Медицинска експертна статия

Програмите за лечение на деца с хранопровод на Барет обикновено съчетават употребата на нелечебни лекарства, лекарства и в някои случаи хирургични методи на лечение. Логиката на такива програми е да се разбере най-важната патогенетична роля на гастроезофагеалния рефлукс при такива пациенти. С други думи, основната терапия на хранопровода на Барет и ГЕРБ е практически идентична.

хранопроводът

Нежелано лечение на хранопровода на Барет. Списъкът с нефармакологични дейности при лечението на хранопровода на Барет е стандартизиран и съдържа традиционни диетични и диетични препоръки. Трябва да се има предвид, че най-важното лечение за пациента е позицията, особено през нощта. Тази най-проста мярка предотвратява рефлукс на стомашно (или стомашно-чревно) съдържание в хранопровода в хоризонтално положение. В това отношение повдигането на главата на кошарата се превръща в задължителна препоръка. Опитът да направите това чрез увеличаване на броя или размера на възглавниците е грешка. Оптимално поставете под краката на леглото мелница с височина 15 см.

Необходимо е да се спазват други специфични мерки срещу повторното оттичане: не яжте преди лягане, не лягайте след ядене, избягвайте пристегнатите колани, не пушете. Диетата трябва да се изчерпва с мазнини и да се допълва с протеини; Трябва да се избягва дразненето на храни, газирани напитки, горещи и контрастни храни и др.

При съставянето на диетична програма за деца с ГЕРБ трябва да се отбележи, че в повечето случаи заболяването е свързано с гастрит, гастродуоденит, заболявания на жлъчната система и панкреаса, червата. Следователно като "основна" диета трябва да се препоръчват подходящи маси за хранене: 1., 5., 4.

Лечение на лекарства за хранопровода на Барет. Понастоящем лечението на ГЕРБ и хранопровода на Барет при деца не е напълно развито. По тези въпроси и по отношение на терапевтите няма единство.

Повечето изследователи препоръчват да се назначават H2 хистаминови блокери (H2-GB) или инхибитори на протонната помпа (PPI) в дози над стандартните 1,5-2 пъти и при скорости до 3 месеца. Целта на високите дози се дължи на необходимостта от адекватно потискане на гастроезофагеалния рефлукс, т.е. Потискане на киселинната "атака" върху хранопровода.

Има индикации за появата на плоски епителни области в сегменти на Barrett, когато омепразол се прилага в доза от 20 mg два пъти дневно в продължение на поне 3 месеца. В същото време се смята, че това лечение не е ефективно, не може да подпомогне регенерацията на епител на барета и да намали риска от аденокарцином на хранопровода. Препоръчва се и продължително прилагане на антисекреторна терапия в поддържащи дози след основното лечение, което едва ли се препоръчва в педиатрията.

Смята се, че терапевтичната тактика за хранопровода на Барет зависи главно от реалността и степента на дисплазия. С други думи, лекарствената корекция при пациенти с хранопровод на Барет може да бъде ефективна само при ниски степени на езотелиална дисплазия на хранопровода. При висока степен на дисплазия лечението има по-палиативен характер, намалява степента на възпаление, нормализира двигателните умения и т.н. Хирургичната корекция е изборът в такива случаи.

Заедно с антисекреторните много автори препоръчват използването на прокинетици, антиациди и реларативни агенти и различни комбинации от различни скорости и времена (в структурата на алгоритъма за лечение ГЕРБ).

Трябва да се отбележи, че препоръките се отнасят главно до възрастния контингент и не се различават коренно една от друга.

Терапията при деца с ГЕРБ и „трансформация на барета“ не зависи от морфологичната форма на хранопровода на Барет и наличието на дисплазия. Факторите обаче не са решаващи при определянето на плана за медицински преглед и прогноза при деца, получили патология. На практика се използва следната схема на лечение:

  1. антисекреторни лекарства - Н 2 хистаминови блокери или инхибитори на протонои помпа (при деца на възраст над 12 години) -1 4 седмици стъпка надолу;
  2. антиациди - за предпочитане препарати с алгинова киселина (топалпан, топал) - 3 седмици; в някои случаи използването на комбинирани антиациди (фосфал, маалокс);
  3. прокинетика - мотилиум, домперидон - 3-4 седмици с необходимото повторение на курса в рамките на 3-4 седмици (заедно с антиациди);
  4. (с ерозивни и язвени лезии на хранопровода) - препарати със сукралфат, солкосерил;
  5. лекарства, които индиректно нормализират дейността на вегетативната нервна система - вазоактивни лекарства, ноотропи, беладон.

Хирургично лечение на хранопровода на Барет. Няма единни препоръки относно времето и тактиката на хирургичната корекция на хранопровода на Барет при деца. Няма пълно единство на мнения по този въпрос сред възрастните хирурзи.

Смята се, че езофагектомията, последвана от колопластична, трябва да се извършва с висока степен на дисплазия, тъй като резултатите дори при няколко биопсии не винаги е възможно да се направи разлика между появата на аденокарцином и висока степен на дисплазия. Очаква се използване и фундопликация. Според други, антирефлуксната хирургия не засяга регресията на хранопровода на Барет и не предотвратяването на развитието на метаплазия в цилиндроклеточния епител, а само премахването на рефлукса.

Наред с необходимостта от хирургично лечение на пациенти с високостепенна дисплазия, има доказателства, че хирургичното лечение не предотвратява по-нататъшното развитие на туморни лезии в останалия хранопровод и езофагеален аденокарцином може да се развие след хранопровода на Барет.

