Хирургично лечение на оклузивни заболявания на артериите на крайниците
Проф. MUDr. Д-р Владимир Сефранек. - председател на Словашкото дружество по съдова хирургия на Словашкото медицинско дружество, ръководител на катедрата по съдова хирургия на Медицинския факултет на Словашкия медицински университет и Националния институт по сърдечно-съдови заболявания в Братислава
Хроничната исхемия (недостатъчно кръвоснабдяване на долните крайници), чиято честота нараства успоредно със застаряването на населението, е една от най-честите причини за заболеваемост и смъртност. Пациентите са изложени не само на риск от долни крайници, ограничени от заболяване на оклузия на периферните крайници и заплаха от висока ампутация, но особено при висок риск от тежка коронарна исхемия (исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт) и мозъчно-съдови инциденти. Сред причините за оклузиите атеросклерозата играе доминираща роля. Стесняването до запушване на артерията в повечето случаи прогресира до толкова тежко увреждане, че води до критична исхемия на крайниците.
Степента на оклузивно заболяване, особено ако засяга повече сегменти на артериалната система на крайника, наличието на диабет и други рискови фактори, скоростта на прогресия на оклузията, тяхната нестабилност води до рязко влошаване на клиничната картина. От друга страна, компенсирането на исхемия чрез колатерална (странична) циркулация променя клиничния ход и симптоматиката на хроничната исхемия на крайниците. Следователно обхватът му е много широк, от асимптоматични форми (без клинична проява) до стадий на клаудикация с различна тежест (този етап е свързан със схващащи болки в мускулите на долните крайници при ходене, изискващи няколко минути почивка) до различни форми на критична исхемия на крайниците. В допълнение към клиничния преглед, образните изследвания ни информират за степента на оклузивното заболяване - ултразвук, ангиография с компютърна томография или класическа ангиография - ангиография с цифрово изваждане.
С изключение на клаудикации с кратък интервал на клаудикация (разстоянието, което позволява на пациента да премине през конвулсивна мускулна болка), пациентите с критична исхемия на крайниците в момента са обект на открити съдово-хирургични реконструкции. Това обаче не означава, че пациентите с асимптоматични форми или в стадия на клаудикация не трябва да се интересуват от възможностите за лечение и особено за предотвратяване на прогресията на тяхното заболяване. Напротив, ранният контакт с ангиолог и съдов хирург е гаранция за оптимален напредък в превенцията и лечението.
Пациентите без признаци на заболяване или с клаудикация (болка само по време на ходене) обикновено се нуждаят от лекарства и режими, насочени към минимизиране на рисковите фактори. Част от това лечение е оптималното медикаментозно лечение, чийто състав е даден от международни препоръки, които се следват от всички съдови специалисти (съдови хирурзи и ангиолози).
При по-тежки стадии на периферна артериална болест съдовите специалисти трябва да бъдат подробно информирани за принципите на индикация и да спазват препоръките за това кои видове лезии (лезии) са подходящи за интервенцията или. отворена хирургична реваскуларизация (образни изследвания - ултразвук, компютърна томография ангиография или класическа ангиография - цифрова изваждаща ангиография ни информира за това). Предпоставка за правилно вземане на решение трябва да бъде способността за адекватна оценка на състоянието на пациента, която трябва да се основава на цялостна съвременна диагностика и дългогодишен опит, което във всеки случай е отправна точка за избор на оптимална процедура за лечение.
В процеса на диагностика и вземане на решения, преди да определим оптималната процедура за лечение, имаме незаменима анамнеза (намиране на данни от предболестта на пациента), клиничен медицински преглед и съвременни образни методи (ултразвуково изследване, компютърна томография ангиография, ядрено-магнитен резонанс или класическа дигитална субтракционна ангиография). те имат своето място в изобразяването на кръвоносни съдове, като по този начин помагат на лекарите да изберат най-подходящото лечение за конкретен пациент.
Принципи на индикациите и избор на оптималния метод на лечение
В съвременната съдова хирургия важи необходимостта от цялостно разбиране на пациента. От една страна, ние вземаме предвид тежестта на исхемията на крайниците и морфологията на лезиите (структурни промени), от които зависи оптималният тип реваскуларизационна процедура. От друга страна, трябва да се вземат предвид и други фактори, по-специално степента на разрушаване и инфекция на тъканите, намалена подвижност на пациента, деформации на крайниците, както и наличието на подходяща венозна присадка на пациента. Не на последно място е важно и общото състояние на пациента и свързаните с него заболявания, които значително влияят на оперативния риск. Разбира се, ние обръщаме внимание и на качеството на живот на пациента и степента на ограничение в живота или заетостта.
