Медицинска експертна статия

Показания за хоспитализация с миокардит

Лечението на пациенти с миокардит зависи от естеството на хода на заболяването. Острият вирусен миокардит често протича благоприятно и завършва с възстановяване без никакво лечение. Пациенти с остър клинично изразен миокардит са хоспитализирани.

ilive

Хроничният миокардит при 30-50% от децата придобива повтарящ се ход, което води до прогресиране на хроничната сърдечна недостатъчност. В този случай е необходимо да се извърши последователен многоетапен комплекс от мерки за лечение и възстановяване първо в болницата, а след това в санаториума или поликлиниката. Стационарната фаза на лечение на хроничен миокардит е от 6 до 8 седмици и включва немедикаментозно (общо събитие) и медицинско лечение, саниране на хронични инфекции, както и първоначална физическа рехабилитация.

Лечение на миокардит при деца без лекарства

Нежеланото лечение включва премахване на фактори, които могат да инхибират миокардната функция:

  • ограничаване на физическата активност (в острата фаза се препоръчва да се ограничи двигателната активност на детето в рамките на 2-4 седмици, като се вземе предвид тежестта на заболяването);
  • пълноценна рационална диета с много витамини, протеини, ограничения за готварска сол;
  • питейният режим зависи от количеството отделена урина (с 200-300 ml по-малко), средното количество течност, консумирано ежедневно при деца през първите години от живота при остър миокардит е от 400 до 600 ml (под контрол на диурезата).

Лечение на миокардит при деца

Основните насоки за лечение на миокардит ще определят основната функционална патогенеза на миокардита: инфекция, медиирана от възпаление, неподходящи имунни реакции, смърт на кардиомиоцитите (поради прогресивна дегенерация и некроза, миокардитна кардиосклероза), нарушения на метаболизма на кардиомиоцитите. Имайте предвид, че децата с миокардит често се срещат с хронична фокална инфекция, която е вреден фон (интоксикация и свръхчувствителност на тялото), което допринася за развитието и прогресирането на миокардита.

Лечението на миокардит обхваща няколко области:

  • влияние върху възпалителни, автоимунни и алергични процеси;
  • намаляване на синтеза на биологично активни вещества;
  • възстановяване и поддържане на хемодинамика;
  • ефекти върху метаболизма на миокарда;
  • активно саниране на инфекции.

В зависимост от етиологията, лечението на миокардит има свои особености.

Когато миокардит, причинен от инфекциозни агенти, всички пациенти трябва да се подложат на неспецифично поддържащо и симптоматично лечение (почивка в леглото с постепенно активиране, детоксикация и регенеративна терапия, витамини, антихистамини) и назначаването, ако е възможно, на специфични лекарства.

При миокардит, възникващ на фона на системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит) или ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, феохромоцитом) показва основно лечението на заболявания.

При миокардит поради алергична реакция (често към сулфонамиди, метилдопа, антибиотици, ухапвания от насекоми) показани стъпки за отстраняване на алергени и, ако е необходимо, антихистамини лекарстенни средства.

При токсичен миокардит (алкохол, кокаин, флуороурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалицилова киселина) е показано елиминиране на ефекта на провокативния фактор.

Етиотропно лечение на миокардит при деца

Тежестта на възпалителния процес в миокарда се дължи на вирулентността на патогена и адекватността на имунния отговор на организма. Най-тежката възпалителна реакция се причинява от извънклетъчни патогени (стрептококи, стафилококи, пневмококи). Етиотропното лечение на миокардит (обикновено остър), причинен от извънклетъчни бактерии, е относително успешно при назначаването на антибиотици (цефалоспорини, макролиди). Участието на вътреклетъчни патогени (в повечето случаи представено чрез асоцииране на микроорганизми) в патологичния процес на миокардит затруднява пълното саниране на организма и предопределя различен подход към етиотропната терапия. Необходимо е да се прибягва до повтарящи се цикли на антибиотици, които имат способността да повлияят на най-често срещаните вътреклетъчни невирусни патогени, за които се използват макролиди и флуорохинолони. В същото време е необходимо да се повлияе на вирусна инфекция, включително определянето на имуномодулиращи агенти.

