Медицинска експертна статия

Мехурчеста форма на червени лишеи (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892, lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

форма

Балонната форма на червен плосък лишей (PFCF) се отнася до редки форми на дерматоза (2-4% от всички случаи на това заболяване). Жените са по-често засегнати след 50-годишна възраст; Мехурчетата обикновено се появяват по време на бързо обостряне на червените плоски лишеи, придружено от засилен сърбеж и са на етап с различна продължителност в развитието на тази дерматоза.

Симптоми

Някои чужди дерматолози разграничават булозната и пемфигоидната форма на тази дерматоза. Доскоро те се отличаваха клинично и хистологично, а през последните години чрез имуноелектронна микроскопия и имунофлуоресценция. При булозната форма на червен плосък обрив, обикновено краткотраен, появата на мехури върху или до типичните лезии се дължи на изразена вакуоларна дегенерация на клетките на базалните клетки. Субепидермалните мехури се комбинират с промени, характерни за червените плоски лишеи. Директната и индиректната имунофлуоресценция е отрицателна.

При пемфигоидната форма на червени плоски лишеи има тенденция към остро начало и бързо обобщаване на типични обриви, последвани от внезапно големи мехурчета върху засегнатата и здрава кожа. Понякога мехурите могат да се появят само върху огнищата на типичен червен плосък лишей. Когато пемфигоидната форма на тази дерматоза е хистологично открита субепидермален пикочен мехур, но без характерните черти на червения плосък лишей.

Имунологични изследвания

В DFA криостатичните участъци на засегнатото и околното кожно огнище показват линейни зони за отлагане в базалната мембрана на имуноглобулин G и комплементарни фракции C3. Това води до образуването на голям пикочен мехур, подобен на булозен пемфигоид. При имуноелектромикроскопията те показват отлагането на същия имуноглобулин G и P-3 в основата на комплемента на пикочния мехур, но не и в неговата гума, както в булозния пемфигоид. Това е така, защото когато пемфигоидната форма на базата на мембранния план се разцепи и следователно отлагането на имуноглобулин G и C-3 добавка се проследява само в долната част на пикочния мехур, което не е типично за булозен пемфигоид.

Имуноблотингът разкри антигени с молекулно тегло от 180 kD и 200 kD, които са аналогични на антигените на базалната мембрана с булозен пемфигоид. Въз основа на това отделни дерматолози предполагат възможна комбинация от червен плосък лишей и булозен пемфигоид при пациенти с пемфигоидната форма на червени плоски лишеи. Според други изследвания антигените на базалната мембрана с пемфигоидна форма на тази дерматоза и булозен пемфигоид са различни. Поради тази причина по този въпрос все още не е съставено нито едно становище; необходими са допълнителни изследвания.

Хистопатология

Булозната форма на червени плоски лишеи се характеризира с образуването на субепидермални пукнатини или относително голяма кухина и изразена вакуоларна дегенерация на базово-клетъчни клетки. В дермата има промени, характерни за типичен или атрофичен плосък лишей: лентов, често периваскуларен лимфоцитен инфилтрат, примесен с голям брой хистиоцити. Клетката се инфилтрира в непосредствена близост до епидермиса и има остри, лентовидни долни ръбове. Старите обриви в епидермиса показват атрофични прояви, като израстъци се изглаждат, въпреки че почти винаги има хиперкератоза и гранулоза. Инфилтрацията в дермата е по-малко плътна, броят на хистиоцитите и фибробластите се увеличава, съединителната тъкан става склеротична.

Диагностика

Кистозна форма на планус, отличаваща се от дерматози, при които огневият елемент на дюзата е мехурче: pemphigus vulgaris, булозен пемфигоид, еритема мултиформе, lichen sclerosus et atrophicus pemphigoidnoy форма, херпетиформен дерматит, toksidermii булоза. Наличието, заедно с големи и малки мехурчета, на типични многоъгълни папули, възпалителни области на инфилтрат по краищата на отделни мехурчета, липса на отделяне на гранични маркери на епидермиса, при липса на тампони от акантолитични пемфигусни клетки и типични за плоски лишеи хистологични промени обикновено позволяват правилна диагноза. Диагностичните проблеми могат да възникнат при изолирани изолирани прояви на булоза, които не са придружени от типични плоски елементи на лишеи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лечение

Атрофичните форми на червени плоски лишеи са редки видове дерматози и обикновено протичат хронично, като се повтарят в продължение на няколко години. Когато се локализират върху скалпа, има огнища на атрофична алопеция или псевдо-феларен статус. Тези форми често се оказват устойчиви на лечение, така че често се налага повторно лечение.

