Компресивно и физическо лечение на заболявания на лимфните съдове

MUDr. Андрей Джупина - Angiologická ambulancia, ALIAN, s.r.o., Bardejov, председател на лимфологичната секция на Словашкото ангиологично дружество на Словашкото медицинско дружество

MUDr. Lucia Havrlentová - Катедра по хистология и ембриология, Медицински факултет, Университет Коменски, Братислава, Катедра по хирургия, Острава - болница Vitkovice

Лечение на лимфедем

По принцип при лечението на лимфедем са възможни консервативно нехирургично лечение и хирургично лечение. Комплексното физическо лечение (физиотерапия) на лимфедем използва ръчен и инструментален лимфен дренаж, превръзки, специални еластични ръкави и специални упражнения. Самолечението (самолечение) включва модификация на начина на живот, грижа за кожата, прост лимфен дренаж, външно компресиране на лимфедем с превръзки или ръкави, адекватна развлекателна и спортна дейност, измерване на обиколката на крайниците. Оптимално е, ако физиотерапията и самолечението се комбинират с прилагането на ензимна терапия.

Консервативната терапия е сложна и включва екип, състоящ се от интернист ангиолог, физиотерапевт и физиотерапевт, обучени по този въпрос, психолог, социален работник. Без сътрудничество с близки хора на пациента (родители, партньор, приятели) не може да се очаква пълният ефект от лечението. Разбирането на околната среда и сътрудничеството е много полезно. Терапията протича в два преплитащи се етапа.

В зависимост от тежестта и степента на лимфедема се решава дали пациентът е хоспитализиран в стационарно отделение за рехабилитация. Оптималната продължителност на интензивната фаза на лечението е 4-6 седмици, сложното лечение, изброено по-долу (ръчен лимфен дренаж, интермитентна инструментална програмирана компресия, компресионна превръзка, упражнения и хидротерапия) се провежда 1-2 пъти на ден. Обучението на пациентите е нещо разбираемо. На втория етап, след стабилизиране на обема на лимфедематозния крайник, пациентът слага компресионен ръкав или чорап, интегрира се в нормалния си живот с режим на постоянна грижа за засегнатия крайник. Най-важни са индивидуалният подход към пациента, сътрудничеството с пациента през цялото лечение, тясно сътрудничество с физиотерапевта, многократни контролни прегледи. Основната цел на лечението е максималното намаляване на обема на лимфедематозния крайник

Форми на консервативна терапия

Издигане на крайник

Ръчен лимфен дренаж / MLD /

Прекъсващо устройство, програмирано копиране/IPK /

Компресивно лечение

Физиотерапия

Хидротерапия, плуване, балнеолечение

Грижа за кожата на пациента, възпитание на пациента и членовете на семейството му и евентуално приятели

Физически процедури с използване на топлина

Спомагателни методи на лечение

Фармакотерапия

Повишаване на лимфедематозен крайник

В началните етапи на лимфедем, леко подуване на крайника може да бъде намалено чрез повдигане-издигане. Общоизвестно е, че ако котата продължи по-малко от 1 час, няма да постигнем значително намаляване на подуването. Най-рано след 5 часа се наблюдава намаляване на обема, което се използва по време на сън.

Ръчен лимфен дренаж (MLD)

MLD - е трудоемък (45-90мин) ръчен терапевтичен метод - техника на специални масажи, използващи анатомични, физиологични и патофизиологични познания за лимфната система, която подпомага и засилва все още запазената резорбционна и транспортна способност на лимфните съдове и замества лимфния дренаж на засегнатата област с функционално обезпечение.

