НОВАЛГИН ПРИ ПАЦИЕНТИ ПО ПОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

пациенти

M.Cifraniičová, ARO, NsP Trebišov

Хирургичното изпълнение задължително включва болка, а алгезиологът е борбата срещу болката. Много вещества, техните комбинации, различни пътища и пътища на приложение се тестват, за да се получи достатъчно обезболяване с минимум нежелани реакции. В допълнение към опиоидите, неопиоидните аналгетици също имат място в следоперативната болка. Един от тях е NOVALGIN - метамизол, за който бих искал да говоря днес.

Следоперативната болка се характеризира като остра травматична болка, причинена от хирургично увреждане на тъканите. В хирургичната рана ноцицепторите се дразнят директно и увредените аксони допълнително произвеждат силни импулси, направлявани от A делта и С влакна в гръбначния мозък. Масивният импулсен ток по време на операция предизвиква сенсибилизация на ноцицептивните рецепторни клетки и по този начин увеличава тяхната чувствителност към по-късния непрекъснат ток в следоперативния период. Съществуват и други неврохимични промени, свързани с постоперативната болка в хирургичната рана: освобождават се болкоуспокояващи вещества (Н +, К + йони, хистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин и аксали). Ноцицептивните импулси се насочват от задната кора на гръбначния мозък, някои предизвикват сегментарни отразяващи реакции на нивото на гръбначния мозък, други се провеждат рострално и предизвикват надсегментарни и кортикални реакции.

Не можем да се съмняваме, че постоперативната болка трябва да се лекува днес. Предотвратяваме много следоперативни усложнения. Целта на добрата следоперативна аналгезия е да мобилизира пациента, да предотврати тромбоемболия, да улесни дишането и отхрачването и да намали реакцията на метаболитен стрес и по този начин катаболизма. Остава въпросът кое лекарство и кой метод да избера. Идеалният лек и идеалният метод все още са предмет на дебати.

Опиоидите са стандартни вещества за лечение на следоперативна болка, особено при силна и много силна болка. Силните опиоиди потискат "бавната болка", задвижвана от С влакна, "бързата", сензорна дискриминативна болка, задвижвана от влакна А делта е засегната относително малко. Афективният аспект на болката се отслабва благоприятно от еуфоричния ефект на опиоида. Стандартното вещество сред силните опиоиди е морфинът, който обаче се заменя най-вече при друго следоперативно лечение с други силни опиоиди - пиритрамид, пентазоцин, фентанил, трамадол. На практика се използват различни начини на аналгетично приложение: i. м., стр. в., т.е. в. - в болуси или непрекъснато, евентуално PCA -, епидурални, периферни нервни блокажи и плетене, пластири.

Въпреки че опиоидите са много ефективни при лечението на болка, употребата им често се ограничава от сериозни странични ефекти като: гадене и повръщане, сърбеж, хипотония, хипотермия, повишаване на тонуса на животните на Оди, задържане на урина и фекалии и повишено заболяване на щитовидната жлеза. загуба на съзнание, пристрастяване./Диа бр. 6/Освен това опиоидите са противопоказани при повишено вътречерепно налягане, дихателна недостатъчност, лечение с инхибитори на моноаминооксидазата и порфирия.

Неопиоидните аналгетици все още се използват при лечението на следоперативна болка:

- слаби производни/киселини на карбоксилната киселина. ацетилсалицилова, нестероидна антифлогистика /

- производни на анилина/парацетамол /

- производни на пиразолон/феназон, фенилбутазон, метамизол /

И бих искал да разгледам по-отблизо метамизол.

NOVALGIN = метамизол = дипирон е неопиоиден аналгетик, който беше приложен на практика за първи път през 1922 като пиразолоново производно. Има значително аналгетично, антипиретично и спазмолитично действие. Противовъзпалителната активност, макар и демонстрирана при опити с животни, не е потвърдена в клиничната практика. Освен това е съобщено антитромботично действие при Novalgin.

Въпреки че Новалгин е включен сред т.нар периферни аналгетици, механизмът му на действие е двоен: периферен и централен.

1. Периферен ефект - инициира инхибиране на производството на PGE от арахидонова киселина чрез инхибиране на циклооксигеназата

- тогава става дума за намаляване на раздразнителността на ноцицептора до т.нар алгични вещества/брадикинин, хистамин, серотонин./вероятно чрез инхибиране на активирането на аденилатциклаза от алгични вещества или чрез директна блокада на приток на Са ++ в ноцицептора.

2. Централен ефект - той се медиира от аферентни нервни влакна, гръбначен мозък и периакведуктално сиво/в средния мозък /. Метамизолът намалява активността в аферентните нервни влакна, потиска синаптичното предаване на дразнители в областта на гръбначните ноцицептивни пътища, активира механизмите за затихване на базата на периаквидуктално сиво. Метамизолът и неговите производни, за разлика от НСПВС, лесно преминават кръвно-мозъчната бариера в мозъка, което ускорява техните ефекти. Централният механизъм на действие също е вероятно да бъде медииран от блокада на циклооксигеназа.