При лечението на пациенти с фоликуларна форма на планус благоприятни производни на 4-аминохинолин, комбинирана терапия с хлорохин с ниски дози на хормона кортикостероиди (обикновено преднизон или метилпреднизолон) и ретиноиди. Пациентите с атрофична форма на червени плоски лишеи получават производно на 4-аминохинолин, малки дози стероиден хормон или комбинация от тях. При булозната форма на дерматоза най-бързият терапевтичен ефект обикновено се дава от средните дози глюкокортикостероиден хормон.

Когато избира метод за лечение на пациент с някаква форма на червен плосък лишей, лекарят трябва внимателно да сравнява действителните ползи и възможните вреди от предстоящото лечение. Целта на аминохинолиновите производни въз основа на техния лек имуносупресивен ефект, способността да инхибират синтеза на простагландин нуклеинова киселина и хемотаксиса на левкоцитите, за стабилизиране на лизозомната мембрана.

Противопоказанията за прилагане на лекарства с аминохинолин са. Чернодробно или бъбречно увреждане, бременност и кърмене, лезии на сърдечно-съдовата система с аритмии, кръвни нарушения и левкопения, тежък захарен диабет, лекарствена чувствителност. Преди започване на лечение с производни на аминохинолин, трябва да се направи клиничен анализ на кръвта и урината за определяне на чернодробните ензими (аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза AST, ALT), за да се осигури нормална урея в кръвта на пациента, креатинин и билирубин. Първоначалният преглед от офталмолог също е важен. По време на лечението, кръвните формули трябва да се наблюдават ежемесечно, веднъж на всеки три месеца - чернодробни ензими на всеки 4-6 месеца - състоянието на зрителния орган.

Противопоказания за употребата на стероидни хормони са: стомашна язва и 12 язви на дванадесетопръстника, езофагит, пиперитиден гастрит, диабет, остра психоза, синдром на Кушинг, инфекции на кожата и вътрешните органи (пиодерма, абсцеси, остеомиелит, тромбофлебит, херпес, херпес, херпес холецистит, пиелонефрит и др.), хипертония, дисменорея, наличие на катаракта, панкреатит, затлъстяване, тежки дегенеративни промени в сърцето и състояние след инфаркт на RDA на Myoko, остеопороза. Дългосрочната употреба на кортикостероиди може при деца дисплазия, процес на вкостяване, забавен пубертет.

Лечението започва на 2 - 3 ден от следващата менструация и прекарва още 4 седмици от цикъла. Освен контрацепция се прави и тест за бременност. Бременността трябва да бъде предотвратена от лечение с етретинат (тигазон) или ацитретин (неотигазон) в продължение на поне 2 години след прекратяване. Това е така, защото при лечение на ацитретин съществува риск не само ацитретин, но и етретинат да се появят в кръвния серум. Следователно, продължителността на необходимата контрацепция трябва да бъде същата като при лечение с етретинат. Оттеглянето на изотретиноин (роаккутан) трябва да се предотврати по време на бременност в продължение на поне 1-2 месеца.

Ацитретин (неотигазон) е активният метаболит на етретинат (тигазон) и има същите показания и противопоказания. През последните години етретинатът е елиминиран от клиничната практика, тъй като се екскретира значително по-бързо от тялото и не се натрупва в тъканите. Началната доза ацитретин за възрастни е 20 до 30 mg (капсули 10 и 20 mg) за 2-4 седмици, след което дозата може постепенно да се увеличава при необходимост, до 10 mg седмично до максимум - 50-75 mg на ден.

Началната доза изотретиноин (роакутан) се определя чрез изчисляване на 0,5 mg лекарство на kg телесно тегло. Започнете лечението обикновено с малка доза (20 mg, 10 mg x 2 пъти дневно с храна), след това постепенно го увеличавайте, за да получите значителен клиничен ефект (с максимум 40-60-70 mg на ден). След 4 седмици лечение, пациентът се прехвърля на поддържаща доза изотретиноин, изчислена като 0,1-0,3 mg лекарство на kg телесно тегло. Общата продължителност на лечението обикновено не надвишава 12-16 седмици. Отнема 4-5 месеца след отмяна на лекарството.

Етретинат (тигазон) - първото лекарство от групата на ароматните ретиноиди, въведено в клиничната практика през 1975 г .; Понастоящем се използва рядко във връзка със синтеза на неговия активен метаболит - ацитретин (неотигазон), който не се натрупва в тъканите и по-рядко води до странични ефекти. Лечението с етретинат започва в капсули от 10 до 25 mg на ден и седмичната доза постепенно се увеличава до максимум въз основа на изчислението на 1 mg лекарство на kg телесно тегло, но не повече от 75 mg на ден. След като се постигне клиничен ефект, се препоръчва дневната доза етретинат да се намали приблизително два пъти (от изчисление от 0,3-0,5 mg/kg телесно тегло). Също така е възможно лечението да започне незабавно с ниски дневни дози от лекарството (0,5 mg/kg).

