При псориатичен артрит могат да бъдат засегнати синовиалните стави, синхондрозата, прикрепванията на сухожилията, ставната капсула и периферните и аксиалните скелетни връзки. В ранните стадии на заболяването може да е трудно да се разграничи PsA от други видове артропатия и дългосрочно наблюдение на развитието на клинични и рентгенови промени или добавяне на други образни методи (магнитен резонанс, ултразвук) ще помогне за прецизиране на диагнозата. (1)
Рентгеново изображение
Класическата рентгенография все още остава най-разпространената технология за изображения в PSA. Показва скелетни структури с висока резолюция и показва кумулативно увреждане на ставите. Предимството на рентгеновите лъчи е, че е бързо, достъпно, относително евтино и надеждно. Той има ограниченията на двуизмерен метод, при който може да има припокриване при визуализацията на триизмерни структури, особено в сложни фуги. Рентгенографията е от малко значение при оценката на меките тъкани и не открива ранни малки ерозии. Недостатък е също йонизиращото лъчение, което обаче е малко в случай на локално изобразяване на ставата. (2)
Заболяването има характерна рентгенова проява върху периферния и аксиалния скелет, което позволява диференцирането му от други артропатии дори при липса на екстраартикуларни прояви - кожни псориатични находки. В сравнение с RA, развитието на рентгенови промени в PsA е относително бавно. (1)
Периферна инвалидност включва комбинация от остеодеструктивни промени (остеолиза с разширяване на ставното пространство) и остеопролиферативни промени (зле дефинирани осификации около ставата или ново образуване на кост в близост до ерозии) на ръцете и краката, за разлика от RA, който е предимно остеодестриктивен болест. Тази находка се счита за патогномонична за PsA и е важна част от критериите за класификация на псориатичния артрит (CASPAR критерии). (1.2)
Характерните промени в PsA включват: деструктивен артрит на DIP на ставите на ръцете и IP (интерфалангеални) стави на краката, костна анкилоза на IP ставите на ръцете и краката, разрушаване на IP ставите на ръцете и краката с разширени стави и рязко демаркирани стави с на базата на дисталната клетка, резорбция на акралните части на дисталните фаланги - акроостеолиза, юкстаартикуларен периостит бодлив или стрий, костна неоплазма, наподобяваща остеофити и остеопериостит на дисталните стави на пръстите на краката. (1)
PsA обикновено се влияе от DIP на ставите на ръцете и IP на ставите на краката, понякога от осакатяващ характер. Промените се откриват и в проксималните междуфалангеални стави (PIP) и метакарпофалангеалните стави (MCP) на ръцете и в метатарзофалангеалните стави (MTP) на краката. Понякога се появяват и на ставите на китката и супинатора. Инвалидността често е асиметрична, с тенденция към симетрия с броя на засегнатите стави. (1)
Първоначалните рентгенови промени могат да бъдат дискретни, има и увеличаване на меките части, промяна в ширината на ставното пространство. Остеопорозата не е доминираща характеристика, за разлика от RA, но нейното присъствие не изключва диагнозата PsA. Понякога появата на възпалително заболяване се проявява с появата на периостит, който по-късно може да изчезне. Ерозиите започват в периферията на ставите в областта на капсулните ръбове, които не са покрити с хрущял, продължават централно към субхондралната кост, което води до разширяване на ставното пространство. В същото време се извършва костна неоплазия с разширяване на краищата на ерозията. Това изображение се нарича "миши уши". (1)
Усъвършенстваните ерозии могат да доведат до значителна деформация, при която проксималният ръб на ставната цепнатина е заострен до тъп край, а противоположната шарнирна цепнатина е закръглена във форма на чаша. Тази деформация се нарича молив в чаша. (1)
Понякога има и ендостална неоплазма с вид, наречен "фаланга от слонова кост" - пръст от слонова кост. (1)
Патологично променените проксимални краища на първия или втория член могат да придобият форма на гъби или деформация на рибена опашка. (1)
Усъвършенстваното участие може да доведе до сублуксация, дислокация, литични промени и анкилоза. При ентезопатичните лезии в PsA често се появява фиброостит на костите на петата, който се проявява с нередности в областта на закрепване на плантарната апоневроза и ахилесовото сухожилие. Възможно е също да има калцификации на мястото на закрепване. (1)
PsA може да повлияе и на ставите на стерноклавикуларна, темпорамандибуларна и манубриостернальна синхондроза. Големите стави са по-рядко срещани и промените са подобни на тези при RA. (1)
Аксиалното засягане се случва самостоятелно или в комбинация с периферно. Най-често се появява на сакроилиачните стави, често асимптоматично. За разлика от SA, увреждането е едностранно и асиметрично. Проявява се чрез промяна в ширината на ставната цепнатина. Сакроилеит може да бъде придружен от възпалително засягане на симфизата. Анкилозата на SI ставите се появява по-рядко. Спондилитът се проявява с наличието на парасиндесмофити, синдесмофити и паравертебрални калцификации. Могат да бъдат засегнати всички отдели на гръбначния стълб, много често шийните прешлени. Друго място е преходната област на гръдната и лумбалната област, по-рядко лумбалната част. Увреждането обикновено е асиметрично, понякога едностранно. Наличието на откриващи мозъчни ерозии не е изключение. (1)