Винаги започваме с лечение на проксималните части на лимфната система, за да разхлабим дренажната зона. Докосванията имат кръгов и спирален характер ("стоящи кръгове", "противоположно изпомпващо докосване", "изтласкващо изпомпващо докосване", "еднопосочно въртящо се докосване", "напречно докосване", се извършват в така наречения лимфен ритъм: 5-7 секунди пълнене и 1 секунда изпразване на лимфни съдове и възли с подходящо налягане 25-60 тора (фиг. No 1) Ефектът на MLD е сложен, засяга лимфната система: стимулиране на контралатерален и ипсилатерален квадрант на лимфедематозен крайник и багажника, движещи се оточни течности и протеини от лимфната област MLD засяга нервната система, функцията на гладката мускулатура и имунната система (стимулиране на фагоцитната активност на тъканните макрофаги, подпомагане на екстралимфатичното разграждане на макромолекулни вещества, увеличава броя на моноцитите в тъканите, които диференцират се в макрофаги).

Според Vodder и Foldi, MLD дренажните техники са постигнали световно признание. Ефективността на лечението, повлияна от локализацията и вида на отока, е безспорна, потвърдена от клинични проучвания. Степента на подкожната фибротизация, която е свързана с продължителността на лимфедема, играе основна роля. Намаляването на отока след 4-6 седмици е 30-60%, намаляването през първите 7-9 дни е около 10%. Не на последно място, успехът на терапията зависи и от лимфотерапевта, от етиологията и клиничната степен на лимфедем и от пациента или членовете на неговото семейство и възможността за самообслужване на лимфен дренаж в поддържащия период на лечението.

съдови

Фиг. 1 Едно от докосванията на MLD (ръчен лимфен дренаж)

Прекъсващо компресиране на инструмента (IPK)

Интерпретиращото компресиране на устройството допълва ръчното лимфно дренажно лечение, като помага за повторно усвояване на протеини с по-голям или по-малък ефект. Използва вълната на налягане на апарата, която осигурява периодично оттичане на лимфата, механизира работата на лимфотерапевта в областта на крайниците и до известна степен я усилва. Устройствата, по начин, подобен на MLD, отпускат проксимално поставените лимфни пътища и продължават по-дистално според избраната програма. Налягането на устройството е 35-45mmHg, продължителността на приложението е 30 минути 1-2 пъти на ден, оптимално за 4-6 седмици. Интервалът между компресията и релаксацията е 4-5 секунди, като въздушните камери създават вълна под налягане при градуирано налягане във всяка секция. Прилагането на устройството трябва да бъде предшествано от лечение на аксилата или ингвина от лимфотерапевта и самия пациент. Важно е ръкавите, използвани при компресията на устройството, да са с достатъчна дължина, така че пръстите да не изпъкват, тъй като това ограничава крайника, което е нежелателно, особено при първичен лимфедем. В Словакия е възможно да се предписват устройства за лимфен дренаж на пациенти за домашна употреба, ако е доказано, че трайно недостатъчната лимфна система изисква ежедневна интензивна терапия.

Въпреки софтуера на устройствата ръката на лимфотерапевт е незаменима при лечение на проблемни области, при които натоварването на ръкавите е невъзможно (гърди, лице, шия, генитална област), както и при извършване на специални антифиброзни докосвания в области, където фибротизацията на кожата и подкожната тъкан е максимална.

Компресивно лечение на лимфедем

Цели използване на компресионна терапия при лимфедем:

  • Намаляване на отока по време на MLD
  • Предотвратете или минимизирайте увеличаването на подуването
  • Подкрепа на естествения метод за лимфен дренаж
  • Помощ за омекотяване на фиброзна тъкан

Форми компресионно лечение на лимфедем:

  • превръзка
  • компресивни дрехи
  • средства за компресия

Превръзка - основна компресионна терапия с помощта на краткотрайни превръзки.

Той създава работно налягане и устойчивост на мускулни контракции по време на тренировка или по време на нормални ежедневни задачи, като по този начин спомага за подобряване на лимфната циркулация в увредената област на крайника. Едематозният крайник трябва да се превързва, докато обемът му се промени. Ако настъпи състояние на стабилизация, се предписва еластична втулка или чорап с подходяща дължина.