По време на лечението с ретиноиди трябва да се следи месечното съдържание на общ холестерол и триглицериди, аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза Galt (ACT), алкална фосфатаза, кръвни формули. При повишаване на нормата на някой от тези биохимични параметри или поява на неутропения, тромбоцитопения, анемия, повишаване на СУЕ, трябва да се прекрати лечението, за да се нормализират тези параметри. Пациенти със заболявания, които са рискови фактори за лечение с ретиноиди, е необходимо да се намали дневната доза, да се препоръча подходяща диета (затлъстяване), да се забрани приема на алкохол (за да се постигне разбиране на пациентите трябва да се откажат от алкохола!). Витамин А и тетрациклини не трябва да се дават с ретиноиди. Ако се появят признаци на повишено вътречерепно налягане (главоболие, зрително увреждане, изтръпване на крайниците и др.), Ретиноидите трябва да се изхвърлят.

Контактните лещи не трябва да се използват при лечението на ретиноиди. Приемът на изотретиноин в продължение на много седмици понякога може да доведе до хирзутизъм и изтъняване на косата. Страничният ефект на ретинита е много гъвкав и основно отговаря на проявите на хиповитаминоза А. Първо, почти всеки пациент има васкулит и сухи лигавици на устата, носа и очите. Scarlatiniform възможно разкъсване на роговия слой на дланите и стъпалата на краката, пилинг, изтъняване на кожата и увеличаване на нейната уязвимост, понякога - сърбеж, възпаление на нокътното легло, блефароконунктивит, кървене от носа. След края на лечението тези явления бързо преминават.

След дълъг прием на ретиноиди може да има увеличаване на загубата на коса, промени в растежа и структурата на нокътните плочи (дистрофия, онихолиза). Рядко може да се появи и пигментация на кожата, растеж и напукване на косата. Често наблюдавани мускулни и ставни болки. След продължително приложение на големи дози ретиноиди са описани хиперостоза, остеопороза, изтъняване на костите, калцификация на сухожилията и сухожилията (калцификация на сухожилията). Тези подобни ефекти на ретиноидите са редки, непредсказуеми и бавно изчезват при спиране на лечението. При деца се наблюдава преждевременно вкостяване на епифизните кости. Поради това се препоръчва рентгенологично изследване на гръбначния стълб, дългите тръбни кости, ставите на ръцете и краката. Хемограмата включва промени: анемия, неутропения, тромбоцитопения, повишена СУЕ. Рискът от усложнения при лечение с ретиноиди зависи от дозата на лекарството, продължителността на приложението му и вида на съпътстващата патология. При пациенти, които имат рискови фактори (затлъстяване, диабет, алкохолизъм, увреждане на черния дроб, нарушен липиден метаболизъм и др.), Възможността от усложнения е много по-голяма. Трябва да се положат усилия да се избегне определянето на толкова ретиноиди с ниски дози, колкото позволяват клиничните резултати.

Много автори посочват високата ефективност на лечението с PUVA при пациенти с чести прояви на червени плоски лишеи, устойчиви на други лечения. Фотохимиотерапията обаче не е безопасна и има няколко противопоказания. Те включват тежко чернодробно и бъбречно увреждане, бременност, захарен диабет, хипертиреоидизъм, хипертония, туберкулоза, епилепсия, фотодерматоза, съмнение за рак (с изключение на лимфом на кожата) и др. Лечението се извършва по време на обостряне на дерматозата, комбинацията с локални глюкокортикостероиди повишава ефективността на фотохимиотерапията.

При ограничени лезии кортикостероидите могат да се прилагат локално под формата на мехлем, крем или интралезионно приложение на кристални суспензии (например Kenalog-40, разреден в 3-5 ml разтвор на лидокаин, за 1 до 15-30 дни). Най-добрият ефект се получава от локални стероиди със средна и висока активност. Трябва да се отбележи, че количеството на стероида, абсорбирано от повърхността на скалпа, е 4 пъти по-голямо, отколкото от повърхността на предмишницата. Стероидните мехлеми не трябва да се използват в области, където атрофичната алопеция вече е настъпила. Препоръчва се да се прилагат в периферната зона на огнището, където проявите на дерматоза са активни. Комбинация от общо и външно лечение може да се използва за спиране на спирането на растежа в псевдопелоидния регион.