РЕЗЮМЕ
Авторите заявяват необходимостта от адекватна грижа за фенилкетонуриците в периода преди зачеването и по време на бременността. Постигането на безопасни целеви концентрации на фенилаланин и добра диетична компенсация преди зачеването и в началото на бременността е от решаващо значение за раждането на здраво бебе.
Ключови думи: фенилаланин, хиперфенилаланинемия на майката, диетично лечение.
Лек Обз, 59, 2010, бр. 6, стр. 235 - 236
РЕЗЮМЕ
Авторите посочват необходимостта от адекватни грижи за млади жени в детеродна възраст с фенилкетонурия преди и по време на бременността. Решаващият фактор, който допринася за раждането на нормално дете, е стриктният контрол на концентрацията на фенилаланин при майката преди зачеването и по време на ранната фаза на бременността.
Ключови думи: фенилаланин, хиперфенилаланинемия на майката, диетично лечение.
Лек Обз, 59, 2010, 6, с. 235 - 236

хиперфенилаланинемия

Хиперфенилаланинемията е едно от най-важните места в областта на наследствените метаболитни нарушения, тъй като това е заболяване с най-висока честота, с най-добрите усъвършенствани диагностични и терапевтични възможности, а генетичната му природа е известна също. По този начин хиперфенилаланинемията е пример за учебник и модел на генетично обусловено метаболитно разстройство, причинено от пълното отсъствие или недостатъчна активност на ензим, необходим за преработката на фенилаланин (3).

В продължение на много години се смята, че хиперфенилаланинемията = фенилкетонурия. В момента поради развитието на молекулярната генетика знаем, че има няколко вариации в метаболизма на фенилаланин. Фенилкетонурията е един от тях. Високите нива на фенилаланин в организма поради ензимен блок на всяко ниво водят до необратимо увреждане на ЦНС. Дефицитът на ензим фенилаланин хидроксилаза води до класическа фенилкетонурия (тип I хиперфенилаланинемия). В отсъствието на фенилаланин тетрахидробиоптерин (ВН4) хидроксилазен кофактор се развиват злокачествени форми на хиперфенилаланинемия. Дефицитът на ензима фенилаланин аминотрансфераза също води до нарушение в метаболизма на фенилаланин. Мозъкът на пациентите има намалена дендритна арборизация, нарушена синаптогенеза и нарушена миелинизация. Днес знаем, че има значителни разлики в клиничните прояви. Тази разлика се дължи на мутации в гена на фенилаланин хидроксилаза, от които в момента са известни повече от 500.

Най-честите клинични прояви са тежка умствена изостаналост, типичен мирис на урина и пот при мишки (поради екскреция на фенилацетат), намалена пигментация на кожата и косата (поради намаленото производство на меланин) и набор от различни неврологични симптоми. Почти всички нелекувани пациенти имат поведенчески разстройства - хиперактивност, агресия, тревожност и социална изолация (1, 3, 4).

Диагностиката на хиперфенилаланинемия и осигуряването на грижи за заловени случаи в Словакия се урежда от Методическото указание на Министерството на здравеопазването на Словашката република, публикувано в Министерството на здравеопазването и Словашката република и валидно от 1 февруари 2009 г. Методическата инструкция предвижда, че специализираните детските амбулаторни клиники осигуряват здравни грижи не само за деца, но обръщат специално внимание на жените с ПКУ по време на планирана бременност и по време на бременност при определяне и поддържане на диета (6).

Успешното лечение на фенилкетонурия (PKU) датира от 1953 г., когато немският педиатър Хорст Бикел за първи път използва диета с намален фенилаланин за пациенти. Той стигна до това откритие с прости разсъждения, когато вече не е възможно да се премахне наследствената бариера за обработката на фанилаланин, така че ние просто го заобикаляме и ограничаваме фенилаланина в диетата.

Началото на лечението на фенилкетонурия не беше лесно у нас. Диетичните препарати бяха само за специален внос и много бяха проблематични по отношение на качеството, подготовката и вкусовите свойства. В момента имаме висококачествени хранителни добавки и хранителни добавки, но тази диета все още е много ограничителна и трудна за спазване, така че се търсят нови терапевтични стратегии, които се основават на съвременните познания за фенилкетонурията:

1. Повишаване на ензимната активност на ензима - в случай на дефицит на BH4, при пациенти с висока поносимост на фенилаланин лечение с BH4
2. Намаляване на абсорбцията на фенилаланин - приложение на фенилаланин амонячна лиаза
3. Добавяне на големи неутрални аминокиселини - конкуренция на фенилаланин с тези аминокиселини за носител през кръвно-мозъчната бариера (2, 5)
4. Генна терапия - засега "музика на бъдещето"

Отделна глава в грижата за пациенти с фенилкетонурия е грижата за фенилкетонуриците в периода преди зачеването и по време на бременността.