Следователно не всички пациенти с критична исхемия на крайниците са кандидати за реваскуларизация. За пациенти с обширна некроза, инфекциозна гангрена, неподвижни и пациенти с деменция е налице първична висока ампутация. Ходещите пациенти с дълги затворени участъци на артериалната система (обикновено диабетици) и с налична качествена собствена венозна присадка се възползват най-много от отворената хирургична реваскуларизация, ev. от хибридна хирургия (комбинация от хирургично и интервенционално лечение). Старостта на пациента сама по себе си не е границата на реваскуларизацията. Високият оперативен риск на пациент със свързани заболявания, лоши условия на изтичане или липса на подходяща венозна присадка определят целесъобразността на ендоваскуларното (интервенционално) лечение. Същото важи и за по-кратки запушвания или стесняване на артериите.
Хирургично лечение на оклузивна болест на артериите на крайниците
Видове операции, реваскуларизация
Какви са възможностите за хирургична реконструкция? ?
Опциите включват венозен байпас, изкуствен байпас на съдова протеза, ендартеректомия (пилинг на засегнатия от атеросклероза вътрешен слой на артерията) или хибридна процедура (комбинация от отворена хирургия с намеса). Местоположението на затварянията определя обхвата на оперативната реконструкция. Реконструкцията се извършва или в областта на таза, или под слабините на самия долен крайник.
Хирургичната стратегия трябва да вземе предвид:
- Разпределението на процеса на оклузия по артериите на долните крайници (образни изследвания - ултразвук, компютърна томография ангиография или класическа ангиография - цифрова субтракционна ангиография) ни информират за това).
- Състояние на сърдечно-съдовата система и други свързани тежки заболявания, конституцията на пациента, естеството и вида на всяка предишна операция на корема и крайниците.
- Качеството на притока и изтичането на кръв и наличието на качествена собствена вена (присадка).
- Съдовият хирург трябва да „приспособи процедурата за реваскуларизация според нуждите на пациента“. Понякога е целесъобразно източникът на приток да се премести към периферията и изтичането към централна употреба, като се използват ендоваскуларни техники или ендартеректомия.
Инфрачервени байпаси (под слабините, слабост) са с доминиращо значение в настоящата ера за хирургична реваскуларизация на хронична исхемия на долните крайници, особено в случаите на критична исхемия на крайниците. Ендоваскуларното лечение е по-подходящо за кратко стесняване или запушване на артериите, докато откритото - хирургично лечение на големи процеси. По отношение на постигането на адекватно качество на живот на пациентите и разумно съотношение на ефективност на разходите, инфраингуиналните байпаси са очевидно благоприятни. Без съмнение, оптималната присадка за тези реконструкции е собствената вена на пациента от долния крайник.
В момента се наблюдава тенденция към изместване на границите на реконструкционните операции на долните крайници, особено в т.нар. дистален байпас, към периферията на крайника. Не е необичайно да заобиколите артериите на собствения си крак (байпас на педала). В случай на недостатъчно дълга венозна присадка, която е на разположение на съдовия хирург, той може да посегне към комбинация от съдова протеза и вена (така наречените композитни байпаси).
Заключението на този подробен преглед и характеристики на отделните хирургични методи за хирургично лечение на оклузивна болест на артериите на долните крайници бихме могли да обобщим настоящата интерпретация, както следва:
- На първо място трябва да имате пациент потърсете специализирано работно място, който разполага с всички съвременни възможности за диагностика и лечение. В миналото тези операции в Словакия са извършвани на общохирургични работни места, но резултатите не са били задоволителни. Благодарение на усилията на представителите на отдела, сега имаме на разположение в Словашката република 10 специализирани съдови съоръжения за хирургия. Две от тях са университетски клиники с бакалавърско и следдипломно обучение.
- Ще поискаме професионален преглед и консултация с опитен съдов хирург, която извършва горните процедури в голям брой и с отлични резултати по отношение на ефекта върху подобряването на функцията на артериалната система на долните крайници, тяхната трайност и значително подобряване на качеството на живот на пациента. Това опитен съдов хирург може ясно да реши какъв тип операция е за кой - кой пациент е най-подходящ в даден момент или дали не би било подходящо да се даде приоритет на ендоваскуларното лечение.