Терапевтична употреба

Метамизол се използва като аналгетик при лечението на остра и хронична болка. Неговата аналгетична сила е доказана в много клинични проучвания. Повечето от тях са рандомизирани, двойно-слепи, плацебо проучвания. Те се извършват както при болнични, така и при амбулаторни пациенти

Те бяха напр. проучванията на Patela et al., където е сравнен ефектът на метамизола и петидина, след това изследването на Станков и екипа, където трамадолът е алтернативно вещество, и проучването на Patela и колеги, които сравняват ефекта на метамизола с пенто. Тези проучвания показват сравним ефект, но метамизолът се понася по-добре във всички проучвания, с по-малко странични ефекти.

По-нататъшни проучвания сравняват ефекта на метамизола с опиоидите при PCA. Те бяха напр. В проучванията на Torres и Tempel, работата на Tempel демонстрира опиоид-щадящия ефект на метамизола и ниската честота на странични ефекти.

Други проучвания сравняват ефектите на метамизол и неопиоидни аналгетици - напр. ацетилокалицилова киселина, парацетамол, кеторолак - и потвърди същата или по-висока ефикасност, но значително по-малко странични ефекти.

В допълнение към постоперативната болка, тя е изгодно използвана при лечението на болка при спешни случаи, напр. травматизирани пациенти, при пациенти с мускулно-скелетни заболявания/ревматоиден артрит, остеоартрит, лумбоишиалгия, междуребрена невралгия /, при инвазивни диагностични процедури/катетеризация /, при различни видове главоболие, например мигрена. в комбинация с ерготамин или хидрокортизон. Също така при зъбобол и раждане.

Метамизол се използва също и за лечение на хронична туморна болка, следвайки тристепенната стълба, препоръчана от СЗО. Следователно, на първия етап, отделно в доза от 1 g на всеки 4-6 часа, при недостатъчен ефект може да се комбинира със слаби или силни опиоиди съгласно етапи 2 и 3, за да се намали дозата на опиоидите и по този начин техните странични ефекти. Именно при пациенти с рак той предлага много предимства: силен аналгетичен ефект, спазмолитични свойства, активност срещу различни видове болка/напр. висцерални, периостални, невропатични/и добра поносимост от пациентите, тъй като някои от тях имат странични стомашно-чревни проблеми след химиотерапия, особено гадене и повръщане.

Използване на метамизол като спазмолитици.

Метамизолът изгодно съчетава силен аналгетичен ефект със спазмолитичен ефект, което го прави много изгоден при лечението на щифтове - напр. бъбречни, уретерални, жлъчни, коремни. За разлика от опиоидите, той не влияе на съзнанието, не повишава тонуса на животното на Оди, не причинява задържане на урина или гадене и повръщане.

Антипиретичен ефект

Именно антипиретичният ефект на пиразолоните доведе до търсенето на нови лекарства в тази група. По този начин Новалгин се предлага на пазара като антипиретик - аналгетик, както можем да видим в оригиналната работа на Ауер. И до днес метамизолът е крайъгълен камък при лечението на температури, особено високи температури, които не могат да бъдат повлияни по друг начин. Неговият антипиретичен ефект е дозозависим, препоръчителната доза е 15-20 mg/kg телесно тегло. В сравнение с други антипиретици/киселини. ацетилсалициловата киселина, парацетамол, нимезулид/метамизол има по-ранно начало на действие, по-изразено понижаване на температурата и по-голяма продължителност.

Ще имам малко повече ефект антитромботичен - това се причинява от инхибиране на тромбоцитната агрегация чрез блокада на циклооксигеназа и инхибиране на производството на PGE. Този ефект зависи от дозата и се различава от ефекта на киселината. ацетилсалицилова киселина. Ефектът на метамизола е обратим, той е конкурентен по своята същност, зависи от концентрацията на Tr, има кратка продължителност - няколко часа. Kys. ацетилсалициловата киселина води до необратимо ацетилиране на тромбоцитната циклооксигеназа, има голяма продължителност, достига жизнеспособност на тромбоцитите.

Странични ефекти

Метамизол се понася много добре, с минимални странични ефекти. Той няма ефект върху стомашната лигавица по отношение на улцерация и кървене, не забавя изпразването на стомаха, не причинява гадене и повръщане, не засяга сърдечно-съдовата система, метаболизма на мазнините и захарта, функцията на бъбреците и черния дроб и не-стомашно-чревната функция . Не се наблюдава тератогенност или канцерогенност. Използването му не води до физическа и психическа зависимост. Приемът на храна не влияе върху усвояването му и поради това може да се дава независимо от времето на приема на храна. Той не влиза в никакви клинично важни взаимодействия с други лекарства.

Тя преминава в кърмата. От страничните ефекти се посочва: болка в i. в. приложение/може да се елиминира чрез разреждане и по-бавно приложение /, свръхчувствителност към метамизол и агранулоцитоза, според най-новите открития също въз основа на идиосинкраза, отколкото супресия на костния мозък.

Бих искал да представя графика, сравняваща страничните ефекти на метамизола с НСПВС. Виждаме, че анафилаксията и апластичната анемия са сравними, малко по-висок е процентът на агранулоцитоза в метамизола, но несравнимо по-висок риск от кървене при НСПВС.