Лечение на патоген-зависим миокардит

Грипни вируси А и В.

Римантадин в рамките на 1,5 mg/kg/ден (деца от 3 до 7 години), 100 mg/ден (деца от 7 до 10 години). 150 mg/ден (деца над 10 години), в 3 дози в продължение на 7 дни. Лекарството се предписва не по-късно от 48 часа след появата на симптомите

Вируси Варицела зостер, херпес симплекс, Epstein-Barr

Ацикловир вътрешно 15-80 mg/kg/ден или iv в доза 25-60 mg/kg/ден с 3 инжекции в продължение на 7-10 дни

Ганцикловир iv 5 mg/kg/ден с 2 инжекции за 14-21 дни + 2 ml/kg веднъж дневно в човешки имуноглобулин антицитомегаловирус (цитотектом). Бавно (5-7 ml/h) през ден 5 5 инфузии

Хламидия и микоплазма

Азитромицин в доза от 10 mg/kg/ден на 2 часа през първия ден, последван от 5 mg/kg/ден, веднъж дневно от ден 2 до ден 5 или еритромицин/капково 20-50 mg/kg/ден инфузия на всеки 6 часа

Borrelia burgdorferi (Лаймска болест)

Азитромицин в доза 10 mg/kg/ден в продължение на 2 часа за 1 ден и след това 5 mg/kg веднъж дневно в продължение на 4 дни или бензилпеницилин/улавяне 000-100 50 000 IU/kg/ден за 6 приема 2-3 седмици или цефтриаксон IV капки 50-100 mg/ден веднъж дневно в продължение на 2-3 седмици. Поради чести нарушения на управлението на пациента, данните от ЕКГ трябва да се наблюдават непрекъснато. Ако възникнат висококачествени AV блокажи, може да се наложи временна стимулация

Стафилококус ауреус

Преди да се определи чувствителността към антибиотици, ванкомицин: интравенозно капка от 40 mg/kg/ден се прилага в 2 инжекции в продължение на 7-10 дни. Въз основа на резултатите от оценката на чувствителността към антибиотици, антимикробната терапия трябва да бъде коригирана, ако е необходимо

Коринебактериум дифтерии

Извършва се спешен антитоксин срещу дистрофия. Дозата зависи от тежестта на заболяването.

Антидифтеритен човешки имуноглобулин (конски дифтеричен серум пречиства концентрирана течност)/капково за 1 h 20 000 до 150 + 000 mi еднократно еритромицин/капково 20-50 mg/kg/дневно при 2-3 приема в продължение на 14 дни. Поради честото развитие на аритмии и нарушения на проводимостта при пациентите, постоянните данни изискват наблюдение на ЕКГ и, ако е необходимо, назначаване на антиаритмици. Ако възникнат висококачествени AV блокажи, може да се наложи временна стимулация

Cryptococcus neolormans

Амфотерицин В бавно 0,1-0,3 mg/kg веднъж дневно, след това постепенно увеличавайте дозата до 1,0 mg/kg/ден. Точната продължителност на лечението не е уточнена

Toxoplasma gondii (токсоплазмоза)

Пириметамин перорално 2 mg/kg/ден на 2 часа в продължение на 3 дни и след това 1 mg/kg/ден на 2 часа 1 на всеки 2 дни 4-6 седмици + сулфадиазин на 120 mg/kg/ден на 3 часа в продължение на 4- 6 седмици + фолиева киселина 5-10 mg веднъж дневно до края на лечението с пириметамин.

Фолиевата киселина се използва за предотвратяване на потискане на хемопоезата

Trichinella spiralis (трихинела)

Мебендазол 200 mg/ден в 3 дози в продължение на 10 дни

При ревматичен миокардит, независимо от ваксинацията с бета-хемолитичен стрептокок А

Пеницилин/m 000-100 50 000 IU/kg/ден, 3 пъти дневно в продължение на 10 дни или амоксицилин навътре 45-90 mg/kg/ден 3 Razz дневно в продължение на 10 дни, бензатин бензилпеницилин/m 600 000 IU деца под 25 kg и 1 200 000 единици за деца с тегло над 25 кг веднъж

Не е разработено специфично лечение на миокардит, причинен от вируси Coxsackie A и B, еховирус, полиовирус, ентеровирус и паротит, морбили, рубеола.