Разлики между къси и дълги превръзки:

Къси превръзки: този тип превръзка се използва за лечение на лимфедем, тъй като те са в състояние да създадат повече работно налягане (70% напрежение).

Дълготрайни превръзки: това са еластични превръзки с опън от 180%. Те обикновено не се използват за лечение на лимфедем, тъй като не осигуряват достатъчно съпротивление на мускулите, те са гъвкави.

Фиг. 2 Демонстрация на превръзка след лечение на MLD

Компресивно облекло

Компресивното облекло се предлага в 2 форми: като ръкави или чорапи. Използването на компресионно облекло поддържа обем и допълнително намалява лимфедема. Пациентите носят тези халати под нормално облекло през деня. Напрежението и натискът на това облекло повишава мускулната устойчивост и по този начин спомага за подобряване на лимфната циркулация през деня по време на нормални дейности на пациента от ефектите на мускулните контракции.

Материали, от които се прави компресивно облекло:

1. естествен каучук - те осигуряват най-ефективната терапия благодарение на перфектната еластичност на естествения каучук

2. съдържащ памук - подходящ за пациенти с алергични реакции към синтетичен материал

3. синтетичен - подходящ за взискателни пациенти, произведен в модни цветове

Чорапи и ръкави гарантират необходимото налягане на компресия и терапевтични ефекти за най-малко 6 месеца при ежедневна употреба. След това време е препоръчително да се направи преоценка на размера на ръкавите след консултация с лекуващия лекар. След като лимфедемът отшуми, оригиналното облекло става голямо и престава да изпълнява функцията си. Идеално е да имате 2 компресионни дрехи, с подходяща дължина и ширина. Когато се носят, те трябва да са без гънки. При лимфедем на горния крайник и ръката, компресионна ръкавица помага да се поддържа обемът на ръката. При нетипично оформени крайници е възможно да се предписват ръкави или чорапи по поръчка.

Помощни средства за компресия

Името на приспособлението за компресия включва малко използвана у нас група специално изработени многослойни облекла в нашата страна, осигуряващи достатъчно напрежение на натиск и натиск. Неравностите на повърхността на фиброзно променената тъкан се компенсират с помощта на вложка от пяна. Те се използват, когато пациентите не носят компресионни ръкави или чорапи, т.е. главно по време на сън.

Терапията с упражнения е неразделна част от терапията с лимфедем. Мускулните и кожни движения по време на тренировка увеличават сърдечната честота, задълбочават дишането, подобряват оксигенацията на тъканите, засилват лимфния дренаж на засегнатата област, намаляват отока, облекчават напрежението, често свързано с лимфедем, и възвръщат обхвата на движение, като същевременно подобряват еластичността на тъканите. Упражненията също са полезни поради увеличаване на общото състояние. Програмата за упражнения е индивидуално разработена след консултация с лекар. Интензивната терапия препоръчва да се упражнявате 1-2 пъти на ден индивидуално или на групи в продължение на 30-60 минути, дори с използването на помощни средства за упражнения (топки, ролки, тера-ленти). По време на тренировка пациентите имат превръзка с превръзка или ръкав. Необходима е фаза на релаксация с коремно дишане и кратки изометрични мускулни контракции на цялото тяло, което допълнително подобрява движението на лимфата от коремните органи към гръдния канал.

Препоръчителни физически дейности: съдова гимнастика, общоизометрични упражнения, аеробни упражнения, особено издръжливост (бавно ходене, колоездене, леко бягане).

Неподходящи физически дейности: скачане с силни удари (дразнещо за мускулите и ставите). За лимфедем на горните крайници не се препоръчват игри с топка: баскетбол, волейбол, хандбал, тенис, за да се подчертае подуването на крайника.

