Медицинска експертна статия

Синдром на малабсорбция (малабсорбция, синдром на нарушения на чревната абсорбция, синдром на хронична диария, спру) - недостатъчно усвояване на хранителните вещества поради нарушаване на процесите на храносмилане, абсорбция и транспорт.

малабсорбция

Малабсорбцията засяга макронутриенти (напр. Протеини, въглехидрати, мазнини) или микроелементи (напр. Витамини, минерали), което води до обилни изпражнения, липса на хранителни вещества и поява на стомашно-чревни симптоми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява малабсорбция?

Малабсорбцията се причинява от много причини. Някои промени в малабсорбцията (например целиакия) нарушават усвояването на повечето хранителни вещества, витамини и микроелементи (обща малабсорбция); други (например пернициозна анемия) са по-селективни.

Дефицитът на панкреаса причинява малабсорбция, когато над 90% от функцията на жлезата е нарушена. Повишената киселинност (напр. Синдром на Zollinger-Ellison) инхибира липазата и храносмилането. При цироза на черния дроб и холестаза се намалява синтеза на жлъчка в черния дроб и притока на жлъчни соли в дванадесетопръстника, което води до малабсорбция.

механизъм причина
Недостатъчно смесване в стомаха и/или бързо преминаване от стомаха Разрязване на стомаха според Билрот II
Стомашно-чревна фистула
Гастроентеростомия
Липса на храносмилателни фактори Обструкция на жлъчните пътища,
хронична чернодробна недостатъчност,
хроничен панкреатит
индуциран дефицит на холестирамин в жлъчната сол
Кистозна фиброза на панкреаса
дефицит на лактаза в тънките черва
рак на панкреаса
резекция на панкреаса
дефицит на захароза изомалтаза в тънките черва
Промяна на средата Вторична дисмотилитет при диабет, склеродермия, хипертиреоидизъм
прекомерен растеж на микрофлора - сляп чревен цикъл (деконюгация на жлъчните соли)
дивертикули
Синдром на Zollinger-Ellison (ниско рН в дванадесетопръстника)
Остро увреждане на чревния епител Остри чревни инфекции
Алкохол
Неомицин
Хронично увреждане на чревния епител Амилоидоза
Болести на коремната кухина
болест на Крон
Исхемия
Лъчезарен ентерит
Тропическа малабсорбция
Болест на Уипъл
Късо черво Илеоеюнална анастомоза със затлъстяване Резекция
на червата (напр. с болест на Crohn, кривина, инвагинация или гангрена)
Прекъсване на движението Акантоцитоза
Болест на Адисън
Нарушение на лимфния дренаж - лимфом, туберкулоза, лимфангиектазия

Патофизиологична малабсорбция

Храносмилането и абсорбцията протичат в три фази:

  1. В лумена на червата настъпва хидролиза на мазнини, протеини и въглехидрати под действието на ензими; жлъчните соли увеличават разтворимостта на мазнините на този етап;
  2. смилане на клетъчни микровили с ензими и усвояване на крайни продукти;
  3. лимфен транспорт на хранителни вещества.

Малабсорбцията се развива, когато някоя от тези фази е нарушена.

Панкреатичните ензими разграждат триглицеридите до мастни киселини и дълговерижни моноглицериди, които са свързани с жлъчните киселини и фосфолипидите, които образуват мицели, които преминават през йеюналните ентероцити. Абсорбираните мастни киселини ресинтезират и се комбинират с протеини, холестерол и фосфолипиди, за да образуват хиломикрони, които се транспортират от лимфната система. Триглицеридите със средна верига могат да се абсорбират директно.

Неабсорбираните мазнини улавят водоразтворими витамини (A, D, E, K) и евентуално някои минерали, което причинява техния дефицит. Прекомерното развитие на микрофлората води до деконюгация и дехидроксилиране на жлъчните соли, което ограничава тяхното усвояване. Неабсорбираните жлъчни соли дразнят дебелото черво, причинявайки диария.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Въглехидрати

Ензимите Microvilli разграждат въглехидратите и дизахаридите до монозахаридни образуващи компоненти. Микрофлора на дебелото черво Неабсорбираните ферментират въглехидрати до CO 2, метан, Н и късоверижни мастни киселини (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Тези мастни киселини причиняват диария. Газовете причиняват подуване и метеоризъм.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Протеини

Ентерокиназата, ензим в ентероцитните микроби, активира трипсиногена в трипсина, който превръща много панкреатични протеази в техните активни форми. Активните панкреатични ензими хидролизират протеините в олигопептиди, които директно се абсорбират или хидролизират до аминокиселини.