Поради високия риск от злокачествено заболяване, много автори предлагат по-радикален метод на лечение - езофагогастектомия. Според авторите има абсолютни улики за тази операция:

  1. висока степен на дисплазия
  2. дълбоко проникване;
  3. убедително подозрение за злокачествено заболяване;
  4. няколко неуспешни предишни действия срещу бежанците.

Има и относителни индикации:

  1. стриктури, неподходящи за бужи;
  2. млади пациенти, които дълго време отказват да наблюдават.

Редица публикации представляват по-радикална гледна точка за необходимостта от извършване на хирургично лечение на хранопровода на Барет, независимо от липсата или наличието на дисплазия метод на езофагогастроектомия, свързан с висок риск от развитие на езофагеален езофагеален аденокарцином епилиндроклекточен епител. Според H. Othersen et al. Радикална хирургия (резекция на частта на хранопровода на Барет) за предпочитане се извършва при липса на ефекта от консервативното лечение в продължение на 4 месеца.

В руската литература има препоръки за извършване на езофагеална екстирпация с едноетапен колоезофагопластикой при деца с хранопровод на Барет с чревна езофагеална метаплазия тип с дълга стриктура на хранопровода. При липса на обширни стриктури може да се извърши фундопликация заедно с медикаментозно лечение.

Според някои issledvateley присъствието на хранопровода на Барет при детето е абсолютна индикация за хирургично лечение, което е модифицирана част на резекция на хранопровода, последвана от синдром на разцепване или присаждане на дебелото черво или локалната тъкан с едновременна антирефлуксна защита (без Nissen или Beise),

Някои лекари смятат, че нито консервативната, нито хирургичната намеса изключват прогресирането на заболяването и вероятността от развитие на езофагеален аденокарцином не зависи от размера на лезията или степента на дисплазия.

Алтернативни методи за лечение на хранопровода на Барет, включително така наречената експериментална терапия, са насочени към елиминиране на ектопичния епител. Една от неговите разновидности е топлинната терапия, която използва лазерен лъч, който разрушава повърхностния епител чрез аблация или коагулация. Ранните опити за отстраняване на диспластичен епител с помощта на неодимов YAG лазер или електрокаутеризация са неуспешни поради последващия рецидив на заболяването. Трансендоскопското унищожаване от метаплазмената лигавица на аргонов лазер в комбинация с киселинна супресия може да доведе до регенерация на епитела. Антисекреторната терапия в тези случаи трябва да се извършва както преди, така и след термична аблация, тъй като липсата на солна киселина позволява нормалната повърхност на езофагеалния епител да бъде изложена в почти 80% от случаите. Трябва обаче да се имат предвид и усложненията от тази процедура, като самота и перфорация на хранопровода.

Друг вид лазерно лечение е фотодинамичната терапия. Клиничната употреба започва през 80-те години. Пациентът е предварително избран с фоточувствителен порфирин, който неселективно се е натрупал в диспластичния епител. Светлинен лъч със специална дължина на вълната въздейства върху лигавицата, взаимодейства с порфирин, поради фотохимични реакции Баритовият епител се разрушава и зоната на светлинна светлина.

В някои клиники в САЩ и Франция това лечение е тествано с различна степен на успех.

Няма единни подходи за използването на фотодинамична терапия. Някои изследователи смятат, че това лечение трябва да се използва само с висока степен на дисплазия или аденокарцином на хранопровода при пациенти, които имат противопоказания за хирургично лечение. Използването на фотодинамична терапия при нискостепенна дисплазия осигурява по-добри резултати. Понастоящем обаче не може да се твърди със сигурност, че използването на двете форми на лазерна терапия намалява риска от аденокарцином на хранопровода. Следва да се имат предвид и последиците от лазерната терапия, тъй като е известно, че увреждането от корозия е рисков фактор за плоскоклетъчен карцином.

Един от основните недостатъци на фотодинамичната терапия е нейната висока цена. Цената на доза силно чувствителен порфирин е около $ 3 хиляди, а на специализиран лазер - $ 375 хиляди. Това, разбира се, ограничава широкото използване на този метод.

Клиничен преглед

Една от основните задачи на клиничния преглед на пациенти с хранопровод на Барет е превенцията на аденокарцином на хранопровода. Само динамичното ендоскопско наблюдение с множество биопсии позволява ранна диагностика на диспластични промени в метапластичния епител и определяне на тактиката на лечение.

Според нас естеството на динамичното наблюдение трябва да се определя от следните точки: наличието на дисплазия, нейната степен, степента на метапластичното място (къс или дълъг сегмент).

Ако се открие къс сегмент без дисплазия, честотата на ендоскопското изследване не трябва да бъде повече от 1 път на 2 години; Откриването на дълъг сегмент предполага ендоскопско проучване с биопсия веднъж годишно.

При нискокачествена дисплазия PHAGS се извършва на всеки 6 до 12 месеца. На фона на активно провеждано лечение. Настъпващата дисплазия в хранопровода на Барет предполага ендоскопско изследване с биопсия на всеки 3 до 6 месеца. Ако е невъзможно или не желае да се извърши хирургично лечение.

Това също трябва да насочва песимистите, които твърдят, че няма значителни разлики в средната продължителност на живота на пациентите, независимо от правилността на ендоскопския контрол.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]