариатрична хирургия, някои хирурзи се фокусират върху области с хормонално значение, особено производството на грелин. 62 Промените в нивата на грелин са обект на хирургични техники с BPD, RYGB и напоследък гастректомия на ръкавите. Намалените следоперативни нива на този важен секретагог на растежния хормон могат да доведат до прекомерна загуба на FFM. 62, 63

Към днешна дата няма количествено определение за „прекомерна загуба на FFM“. Ясен начин за определяне на стандарти за% FFML е използването на нормативни данни за изчисляване на подходящото съдържание на мазнини и постно мазнини. Изследването на Fernandez et al. 6 предполага, че полът и етническата принадлежност играят важна роля в състава на телесната маса в обхвата на ИТМ (15–50 kg/m 2). Използвайки техните регресионни модели, е възможно да се изчисли загубата на FFM, необходима за постигане на нормален телесен състав при по-нисък ИТМ, което може да показва оптимален% FFML.

LCD с упражнения и LAGB програми изглежда осигуряват безопасна загуба на тегло, от която могат да се оценят други терапии. За да се установят по-добре насоки за оптималния състав на отслабването и да се осигури безопасно отслабване, оценката на промените в мазнините и FFM трябва да се превърне в стандартно измерен резултат от всички нови медицински и хирургични процедури за отслабване.

Знанията за ефекта от значителната загуба на тегло върху телесния състав в двете отделения са ограничени. Налични са подходящи валидирани методи за проверка на този важен показател за безопасност при интервенции за отслабване. DEXA и ADP осигуряват бързи, точни измервания с малко неприятности. За съжаление, често се използват слабо валидирани методи за оценка на телесния състав. Доказваме, че в литературата има широк диапазон от% FFML, като някои методи за отслабване причиняват потенциално проблемни загуби. Някои важни фактори за намеса, влияещи върху дела на загубата на FFM, са степента на ограничаване на калориите, упражненията и вида на бариатричната хирургия.