Болести, които се появяват при синдром на малабсорбция

  • Липса на екзокринна функция на панкреаса.
  • Панкреатични малформации (ектопия, пръстеновидни и разклонени жлези, хипоплазия).
  • Синдром на Швахман-Даймънд.
  • Кистозна фиброза.
  • Дефицит на трипсиноген.
  • Липазен дефицит.
  • Възпаление на панкреаса.
  • Холестазен синдром с всякаква етиология.
  • Първично заболяване на червата.
  • Първични нарушения на храносмилането и усвояването на протеини и въглехидрати:
    • дефицит на ентерокиназа, дуоденаза, трипсиноген;
    • Лактазна недостатъчност (преходна, първична възрастна, вторична);
    • дефицит на захароза изомалтаза;
    • Вродена малабсорбция на монозахариди (глюкоза-галактоза, фруктоза).
  • Първични нарушения на мастноразтворимата абсорбция:
    • абеталипопротеидемия;
    • нарушение на абсорбцията на жлъчна сол.
  • Нарушена абсорбция на електролит:
    • хлоридна диария,
    • натриева диария.
  • Нарушение на абсорбцията на микроелементи:
    • витамини: фолат, витамин В 12;
    • аминокиселини: цистин, лизин, метионин; Болест на Хартнуп, изолирано увреждане на абсорбцията на триптофан, нисък синдром;
    • минерали: ентеропатичен акродермит, първична хипомагнезиемия, фамилна хипофосфатемия; идиопатична първична хемохроматоза, болест на Menkes (малабсорбция на мед).
  • Вродени малформации на ентероцитната структура:
    • вродена микровиларна атрофия (синдром на включване на микровилин);
    • чревна епителна дисплазия (туфинг ентеропатия);
    • синдром диария.
  • Възпалително заболяване на червата.
  • Чревни инфекции.
  • болест на Крон.
  • Алергични чревни заболявания.
  • Инфекциозно и възпалително заболяване на червата при вродени имунодефицити:
    • Болест на Брутон;
    • Дефицит на IgA;
    • комбиниран имунодефицит;
    • неутропения;
    • придобит имунодефицит.
  • автоимунна ентеропатия.
  • Цьолиакия.
  • Намаляване на поглъщащата повърхност.
  • Синдром на тънките черва.
  • Синдром на слепи цикли.
  • Протеиново-енергийна недостатъчност.
  • Патология на кръвоносните и лимфните съдове (чревна лимфангиектазия).
  • Ендокринопатия и тумори, продуциращи хормони (випома, гастрином, соматостатином, карциноид и др.).
  • Паразитни лезии на стомашно-чревния тракт.

[23], [24], [25], [26]

Симптоми на малабсорбция

Нарушеното усвояване на вещества причинява диария, стеария, подуване на корема и образуване на газове. Други симптоми на малабсорбция са резултат от хранителни дефицити. Пациентите често отслабват въпреки адекватната диета.

Хроничната диария е основният симптом. Стеаторея - мастното изпражнение, което е признак на малабсорбция, се развива, когато с фекалиите се отделят повече от 6 g/ден мазнини. Steatorea се характеризира със спиращ дъха, светъл цвят, богат и мазен стол.

Значителен дефицит на витамини и минерали се развива с прогресирането на малабсорбцията; симптомите на малабсорбция са свързани с известен хранителен дефицит. Дефицитът на витамин В 12 може да бъде причинен от синдром на сляпа торба или след обширна резекция на дисталния сегмент на илеума или стомаха.

симптоми Малабсорбент
Анемия (хипохромна, микроциклична) желязо
Анемия (макроциктен) Витамин В12, фолиева киселина
Кървене, кървене, петехии Витамини К и С
Крампи и мускулни болки Sa, Md
подуване протеин
Глосит Витамини В2 и В12, фолат, никотинова киселина, желязо
Пилешка слепота Витамин А
Болка в крайниците, костите, патологични фрактури K, Md, Ca, витамин D
Периферна невропатия Витамини В1, В6

Аменореята може да бъде резултат от недохранване и е важен симптом на цьолиакия при млади жени.

Какво ви притеснява?

