Медицинска експертна статия

Дивертикулумът на хранопровода представлява изпъкване на лигавицата през мускулния слой на хранопровода. Болестта може да протича безсимптомно или да причини дисфагия и регургитация. Диагнозата се поставя рентгенологично с намек за барий; рядко се използва хирургично лечение на езофагеален дивертикулат.

система

Различават се истински и фалшиви дивертикули на хранопровода. Вярно - те са облицовани с нормална лигавица, фалшиви - те са свързани с възпалителен или белезен процес и не са облицовани с лигавица. Пулсовите и тяговите дивертикули се различават според произхода. Според А. Судакевич (1964), който е изследвал 472 пациенти с дивертикул, 39,8% от пулсиращите пациенти и 60,2% от тяговите пациенти са били включени в пулса.

Има няколко вида езофагеални дивертикули, всеки с различна етиология. Дивертикулите на Zenker (фаринкса) представляват изпъкналост на лигавицата или субмукозата отзад през цервикалния фаринксален мускул, вероятно поради дискоординиране propulsatsiey между фаринкса и криофарингеална релаксация. Средният езофагеален (тракционен) дивертикул се причинява от сцепление поради възпалителни процеси в медиастинума или вторично поради нарушаване на работата на двигателя. Епифренален дивертикул, разположен над мембраната, и обикновено е придружен от нарушения на моториката (ахалазия, дифузно въздействие на хранопровода).

[1], [2], [3]

Симптоми на дивертикул на хранопровода

Когато храната попадне в дивертикула на Цекер, може да възникне регургитация с наклонено или легнало тяло. Белодробна аспирация може да възникне по време на сън. Рядко дивертикуларният джоб става голям, причинявайки дисфагия и появата на обемно, осезаемо образувание на врата. Тягата и епифренните дивертикули рядко показват специфични симптоми въпреки наличието на основното заболяване.

Десни дивертикули на хранопровода

Истинските дивертикули на хранопровода често се появяват във въвеждащата част на хранопровода, обозначена от автора, за да се опише тази на Zenker (или марж). В тази част на хранопровода pulsionnogo дивертикул главно произход. В останалата част на хранопровода по-чести теглителни дивертикули, които в бъдеще, с увеличаването им, могат да станат пулсиращи. Дивертикулът на Zenker се образува директно над хранопровода в така наречената клиновидна зона Laymer, където стените на хранопровода са по-слабо развити и по-достъпни за натиск отвътре (пулсиращ механизъм), особено когато белези след увреждане на основната карта, както и както при други заболявания (ямка с чуждо тяло, спазми, тумори, изкривяване и др.), които възпрепятстват преминаването на храна. В този случай припокриващите се перисталтични мускулни контракции създават повишен натиск върху съдържанието на хранопровода, което е над свиването; това налягане разтяга стената на хранопровода на мястото на най-малко съпротивление, което води до дивертикула. Дивертикулът на Zenker обикновено се намира на задната стена на хранопровода, разпръснат отстрани и вляво. Размерът им варира от грах до голяма ябълка и повече. Те комуникират с хранопровода чрез тесен процеп или кръгъл предмет, чрез който постепенно запълване на дивертикула на хранителното вещество, което го увеличава до размер, позволяващ откриването му, гледано от предната външна повърхност на гърлото.

Увеличението на дивертикула се случва постепенно в продължение на месеци и години. Поради стагнацията на хранителни маси в лигавицата на лигавицата на дивертикула се развива хронично възпаление, което на места може да се разязви и възпаление - да се разпространи в по-дълбоките слоеве на дивертикула, които го следват в по-дълбоките тъкани на окологръдното пространство. Поради освобождаването на възпалителния процес зад дивертикула в околните тъкани около стената му, в областта на шията и гръдния кош, белегът развива процес, водещ до хранопровода чрез адхезия към околните тъкани. Тъй като белезите в процеса на тяхното развитие имат способността да свиват тъканите и органите, с които се уплътняват, разтягат и деформират. В хранопровода тази процедура води до образуване на дивертикулна тяга.

Симптоми на централния дивертикул

Оставайки в храната, дивертикулът става постоянен, застоява, разлага се, докато пациентите откриват миризлив дъх и проникването на силаж в стомаха и червата причинява редица диспептични разстройства. Ако в дивертикула присъстват въздух и течност, пациентът и другите могат да чуят трансфузията и разпръснатия шум в него при разклащане на главата и торса.

Няколко признака на дивертикул възникват при механичното им въздействие върху околните органи (трахея, шийка и брахиален сплит на обратимия нерв, каротидна артерия), което в някои случаи може да причини дисфункция на органите и няколко симптома на патогмонични. Така че по време на компресията на ларингеалните нерви възниква феноменът на дисфония, ендоларингеална мускулна пареза, чиято форма зависи от налягането, възникват нерви под натиска на трахеята и големите кръвоносни съдове, може да възникне шум едновременно с дихателния цикъл пулс.