Хидротерапия

Хидротерапията е форма на физическа терапия, която използва лечебния ефект/топлинна, механична и кинетична енергия/вода:

  • поддържа лимфен и венозен дренаж
  • улеснява движението на крайниците и торса, до което е трудно да се достигне в друга среда
  • мускулната релаксация облекчава усещането за болка и подобрява общия комфорт на пациента
  • позволява упражнения без странични ефекти върху ставния апарат
  • хидростатичното налягане на водата, което се увеличава с височината на водния стълб, спомага за подобряване на лимфната циркулация, подобрява растежа на мускулния тонус, силата и мускулната гъвкавост поради 12 пъти по-голяма устойчивост на въздух

Физически процедури с използване на топлина

Поради риска от повишаване на основната телесна температура и последващо влошаване на лимфедема, не се препоръчва престоя в сауна, прилагането на парафинови обвивки, кални и торфени обвивки. Диатермия, солукс, сушене със сешоар на засегнатата област на тялото не е подходящо.

Грижа за кожата, инструкции за пациента и членове на семейството, приятели

  • Информираме пациентите за употребата на препарати за тяло, мляко за тяло (рН максимум 5,5) няколко пъти на ден поради тенденцията на кожата да изсъхне
  • промяна на ежедневието: упражнения, позициониране на крайниците, изключване на дейности, които подчертават лимфедема: упорита работа, дългосрочно непроменено положение, носене на тежки товари
  • пациентите са предупредени за опасност от нараняване (нараняване, гладене, маникюр, педикюр, шиене, ухапвания от животни, ухапвания от насекоми) с възможност за последваща вторична инфекция
  • ние предоставяме информация за първа помощ в случай на нараняване
  • вземането на кръв трябва да се избягва, възможно чрез интравенозни или интрамускулни инжекции в лимфедема на засегнатия крайник.
  • промяна в обличането: облеклото трябва да е свободно, презрамките и ръкавите не трябва да се разкрояват, поли, панталони не трябва да се притискат, чорапите при лимфедем на долните крайници трябва да са без ластици
  • пръстени и часовници не трябва да се носят на болна ръка
  • за да се избегне престоя в гореща среда, гореща баня, престой на горещо слънце, почивката край морето не е подходяща, а по-скоро престой в планинска среда с по-ниска температура на въздуха
  • необходимо е да се предпазят крайниците от по-голям студ, измръзване

Диетична терапия

Няма специална диета, която предотвратява или намалява съществуващия лимфедем. Асоциация на лимфедем с други заболявания напр. захарен диабет, разбира се, изисква спазване на подходяща диета. Въпреки че определяме лимфедема като високо протеиново подуване, намаляването на съдържанието на протеини в диетата няма да повлияе на намаляването на съдържанието на протеини в лимфедематозния оток. И обратно, това може да доведе до други здравословни проблеми. По отношение на общото състояние, качеството и количеството на храната е важно състоянието на хидратация на тялото.

Според класификацията на Световната здравна организация лимфедемът е включен в групата на заболяванията, които определят психосоциалното увреждане на пациента (болка, затруднено обличане и носене на обувки, намалена активност на работното място и у дома, нарушен външен вид, депресия). Отношението на пациента към заболяването и етапът на адаптация към заболяването са важни. Поради това е подходяща индивидуалната и груповата психотерапия на пациентите и членовете на техните семейства, автогенно обучение. Дейността на пациентите в клубове около мястото на пребиваване, напр. Клубове на Венера. Помощта на социален работник при настаняването на пациент на работа и в обществото е от полза.

Хирургичната терапия е запазена за единични случаи, особено при пациенти с напреднала елефантиаза. Има 2 вида операции:

л. реконструкция: преодоляване на затворения участък чрез лимфовенозни или лимфимфтни стави или чрез трансплантация на малки лимфни съдове. Това са микрохирургични процедури, които се извършват само на изолирани работни места в Европа.

2. палиативно: намаляване на операциите съгласно Servel, при които се резецират фибросклеротична кожа и подкожна тъкан, като по този начин се намалява обема на засегнатия крайник.