Диагностика на малабсорбция

Подозира се малабсорбция при пациенти с хронична диария, загуба на тегло и анемия. Етиологията понякога е очевидна. Хроничният панкреатит може да бъде предшестван от епизоди на остър панкреатит. Пациентите с цьолиакия обикновено имат продължителна диария, която е по-лоша при храни, богати на глутен и може да има признаци на херпетиформен дерматит. Цирозата на черния дроб и ракът на панкреаса обикновено причиняват жълтеница. Метеоризмът, прекомерната секреция на газове и водната диария 30 до 90 минути след хранене с въглехидратна диета показват дефицит на ензима дизахаридаза, обикновено лактаза. Предишни операции на коремната кухина показват синдром на тънките черва.

Ако историята на заболяването включва конкретна причина, изследванията трябва да се фокусират върху неговата диагноза. Ако няма очевидна причина, лабораторните кръвни тестове (напр. Общ кръвен тест, индекси на еритроцитите, феритин, Ca, Md, албумин, холестерол, PV) помагат при диагностицирането.
При откриване на макроцитна анемия трябва да се определят нивата на серумна фолиева киселина и В12. Дефицитът на фолиева киселина е характерен за промени в лигавицата на проксималното тънко черво (напр. Целиакия, тропическа ела, болест на Whipple). Ниски нива при 12 могат да се наблюдават при пернициозна анемия, хроничен панкреатит, синдром на свръхрастеж на бактерии и терминален ILEI. Комбинацията от ниско ниво 12 и високо ниво на фолиева киселина може да съдържа синдром на свръхрастеж на бактерии, тъй като ентеричните бактерии само витамин В и синтезират фолат.

Микроцитната анемия включва дефицит на желязо, който може да възникне при цьолиакия. Албуминът е основен показател за хранителния статус. Намаленото съдържание на албумин може да се дължи на намалено усвояване, намален синтез или загуба на протеин. Ниският серумен каротин (предшественик на витамин А) показва малабсорбция, ако приемът му с храна е достатъчен.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Потвърждение за неправилно усвояване

Тестовете, които потвърждават малабсорбцията, са подходящи, ако симптомите са несигурни и етиологията не е определена. Повечето тестове за малабсорбция оценяват малабсорбцията на мазнини за по-лесно измерване. Потвърждението за неправилна абсорбция на въглехидрати не е информативно, ако се открие първа стеаторея. Тестовете за малабсорбция на протеини се използват рядко, защото е достатъчно да се определи масата на азота във фекалиите.

Директното определяне на мазнините в изпражненията в продължение на 72 часа е стандарт за определяне на стеатореята, но проучването не се изисква при явна стеаторея и се определя причината. Столът се събира в продължение на три дни, през който пациентът консумира повече от 100 грама мазнини на ден. Общото съдържание на мазнини в изпражненията се измерва. Съдържанието на мазнини в изпражненията над 6 g/ден се счита за нарушение. Въпреки че тежката малабсорбция на мазнини (мазнини в изпражненията над 40 g/ден) предполага панкреатична недостатъчност или заболяване на тънкочревната лигавица, този тест не е за диагностициране на конкретната причина за малабсорбция. Тъй като тестът е неудобен и отнема много време, той не трябва да се извършва на повечето пациенти.

Оцветяването на бои за изпражнения в Судан III е прост и ясен метод, но не количествен, показващ съдържанието на мазнини в изпражненията. Определението за стеатокрит е гравиметрично изследване, проведено като първично изследване на изпражненията; Чувствителността на метода според някои доклади е 100%, а специфичността е 95% (стандартното използване на стол за 72 часа). Използвайки инфрачервен анализ на отражението, можете едновременно да проверите изпражненията за мазнини, азот и въглехидрати и това проучване може да се превърне във водещ тест.

Трябва да се направи тест за абсорбция на D-ксилоза, дори ако не е определена етиология. Това е най-добрият неинвазивен тест, който ви позволява да оцените консистенцията на чревната лигавица и да разграничите лезията на лигавицата от заболяването на панкреаса. Този тест има специфичност до 98% и чувствителност от 91% за малабсорбция в тънките черва.

D-ксилозата се абсорбира чрез пасивна дифузия и не изисква панкреатични ензими за храносмилане. Нормалните резултати от теста за D-ксилоза при наличие на лека или тежка анамнеза показват екзокринна панкреатична недостатъчност, а не патология на тънкочревната лигавица. Синдромът на свръхрастеж на микрофлора може да причини неправилни резултати от теста за D-ксилоза поради метаболизма на пентозата в чревните бактерии, което намалява условията на абсорбция на D-ксилоза.