Неспецифично противовъзпалително лечение

В допълнение към инфекциозните патогени, прякото отрицателно въздействие върху миокарда има възпалителни и автоимунни процеси, което обяснява необходимостта от противовъзпалителна и имуномодулираща терапия.

Традиционните НСПВС се използват широко в комплексното лечение на миокардит. НСПВС имат противовъзпалително действие, намалява окислителното фосфорилиране, което води до намалено образуване на аденозин трифосфат (АТФ), намалена повишена пропускливост на капилярите, имат стабилизиращ ефект върху мембраната на лизозомите.

Трябва да се отбележи, че когато вирусен миокардит в острата фаза на заболяването (първите 2-3 седмици) възлагането на НСПВС е противопоказано, тъй като те могат да увеличат увреждането на кардиомиоцитите, но тяхното използване е оправдано на по-късен етап.

Вътрешните НСПВС трябва да се приемат след хранене, измити с киселина, мляко:

  • ацетилсалицилова киселина вътрешно след консумация от 0,05 mg/kg/ден в 4 дози в продължение на 1 месец, след това в доза 0,2-0,25 mg/kg/ден в 4 дози за 1,5-2 месеца, или
  • диклофенак перорално след храна или ректално 3 mg/kg/ден в 3 дози за 2-3 месеца или
  • индометацин вътрешно след хранене или ректално 3 mg/kg/ден в три разделени дози за 2-3 месеца.

Ацетилсалициловата киселина е лекарство, използвано за лечение на ревматична треска и болест на Kawasaki. При болест на Kawasaki ацетилсалициловата киселина се прилага перорално в доза 30-40 mg/kg/ден на 4 дози в продължение на 14 дни, след това на доза 3-5 mg/kg/ден на 4 дози в продължение на 1,5-2 месеца.

Лечение на миокардит при деца с глюкокортикоиди

Глюкокортикоидният агент се предписва само при много тежки по време на миокардит (изразена прогресивна сърдечна недостатъчност или тежка аритмия, рефрактерна на антиаритмична терапия) и в случаите, когато автоимунната проявява значително възпаление на компонентите (антитела с висок титър на миокарда).

Мотивираното назначаване на глюкокортикостероиди улеснява бързото намаляване на възпалителните и автоимунните реакции. Преднизолон се препоръчва да се определи кратък курс. Положителните клинични ефекти след предписване на преднизолон се регистрират относително бързо (оток, намалено дишане, повишена фракция на изтласкване). Тъй като продължителният и хроничен ход на миокардита в тялото продължават да съществуват хронични вътреклетъчни патогени, е необходимо да се извърши курсът на антивирусна терапия, както е предписано от стероиди.

  • Преднизолон в доза от 1 mg/kg дневно в три дози в продължение на 1 месец, последвано от постепенно намаляване от 1,25 mg в продължение на 3 дни в продължение на 1,0-1,5 месеца.

Ако ефектът е недостатъчен, поддържащата доза преднизолон (0,5 mg/kg/ден) ще продължи няколко месеца (6 месеца или повече).

Следните срещи се препоръчват при остър ревматичен миокардит:

  • преднизолон в рамките на 0,7-1,0 mg/kg дневно в 3 дози, като се вземе предвид физиологичния биоритм на надбъбречната кора за 2-3 седмици, след това
  • диклофенак в доза от 2 до 3 mg/kg в 3 дози за 1 до 1,5 месеца.

Лекарства, засягащи автоимунния процес

Екзогенни интерферони, индуктори на ендогенен интерферон и антивирусни имуноглобулини трябва да се използват като имуномодулиращи лекарства с антивирусна активност в острата фаза на заболяването. В момента те са единствените ефективни лекарства за вирусно увреждане на миокарда. Използването им е полезно и при рецидиви на хроничен миокардит.