Възпалителният процес от дивертикула се разпространява в съседните анатомични структури, има болка, излъчваща шията, задната част на шията, зад гръдната кост, в лопатката и отдолу.

Пациентите се оплакват от постоянна жажда, глад; те отслабват. При липса на подходящи радикални мерки те ще умрат от намаляване на силата и кахексия. Смъртоносни резултати са възможни при дивертикул, усложнен от вторични възпалителни процеси в съседните органи. По този начин, според Людин, 16-17% от пациентите с езофагеални дивертикули умират от пневмония, сънливост, белодробни или други заболявания, свързани с инфекциозни процеси, изпъкнали от перфорирания дивертикул. Поддържа това прогресивно състояние на имунен дефицит на хранителен (хранителен) генезис (липса на протеини).

Диагностика на центъра на дивертикула

Диагнозата на центъра на дивертикула се поставя въз основа на горната клинична картина. Z трябва да се отбележат основните симптоми на подуване периодично поява на предната повърхност на гърлото по време на хранене и неговото изчезване по време на натискане; специален шум от течаща течност след питейна вода и други течности; многократно повръщане на току-що изядена храна, преходна болка в гърдите, изчезва след регургитация или повръщане и др. С намаляване на дивертикулите в горните барабани на гръдния кош може да се открие висок тимпанит, показващ каверни (симптом на Лефлер).

Идентифицирането на хранопровода е важно за диагностиката на дивертикула. Малкият дивертикул, диагностициран по този метод, е труден, тъй като тесният им изход е маскиран в гънките на лигавицата. При големи дивертикули сондата почти винаги попада в дивертикула, опирайки се в долната му страна с височина 20 cm. В този момент е възможно да се постави сондата през кожата на предния край на гърлото на сондата. Въпреки това, сонда, заседнала в дивертикул, може да бъде прехвърлена в стомаха с многократни опити за тази манипулация. Подобно на В.Я. Левит (1962), понякога близо до контролната сонда, разположена в дивертикула, подредете друга, по-фина сонда в стомаха, което е ценна диагностична техника, показваща наличието на дивертикул.

Когато езофагоскопията е видима, пролуката се стеснява концентрично, отваряйки се дълбоко, което прилича на фуния, където минава тръбата на фиброгастроскопа. Видима в празния дивертикул, лигавицата е бледа, покрита с плътна слуз, понякога удължена, понякога сгъната, с отделни области на възпаление и дори язва.

Използвайки флуороскопия (графика), можете да видите как контрастиращата маса попада директно в дивертикула и го запълва. В този случай дивертикулът се визуализира като кръгла или овална сянка с прави ръбове. Неравномерността на ръбовете на дивертикула показва, че стените му се свързват с околните тъкани.

Значително по-рядко средните дивертикули са между пулпата и кардията и в почти всички случаи след 40 години, по-често при мъжете. Размерът на тези дивертикулати може да варира от грах до юмрук за възрастни, но може да бъде с кръгла или крушовидна форма. Дивертикулът над диафрагмата се нарича епифен, за разлика от епиброниите, които са разположени на нивото на пресичане на хранопровода с левия главен бронх. Симптомите на дивертикул на това място се откриват, когато достигнат значителни размери. Пациентите се оплакват главно от сърцебиене, липса на въздух, диспнея, чувство за подкрепа в епигастриалната област и изчезват веднага след повръщане. Оплаквания относно дисфагия или липсват, или не са изразени, тъй като само голям дивертикул с форма на торба може да притисне хранопровода в тези части и да затрудни преглъщането.

Със сигурност нивото на дивертикула може да бъде повтарящ се звук; Обикновено епиброихиалният дивертикул е на разстояние 25-30 см от предните зъби и епифренала. - при гастроскопия 40-42 cm е трудно да се намери отвор, който свързва хранопровода с дивертикула. Големите дивертикули в долната част на хранопровода могат да се разглеждат като дифузно разширение на хранопровода. Основата на диагнозата е рентгеново изследване, с което почти винаги е възможно да се диагностицира дивертикула, да се определи неговата форма, размер и позиция.

[4], [5]

Лечение на реален езофагеален дивертикул

Има няколко начина за хирургично отстраняване на дивертикула. Пълно отстраняване на дивертикула предлага германският хирург Ф. Клюге (F. Kliige) също в сряда XIX. И тъй като това е най-радикалният начин, който води до пълно излекуване. Впоследствие бяха предложени следните методи.