Пациентът изпива 25 g D-ксилоза в 200 до 300 ml вода на гладно. Урината се събира за повече от 5 часа, а проба от венозна кръв след 1 час. Съдържанието на D-ксилоза в серума под 20 mg/dl или по-малко от 4 g в урината показва нарушена абсорбция. Фалшиви нива могат да се наблюдават при бъбречни заболявания, портална хипертония, асцит или забавено изпразване на стомаха.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Диагностика на причините за неправилно усвояване

Ендоскопия с биопсия на тънкочревната лигавица се извършва при съмнение за заболяване на тънките черва или ако се открият промени в теста за D-ксилоза чрез масивна стеаторея. Биопсия на тънките черва трябва да бъде изпратена до броя на бактериите и колониите, за да се определи синдромът на свръхрастеж на микрофлора. Хистологичните характеристики на биопсията на тънкочревната лигавица могат да причинят някакво лигавично заболяване.

Рентгеновото изследване на тънките черва може да разкрие анатомични промени, които предразполагат към свръхрастеж на бактерии. Те включват дивертикули на йеюнална фистула, слепи черва и анастомоза след операция, язви и контракции. Рентгенографията на корема може да разкрие калцификати на панкреаса, характерни за хроничния панкреатит. Контрастните изследвания на тънките черва с барий (преминаване на тънките черва или ентероклизъм) не са информативни, но данните могат да предоставят известна информация за лигавичните заболявания (напр. Разширени чревни бримки, изтънени или засилени лигавични гънки на груба фрагментация на бариевия стълб),

Проучване на панкреатична недостатъчност (напр. Стимулиран секретинов тест бенторимиден тест панкреолаурил тест серум Инхибиране, еластаза на изпражненията, химотрипсин в изпражненията) се извършва, ако анамнезата за заболяването показва, но тестовете не са чувствителни към лека тежест на заболяването на панкреаса.

Тестът за дишане на ксилоза помага за диагностициране на прекомерен растеж на микрофлора. Ксилозата се приема през устата и се измерва концентрацията в издишания въздух. Катаболизмът на ксилозата с прекомерен растеж на микрофлора води до появата й в издишания въздух. Тестът за дишане с водород дава възможност да се определи водородът в издишания въздух, който се образува от разграждането на въглеводородите от микрофлората. При пациенти с дефицит на дизахаридаза чревните бактерии унищожават неусвоените въглехидрати в дебелото черво и увеличават съдържанието на водород в издишания въздух. Тестът за присъствие на водород в дихателната вода с лактоза само потвърждава дефицит на лактаза и не се използва като първичен диагностичен тест в проучване за малабсорбция.

Тестът на Шилинг ви позволява да оцените малабсорбцията на витамин В12. Четирите му фази позволяват да се определи дали дефицитът се дължи на пернициозна анемия, екзокринна недостатъчност на панкреаса, прекомерен растеж на микрофлората или илеална болест. Пациентът приема 1 μg радиомаркиран цианокобаламин перорално паралелно с 1000 μg немаркиран кобаламин, инжектиран интрамускулно за насищане на връзките в черния дроб. Урината, събрана за 24 часа, се анализира за радиоактивност; екскрецията на по-малко от 8% от пероралната доза в урината показва малабсорбция на кобаламин (стъпка 1). Ако на този етап бъдат открити промени, тестът се повтаря с добавяне на вътрешен фактор (стъпка 2). Хроничната анемия се диагностицира, ако тази добавка нормализира абсорбцията. Стъпка 3 се извършва след добавяне на панкреатични ензими; нормализирането на показателя на този етап показва вторична малабсорбция на кобаламин поради панкреатична недостатъчност. Етап 4 се извършва след антибиотична терапия, включително по отношение на анаероби; нормализиране на показателя след антибиотична терапия показва прекомерен растеж на микрофлората. Дефицитът на кобаламин като последица от заболяване на илеята или след резекция води до промени на всички етапи.

Изследванията на редки причини за малабсорбция включват определяне на гастринов серум (синдром на Zollinger-Ellison), вътрешен фактор и антитела върху париеталните клетки (злокачествена анемия), хлорид на пот (муковисцидоза), електрофореза (липопротеинова абеталипопротеинемия) и плазмен кортизол (болест на Адисон) ).

[45], [46], [47], [48]