Рентгеновата диагностика е особено важна, когато артритът предшества кожните прояви на псориазис. Важно е да се разграничи серонегативната RA, където периартикуларната порьозност и различното разпределение на ставните промени са по-изразени. Засягането на DIP е относително рядко при RA, рентгенологичните промени обикновено са симетрични. Ендосталната и периосталната неоплазия е изключителна при RA, не се наблюдава акроостеолиза. Костните анкилози са еднакво често срещани и при двете заболявания, при RA в китките и ноздрите, при PsA в малките стави на ръцете и краката. Сакроилеитът е характерен за PsA, при RA появата му е изключителна. Синдесмофитите и парасиндесмофитите, характерни за PsA, практически не съществуват при RA. Откритите мозъчни ерозии се срещат и при двете заболявания. (1)
Може да е трудно да се разграничат PsA от ерозивен остеоартрит (EOA). И двете заболявания засягат DIP, EOA, а често и PIP ставите и кореновите стави на палците, но практически не засягат китките. При EOA не се наблюдава радиално засягане и акроостеолиза, характерни за PsA. Произходът на ерозиите е различен при тези заболявания. При PsA ерозиите започват в областта на голите зони и се разпространяват до центъра на ставата и в същото време се получава костно образуване. При EOA ерозиите започват в областта, където ставният хрущял е най-изтънен - централно върху проксималния член и странично върху дисталния. (1)
Ранният PsA с дактилит може да наподобява остеомиелит. И двете имат периостална реакция. В тези случаи трябва да се наблюдава клиничен и рентгенологичен прогрес. (1)
Понякога е невъзможно да се разграничи рентгеновата снимка от реактивния артрит. И двете заболявания засягат аксиалния и периферния скелет, но PsA причинява по-тежки промени. Реактивният артрит рядко води до анкилоза и засяга главно ставите на долните крайници, PsA в различна степен, горните и долните крайници. (1)
В аксиалната форма е необходимо да се разграничат PsA от анкилозиращ спондилит (AS). Аксиалното скелетно участие в PsA е по-често асиметрично и едностранно, което е по-рядко при AS. Сакроилеит при PsA по-рядко води до анкилоза. Изолиран спондилит без съпътстващ сакроилеит се среща при PsA, но не се среща при AS. При PsA шийните прешлени са най-често срещани. Засягането на междупрешленните стави е по-често при AS. (1)
Аксиалната форма на PsA със спондилит може да наподобява дифузна идиопатична хиперостоза (DISH). DISH липсва сакроилеит, периферен артрит и има нарушение на пристрастието в дясната област на гръдния отдел на гръбначния стълб. (1)
Ултрасонография
Ултрасонографията се използва за откриване и визуализиране на ранни възпалителни промени в меките тъкани при артрит, използва се за изследване на синовиална тъкан, сухожилия, ентезия за откриване на ставни изливи и структурни промени в костната повърхност (ерозии). Също така е възможно да се измери степента на хиперемия. Позволява откриването на синовит, ентезит и по този начин помага за откриване на възпаление на меките тъкани. Може да се изследва и дактилит. Използвайки ултрасонография, е възможно да се определи степента на ставно възпаление или прикрепване. Помага и при контролирани пункции на ставни ексудати и при контролирано приложение на лекарства. Може да се използва и за проследяване на отговора на лечението. Не се изисква контрастно вещество и не е йонизиращо лъчение. (1,2) Основното ограничение на USG е, че не може да проникне в костта. Това води до по-ниска чувствителност към откриване на ерозия в сравнение с CT и MRI и поради ограничения достъп до някои области липсва капацитет за диагностициране на остеит. (2)
Компютърна томография
CT може да бъде полезен за оценка на структурните промени в PsA на гръбначния стълб и сакроилиачните стави. (1) Той е в състояние да визуализира калцирана тъкан с висока разделителна способност и следователно осигурява изображения на костни структури за разпознаване на структурно увреждане на възпалителния артрит. Използването му е ограничено от йонизиращо лъчение и неговата слаба способност да открива възпаление и следователно няма роля в рутинната клинична практика. (2)
Магнитен резонанс
ЯМР е много чувствителен метод за визуализиране на всички структури, участващи в системата на възпалителния артрит. (2) Значението на MR нараства особено при ранната диагностика на PsA. Предимството е възможността за ранно откриване на възпалителни промени, които той открива, а не рентгенови лъчи. (1)
ЯМР има важното предимство, че може да вижда през тъканите вътре в костта и по този начин осигурява пълна оценка на дори сложни стави и възпаление вътре в костта (оток на костния мозък или остеит). (2) В допълнение, той може да открие възпаление на сухожилните прикрепвания, връзки и ставната капсула (ентезит) и започващи ерозии. Може да се използва за оценка на активността на процеса и отговора на лечението. (1) Ограниченията на ЯМР включват дълги периоди на изследване, ограничение само до една анатомична област, която трябва да се изследва (с изключение на ЯМР на цялото тяло), потенциал за нежелани реакции с интравенозни контрастни вещества и противопоказания при някои пациенти с клаустрофобия или метални импланти. (2)
1. Štolfa J., Štork J. et al.: Псориатичен артрит и псориазис. Джесиний Максдорф 2007. 164 с. ISBN 978 80 7345 002 1.