  1. Методът на Girard е насочен към предотвратяване на отварянето на секретирания дивертикул в хранопровода, без отваряне на лумена на хранопровода и зашиване през стените на хранопровода. Методът е приложим за малки дивертикули, които не пречат на хранопроводната функция на хранопровода.
  2. Методът на заместване, предложен от Schmidt: назначената торбичка се движи под кожата и се прикрепя към мускулите на фаринкса. Това е същото като Н. А. Богораза (1874-1952) - отличен съветски хирург, възпитаник на Военномедицинска академия, един от основателите на реконструктивна хирургия, който подшива специална чанта подкожно чрез движение нагоре. Goldman отдели изолираната термодвойка и се премести под кожата след 9 дни.
  3. Най-ефективният и надежден начин за премахване на джоба на врата и след това използване на двустранен шев върху раната на хранопровода.

Според чуждестранни автори, следоперативната смъртност е била 8-10% преди въвеждането на антибиотици. Понастоящем практически няма неблагоприятен резултат от такива операции.

През първата третина на XX век. Хирургично лечение на хиларна дивертикуларна локализация рядко се извършва поради високия риск както от интервенции, така и от чести интра- и следоперативни усложнения. Понастоящем поради значителен напредък в областта на анестезиологията тези операции ще се проведат без значителни странични ефекти. От предложените бързи методи за инвагинация е избран дивертикул в лумена на хранопровода и при ниско положение в торбичката - анастомоза между стомаха и дивертикула, затегнат, за да се отвори мембраната. Следоперативната смъртност в дивертикула на локализацията на гръдния кош е по-висока, отколкото в дивертикула на Zenker, и поради това се предполага, че малкият интраторакален езофагеален дивертикул обикновено не се обработва и като цяло - показва нехирургично лечение, включително систематично измиване на слабите антисептични разтвори на дивертикула и хранене със стомашна сонда. Въпреки това, от 50-те години на миналия век. На практика лечението на пациенти с ниско разположена част на дивертикула е хирургично с помощта на радикален метод за отстраняване или резекция на хранопровода с помощта на пластова гастроезофагеална анастомоза. Неоперативните методи се използват само като средство за предоперативна подготовка при недохранени пациенти, наличие на пери- или езофагит и m. P.

Фалшив езофагеален дивертикул

Фалшивите дивертикули на хранопровода най-често се свързват с възпалителни процеси, които протичат в лимфните възли на хранопровода. Последните, които се подлагат на дегенерация и набръчкване, показват постоянно сцепление от външната стена на хранопровода, което причинява деформация при образуването на тракционния дивертикул. В стената на апикалната част на такъв дивертикул лигавицата се заменя с белези. Такива дивертикули има по предната или страничната стена на хранопровода, особено на нивото на бифуркацията. Комуникацията с хранопровода обикновено е широка, надлъжно-овална, достигаща до 6 до 8 см в диаметър.

[6], [7], [8]

Симптоми на фалшив езофагеален дивертикул

Разработената фалшива езофагеална дивертикула клинична картина се появява след 30-годишна възраст, когато хроничният съдов аденит с различна етиология завършва жизнения си цикъл (белези и свиване на перизофагеалните лимфни възли). В повечето случаи симптомите липсват. Получената болка може да зависи от възпалителния процес в стената на дивертикула или от външната страна на LU.

Диагностика на фалшив хранопровод на дивертикула

Диагнозата се поставя въз основа на звук, фиброгастроскопия и рентгенография. При сканиране е необходимо да се обърне внимание на съществуващата опасност от перфорация на тяговия дивертикул, чиито стени винаги се разреждат и лесно се повреждат.

[9], [10], [11]

Лечение на фалшив езофагеален дивертикул

Лечението на фалшив езофагеален дивертикул при регионален възпалителен процес, който не завършва, е само неефективно и трябва да бъде насочено към премахване на този възпалителен процес. Кога да се лекува кошерите Целта на лечението е да се елиминират факторите, които допринасят за прехода от изтеглящия дивертикул към пулсиращ, особено за предотвратяване или премахване на езофагеални крампи и явления на езофагит. Ако чуждо тяло заседне или храната се забави в дивертикула, то трябва да се отстрани. Елиминирането на явлението хронично възпаление на лигавицата на дивертикула и хранопровода се постига чрез многократно измиване с антисептични и стягащи разтвори. Когато дивертикулът проникне в съседни органи, възникват изключително опасни усложнения, които изискват незабавна хирургическа намеса. Хирургичното лечение на интраторакалния езофагеален дивертикул е отговорност на гръдните хирурзи. С централния дивертикул хирургията е достъпна за хирурзи, които имат опит с хирургия на ларинкса и шията.