Следващата графика показва сравнение на метамизол и NSA по отношение на прогнозния брой смъртни случаи на 1 милион пациенти с краткосрочна употреба. Метамизолът е сравним с парацетамола, но рискът е по-висок при киселина. ацетилсалицилова киселина, последвана от диклофенак и най-високата в индометацин.

Международното проучване за агранулоцитоза и апластична анемия/Международното проучване за агранулоцитоза и апластична анемия/е проведено през 1980 - 1987 г. Предварителните резултати са публикувани в 1986 г., определено през 1991. Не е открит повишен риск от агранулоцитоза поради употребата на метамизол в Израел, нито в Будапеща и София, докато в районите Улм, Западен Берлин и Барселона е потвърдена честотата на 1,1 случая на 1 милион потребители Смъртността от агранулоцитоза е 9%. Не е потвърдена връзка между употребата на метамизол и апластична анемия.

Метаболизмът на метамизола се влияе от:

- възраст - при децата разграждането на метамизола е по-бързо поради по-високата степен на биотрансформация в черния дроб/колкото по-младо е детето, толкова по-изразена е разликата /. Независимо от това, метамизол не се препоръчва за употреба при деца на възраст под 3 месеца и под 5 kg телесно тегло. И обратно, при възрастните хора деградацията се забавя.

- бъбречна недостатъчност

- чернодробна недостатъчност, и в двата случая метаболизмът е намален. Това обаче не се отнася за първата доза, трябва да се внимава при многократно приложение.

- бременност - забавеното разграждане на метамизола може да е през третия триместър на бременността.

НОВАЛГИН е регистриран у нас под формата на таблетки (500 mg) и инжекции (2 ml и 5 ml, където в 1 ml има 500 mg активно вещество). Засега формата на капки или сироп и супозитории липсва. Наличността е след i. в. приложение 100%, след р.о. под формата на таблетки 99%, под формата на капки 95%, след i.m. подаване 87% и при

ректално приложение 54%. Свързването с плазмените протеини е ниско.

Субхронична токсичност се съобщава едва след доза от 450 mg/kg телесно тегло, остра токсичност при дози над 1000 mg/kg телесно тегло. Метамизолът може да се елиминира чрез хемодиализа, хемоперфузия, хемофилтрация.

Метамизолът се използва като антипиретик и аналгетик от самото му създаване, а по-късно, поради докладваните странични ефекти - свръхчувствителност и депресия на костния мозък - пиразолоновите производни отстъпват. Днес има ренесанс на употребата на метамизол.

Знаейки тези факти, бяхме по-внимателни и Новалгин не беше използван в нашия отдел. Използвахме други налични опиоидни и неопиоидни аналгетици и тествахме различни начини на приложение, за да постигнем адекватна аналгезия, максимален комфорт на пациента и простота и надеждност за персонала. Основният фокус на нашия интерес е острата болка, тъй като все още нямаме амбулатория за хронична болка. Но има и големи възможности за изпълнение. Дори днес много пациенти страдат ненужно, независимо дали поради незнание, нежелание или незаинтересованост.

Започнахме да използваме Новалгин преди повече от две години, но за предпочитане като антипиретик, поради възможността за парентерално приложение. Той се предлага на нашия пазар като един от малкото антипиретици в парентерална форма, а в нашите отделения треската е чест страничен ефект и при много пациенти не е възможно да се п.о. доход, за някои дори възможността за прилагане на лекарства p.r.

Бяхме много доволни от антипиретичния ефект на Новалгин,

но в допълнение спазмолитичният ефект започва да излиза на преден план - особено при коремни и урологични операции - както и аналгетичният ефект. Установихме, че при пациенти, получавали Новалгин като антипиретик, той е малко по-нисък от очакваната консумация на използваните аналгетици - независимо дали е пиритрамид, морфин, фентанил, трамадол. Затова включихме Новалгин в лечението като аналгетик.

През последните две години се използва при около 400-500 пациенти, някои за по-дълги периоди. Това е практически ежедневно лекарство, лекарите и медицинските сестри имат опит с него. В зависимост от естеството и интензивността на болката и вида на реактивността на пациента, той се използва като самостоятелен аналгетик или ко-аналгетик.

В моята клинична практика се потвърди това, което казах досега. Не представяме отделно проучване при нашите пациенти, тъй като е било проблем да се установят същите условия при ретроспективната оценка на записите. Освен това при нашите обстоятелства е трудно да се направи рандомизирано, контролирано, двойно-сляпо проучване.

От нежеланите реакции наблюдаваме само една алергична реакция през целия период, дори по-лека, управляема с антихистамини.

Въз основа на предишната практика можем да потвърдим това, което е цитирано първо:

- Новалгин е добър аналгетик, отличен антипиретик и спазмолитик.

- Понася се добре, което е много изгодно, особено в следоперативния период.

- Той има малко странични ефекти, не влиза във взаимодействия.

- Това е подходящо обогатяване на гамата от аналгетици, предлагани на нашия пазар.