  • Човешкият имуноглобулин е нормален (IgG + IgA + IgM) v/v 2 g/kg веднъж дневно, 3-5 дни.
  • Интерферон алфа-2 (супозитории) за 150 000 ME (деца под 7 години); 500 хиляди ME (деца над 7 години) 2 пъти на ден в продължение на 14 дни, 2 курса с интервал от 5 дни.

По време на периода на възстановяване и ремисия детето показва хода на профилактична ваксинация на лекарства, намаляване на фагоцитозата на системата, активиране на функционалната активност на неутрофилите и макрофагите моноцити. В нашата практика използваме терапевтична нискомолекулна рибозомна рибозомна ваксина.

Рибомунил (независимо от възрастта) се предписва сутрин на гладно, 3 таблетки с една доза, 1 таблетка с тройна доза или едно саше (след разреждане в чаша вода), 4 дни в седмицата в продължение на 3 седмици през първия месец от лечението, след това първите 4 дни на всеки месец за следващите 5 месеца. На малките деца се препоръчва да предписват лекарството в гранулирана форма

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ]]]

Лечение на миокардит при деца с цитостатици

При подостър и хроничен миокардит могат да се използват глюкокортикостероиди в комбинация с имуносупресори (циклоспорин). Няма убедителни доказателства за ефективността на имуносупресивната терапия, въпреки че според някои данни 60% от пациентите са се подобрили. Циклоспорин се прилага перорално при 3-5 mg/kg/ден в две разделени дози в продължение на 3-4 седмици.

Кардиотрофно и метаболитно лечение

За подобряване на енергийния метаболизъм в миокарда, цялостната терапия на миокардната недостатъчност включва метаболитни лекарства.

С намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера, синдром на "малко изтласкване", симптоми на ремоделиране на миокарда, неотон. След интравенозно приложение на неотон се появяват признаци на енергиен дефицит, тъй като той допринася за пълно намаляване на миофибрилите, когато те проникнат директно в клетката.

Neoton се прилага интравенозно в 1 до 2 g разтвор от 50 до 100 ml 5% разтвор на глюкоза 1-2 пъти на ден, продължителността на курса е 7-10 дни.

По време на хроничен миокардит може да се постигне оптимизация на инфаркта за консумация на енергия чрез намаляване на консумацията на окисление на свободни мастни киселини от инфаркт, намалява интензивността на тяхното стимулиране на синтеза (глюкоза и инсулинова смес) и заместващи макроерги (Neoton). За тази цел директните инхибитори на β-окислението на свободните мастни киселини (триметазидин) и инхибиторите на функциониращия карнитин палмитинов комплекс осигуряват мастни киселини на митохондриите (Meldonia, левокарнитин):

  • триметазидин вътре 35 mg два пъти дневно в продължение на един месец или
  • Левокарнитин IV капе 5-10 ml 10% разтвор веднъж дневно в продължение на 5 дни или в рамките на 50-200 mg/kg дневно в 1-2 дози в продължение на 1-2 месеца или
  • Mledonium перорално 100 mg два пъти дневно в продължение на 1 месец.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоматично лечение на миокардит

Лечение на остра сърдечна недостатъчност

При лечението на остра сърдечна недостатъчност могат да се разграничат два етапа: остра грижа и поддържаща терапия, като същевременно се осигурява ефект върху основното заболяване. И извършване на сърдечна терапия.

По-специално, пациентът трябва да получи повишено място (което ще осигури намаляване на венозния кръвен поток към сърцето - намаляване на преднагруз-KI), за да коригира вдишването на кислород (над 30% етилов алкохол) или с 3,2 ml от 10% полизиметилгептаметилтетрасилоксан (антифомсилана) за долни крайници въведете венозни турникети.

За да се намали обемът на циркулиращата течност в/в бързодействащи диуретици, се дава следното:

  • фуроземид iv при 2-5 mg/kg дневно в 1-2 приложения преди клинично подобрение.