Хиперфениаланинемията на майката е описана за първи път от лондонския лекар Чарлз Дент през 1957 г. Той описва умствено изостанала жена с фенилкетонурия, която има три деца с тежко изоставане без фенилкетонурия, и предполага, че високите нива на фенилаланин в кръвта на майката могат да бъдат причинени от бременност. Едва след работата на Ленке и Леви през 1980 г. синдромът на PKU при майката е признат (1).

С въвеждането на национален неонатален скрининг и качествена диетична терапия имаме нарастващо поколение фенилкетонурици, които могат да живеят пълноценен живот във всички области и дори пациент с фенилкетонурия има възможността да роди здраво дете. Хиперфенилаланинемия на майката една от най-важните области в грижите за пациенти с хиперфенилаланинемия.

Високата концентрация на фенилаланин в кръвта на майката влияе върху развитието на плода по различни досега неизвестни начини. Този факт е още по-сериозен, защото феталните концентрации на фенилаланин в плода са 1,5 - 2 пъти по-високи от тези при майката, поради активен транспорт от майката до плода.

Тъй като дори ниските концентрации на фенилаланин могат да ограничат протеиновия синтез в мозъка на плода, лечението трябва да се провежда по такъв начин, че концентрацията на фенилаланин в кръвта на майката да е в безопасни граници. До 90% от децата при нелекувани майки с фенилкетонурия са увредени или абортирани.

Най-честите вродени малформации, причинени от неадекватно лекувани PKU на майката, са микроцефалия, лицева дисморфия, сърдечни дефекти - главно дефекти на вентрикуларна преграда и умствена изостаналост от различна степен. Повечето бебета се раждат с ниско тегло при раждане под 2500 g, дори с нормална гестационна възраст (2).

Родителите на момичета трябва да бъдат информирани по време на детството за това какво представлява майчината хиперфениаланинемия. По-късно самите момичета трябва да бъдат информирани в подходяща форма и да им бъде предоставена и генетична консултация след достигане на репродуктивна възраст.

Основната цел за предотвратяване на увреждането на плода трябва да бъде избирането на партньор, който трябва да бъде здрав хомозигот, планирано родителство, правилно образование на бъдещата майка, строга диета 2-3 месеца преди зачеването и по време на бременност, мониторинг на нивата на фенилаланин и тирозин. Опитът показва, че при планирана бременност, правилно управляван хранителен режим, подкрепа за партньор и цялото семейство, бременността може да бъде успешна и дори фенилкетонурик може да роди здраво дете. При автозомно-рецесивно наследствено заболяване и при зачеване със здрав партньор всички техни деца ще бъдат носители на болестта, но без нейните клинични и лабораторни симптоми.

Решаващият фактор за успешното прекъсване на бременността е правилно управляваният диетичен режим на фенилкетонурия. Много пациенти, които планират да имат бебе, вече са на нормална диета, но дори и тези, които продължават диетата си, понасят много по-високи концентрации на фенилаланин в зряла възраст от тези, които са безопасни за правилното развитие на плода (800 до 900 µmol/l), така че необходимо е да се започне строга диета с ограничение на фенилаланин 2 - 3 месеца преди зачеването. Установено е, че най-добрите резултати са при концентрации на фенилаланин в кръвта от 120 - 360 µmol/l в рамките на 8 - 10 седмици и през цялата бременност (1, 2).

В допълнение към диетата, биохимичният мониторинг е от съществено значение. Насоките на Съвета за медицински изследвания предлагат наблюдение два пъти седмично преди зачеването и 3 пъти седмично по време на бременност. Мненията за добавяне на тирозин по време на бременност са различни и не са напълно ясни, но някои центрове го препоръчват. Жените с фенилкетонурия трябва да са в близък контакт с метаболитния център през цялата бременност и тясното сътрудничество с гинеколог е нещо разбираемо. Раждането на бебето трябва да се управлява по обичайния начин, бебето може да бъде кърмено, тъй като излишъкът от фенилаланин в кърмата не му вреди (1).

Доказателствата за положителните ефекти от диетичното лечение на хиперфенилаланинемия при майките са оптимистични, въпреки че много въпроси остават без отговор. Това са по-специално тези, свързани с въвеждането на диета на различни етапи от бременността, безопасните целеви концентрации на фенилаланин, значението на фетатипа на плода и майката. От решаващо значение е постигането на добра диетична компенсация преди зачеването и в ранните етапи на бременността е от решаващо значение. По този начин бебето получава най-добрия шанс да се роди без вродени малформации и да се развива здравословно.

Хиперфенилаланинемия на майката

Ярослава СТРНОВА, Ото ÜRGE
(От клиниката за деца и юноши A. Getlík, SZU, главен доктор. MUDr. K. Furková, CSc., Mim. Prof.)