Подаграта е метаболитно-възпалително заболяване, причинено от кристализацията на урати и отлагането им в ставите и извън ставите поради повишени нива на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия). Нарушеният пуринов метаболизъм води до повишено производство на микрокристали на натриев урат, отлагането на които в ставите и извънставните тъкани активира възпалително имунно увреждане. Подаграта и хиперурикемията сега се считат за рискови съдови фактори, маркери и частични терапевтични цели за лечение на ендотелна дисфункция, съдови заболявания и всички органо-съдови (ангиоваскуларни, сърдечно-съдови, мозъчно-съдови, екстрематово-съдови, реноваскуларни и други) заболявания.
Подаграта засяга 1-2% от населението, разпространението се увеличава при мъжете на възраст над 65 години до 7%, при жените на възраст над 85 години над 3%. Разпространението на хиперурикемията варира в зависимост от расовите и географските различия и варира между 4-40%. При условия на хоспитализация разпространението на хиперурикемията е приблизително 7% и служи като важен предиктор за смъртността, особено при сърдечна недостатъчност (1-13). В словашкото епидемиологично проучване "Mirror", разпространението на хиперурикемията при 20 000 пациенти в условия на първична помощ е 13 - 17,3% (2). Подобно високо разпространение е свързано с високата честота на т.нар съпътстващи заболявания, които са свързани с хиперурикемия, по-специално артериална хипертония, метаболитен синдром, затлъстяване, захарен диабет, органо-съдови заболявания и други. Всички тези заболявания са преплетени с ендотелна дисфункция (1, 8 - 10).
Етиология
Концентрациите на пикочна киселина в серума при хората варират в зависимост от пола и възрастта (Таблица 1). При новородените стойността на урикемията е под 340 µmol/l, при кърмачета под 220 µmol/l, при малки деца под 150 µmol/l, при деца под 15 години под 390 µmol/l. В предпубертетна възраст урикемията е ниска и при двата пола. В пубертета урикемията се увеличава рязко, при момчетата до 360 µmol/l и остава на същото ниво индивидуално през целия живот и само с малки отклонения. При момичетата урикемията се увеличава само много слабо през пубертета и е по-ниска, отколкото при мъжете през целия живот до менопаузата. При мъжете концентрациите на популацията са 180 - 420 µmol/l, при жените 180 - 360 µmol/l. По този начин нивата на серумната пикочна киселина имат относително широк референтен интервал на популацията. Въпреки това, урикемията се характеризира с относително тесен индивидуален референтен интервал, който обикновено се поддържа до напреднала възраст, въпреки че може да бъде обект на малки хронобиологични колебания (1).
Хиперурикемията се определя като серумна концентрация на пикочна киселина, по-голяма от 420 µmol/l (7,0 mg%) при мъжете и над 360 µmol/l (6,0 mg%) при жените (1, 13). Той винаги трябва да бъде класифициран като първичен (идиопатичен) или вторичен за друго заболяване или за някои лекарства. Хиперурикемията е резултат от повишено производство, намалена екскреция на пикочна киселина или комбинация от двете (Таблица 2).
Клинична картина
През деня се различават няколко клинични етапа (3 - 7).
С0 - латентен стадий. Няма клинични признаци на подагра и урикемията е нормална (например при пациент с поликистозна бъбречна болест).
С1 - асимптоматична хиперурикемия. На този етап няма клинични признаци на артрит или тофус. В допълнение към повишените нива на пикочна киселина, често се открива ендотелна дисфункция, която се счита за първия етап на съдови увреждания при атеросклероза и други стенотично-облитеративни съдови заболявания (1, 8 - 10).
С3 - етап на припадък (критичен) е периодът между остри пристъпи на подагра, който може да се удължи с правилен начин на живот и ефективно лечение.
С4 - хронична тофна подагра настъпва в нелекуван ден, след многократни припадъци, когато засегнатите стави развиват хронични промени, които ги деформират и намаляват тяхната функция дори в периода между припадъците. Образуват се тофи (tophi uratici) - бели твърди образувания (псевдотумори) с размерите на просо до слива, образувани от отлагания на множество клъстери кристали натриев урат, но също и липиди, протеини и калцифициран детрит (Фигура 2).
Местоположение: най-често около ставите на пръстите на краката, на лактите, на ръцете, на ухото, на ахилесовото сухожилие, по-рядко на миглите, на езика, в червата и на други вътрешни органи. Тофу може да изгони, което се проявява чрез търкаляне на дебела креда отвън. При вторична инфекция тоф язвите могат да се лекуват много дълго (3 - 7).
В допълнение към мускулно-скелетните нарушения, съдовите заболявания, включително органо-съдово-артериалната исхемична болест (Таблица 3), която е най-честата причина за летални усложнения на подагра, е най-сериозната прогностична част и е водещата смъртност сред населението (1, 8 - 10). Увреждането на вътрешните органи по време на дъното е много, например бъбреците са увредени не само от реноваскуларна (реномускуларна) болест, но в различни комбинации това може да бъде и тубулоинтерстициален подагритен нефрит, уролитиаза (не само уратна, но и неравна) и остра обструктивна нефропатия "бъбречна недостатъчност (1, 8 - 13).
Диагностика
Основата на диагнозата е анамнестичен и физикален клиничен преглед. Ние систематично изследваме в детайли не само двигателната система, но систематично целия човек и всички негови системи, органи, тъкани и съдове.