Първата доза фуроземид е половината или една трета от дневната доза. Освен това, в зависимост от тежестта на сърдечната недостатъчност, те преминават към интрамускулен или орален фуроземид, дозата се титрира и намалява до 0,5 до 1,0 mg/kg на ден.

За да се елиминира вторичната редуктивна бронхоконстрикция и белодробната хипертония/v i, прилага се 2,4% разтвор на аминофилин: 2,4% разтвор 1 ml/година живот (по-малко от 5 ml) преди клинично подобрение. След приложение на повече от 5 ml аминофилин, тахикардия и артериална хипотония могат да се увеличат.

Тримереперинът е много важен при белодробен оток, дава се интравенозно или интравенозно. Лекарството има седативен ефект, помага за намаляване на чувствителността на дихателния център към хипоксия, а също така води до преразпределение на кръвта поради ефекта върху периферните съдове с намаляване на венозния поток към дясното сърце:

  • тримеперидин 2% разтвор, еднократна доза v/0,1 ml/година живот до клинично подобрение.

В критични ситуации прилагайте кортикостероиди, благотворните им хемодинамични ефекти, свързани с положителен инотропен, съдоразширяващ, бронхо-спазмолитичен, антиалергичен и антишоков ефект:

  • преднизолон IV/3-5 mg/kg/ден, препоръчва се да се въведе половината дневна доза веднага, след това - в зависимост от.

Когато хипокинетичният тип нарушение на кръвообращението използва сърдечни гликозиди. Предпочитат се бързодействащи лекарства - строфантин-К и тревни гликозидни лилии:

  • момина сълза билка гликозид 0,06% разтвор бавно в съотношение 0,1 ml (деца 1-6 месеца). 0,2-0,3 ml (деца 1-3 години), 0,3-0,4 ml (деца 4-7 години), 0,5-0,8 ml (деца над 7 години) 3-4 пъти на ден преди клинично подобрение или
  • 0,7-0,2 ml (деца на възраст от 1 до 3 години), 0,2-0,2 ml (деца на възраст от 1 до 6 месеца) 0,3 ml (деца на възраст 4-7 години), 0,3 -0,4 ml (деца на възраст над 7 години) 3-4 пъти на ден преди клинично подобрение.

Подобряването на контрактилитета на миокарда се подкрепя и от симпатомиметични амини. Тези лекарства могат да се разглеждат като средство за избор за краткосрочно лечение при тежки случаи. Лечението с тези лекарства трябва да се извършва в интензивно отделение под строго наблюдение на данните от ЕКГ, тъй като те се прилагат чрез непрекъсната интравенозна инфузия за стабилизиране на състоянието:

  • добутамин интравенозно при 2 до 10 μg/kg на минута или
  • допамин интравенозно в доза 2-20 μg/kg на минута за 4-48 часа.

Ганглиозни блокери или невролептици се предписват при хиперкинетични нарушения на кръвообращението:

  • азаметониев бромид 5% разтвор iv бавно в продължение на 6 - 8 минути 0,16-0,36 ml/kg (деца под 2 години), 0,12-0,16 ml/kg (деца 2-4 години), 0,8 - 0,12 ml/kg (деца 5-7 години), 0,04-0,08 ml/kg (деца над 8 години) в 20 ml 20% разтвор на декстроза (глюкоза), според случая, или
  • дроперидол 0,25% разтвор 0,1 ml/kg (в зависимост от състоянието).

Лечение на аритмии и нарушения на проводимостта

Тахиаритмиите се лекуват с антиаритмични лекарства заедно с вещества, използвани за коригиране на хронична сърдечна недостатъчност. В случай на нарушена експресия на систоличната сърдечна функция, тя е за предпочитане поради неговия амиодарон най-малък ефект върху сърдечната функция, може да се използва соталол (в зависимост от титрирането му). Използването на лекарства от други групи може да бъде придружено от намаляване на миокардната систолна функция.

Лечение на хронична сърдечна недостатъчност

Активните вещества, използвани в момента за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, са разделени на три основни категории според нивото на доказателства: основни, допълнителни и адювантни.