Медицинска експертна статия
Екземата е алергично заболяване, придружено от възпалителна и дистрофична реакция на кожата, което се развива на фона на промени в реактивността на организма, склонен към хроничен рецидив, характеризиращ се с полиморфизъм на елементи, сред които преобладават мехурчета.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Причини и патогенеза на екзема
Причината за екзема не е добре разбрана. Екзогенни (химични, медицински, хранителни и бактериални антигени) и ендогенни (детерминанти на антигени на микроорганизми от места на хронична инфекция, междинни метаболитни фактори) играят важна роля за появата на заболяването. Основната роля в патогенезата на заболяването играе имунното възпаление на кожата, което се развива на фона на появата на клетъчен и хуморален имунитет, неспецифична резистентност към наследствен генезис. Наследствената природа на заболяването е демонстрирана от честото откриване на хистосъвместими антигени HLA-B22 и HLA-Cwl.
Болестите на нервната и ендокринната система, стомашно-чревния тракт и др. Също са много важни.
Според съвременните концепции развитието е свързано с генетично предразположение, което се потвърждава от положителната асоциация на антигени на системата за хистосъвместимост.
Нарушенията при пациенти с имунна и централна нервна система са отличителен белег на заболяването. Основата на имунните нарушения е увеличеното производство на простагландини. От друга страна, те активират производството на хистамин и серотонин, от друга страна потискат реакциите на клетъчния имунитет, по-специално дейностите на Т-супресорите. Това допринася за развитието на възпалителна алергична реакция, придружена от увеличаване на съдовата пропускливост и междуклетъчен оток, спонгиоза в епидермиса.
Промените в активността на нервната система водят до задълбочаване на имунните разстройства, както и до промени в трофиката на кожата. При пациентите чувствителността на кожата към различни екзо- и ендогенни фактори се увеличава, което се постига от вида на висцерокутанните, кожно-кожни патологични рефлекси.
Намаленият имунитет в комбинация с трофични разстройства води до намаляване на защитната функция на кожата срещу различни антигени и микроорганизми. Сенсибилизацията на тона, която се развива с напредването на заболяването, се заменя с поливалентна екзема.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Симптоми на екзема
По време на истинската екзема е обичайно да се разграничат три фази: остра, подостра, хронична.
Острият екзематозен процес се характеризира с еволюционен полиморфизъм на лезиите, когато се появяват едновременно различни морфологични елементи. На еритематозния, леко оточен фон има обриви на най-малките възлови елементи и везикули, които определят ерозията - екзематозни ямки като роса, серозен ексудат (плач), малки стъбла, малка кора, хиперемия.
Острият стадий на заболяването се характеризира с появата на еритем по кожата, оток с различни размери и форми с ясни граници. Основните морфологични елементи са микровезикулите, които са податливи на групиране, но не и на агрегиране. Мехурчетата се отварят бързо, образувайки точкови ерозии, които отделят чистата опалесцираща течност („серозните кладенци“ на Devery), която изсъхва и образува серозни корички. Впоследствие броят на новосъздадените мехурчета намалява. След като процесът бъде решен, обелването на фините плочи остава след определено време. Понякога в резултат на добавянето на вторична инфекция съдържанието на везикулите става гнойно, образувайки мехури и гнойни корички. Характерна особеност е действителният полиморфизъм на елементите: микровезикули, микроерозия, микрокорозия.
При подострата форма на заболяването промяната на етапите може да се случи по същия начин, както при острата, но процесът протича с по-слабо изразен плач, хиперемия и субективни чувства.
При хронична форма на повишена инфилтрация и лихенификация при лезии. Процесът е вълнообразен, ремисиите се заменят с рецидиви. Интензивността на сърбежа варира, но сърбежът е почти постоянен. По време на обостряне на хроничния тип заболяване се наблюдава влага. В продължение на дълъг курс, след лечението, кожата става нормална. Хроничната екзема, както и острата, се появява на всяка област на кожата, но по-често се локализира по лицето и горните крайници. Болестта се среща на всяка възраст, малко по-често при жените.
Истинският екзематозен процес се случва във всяка възраст и се характеризира с хроничен ход с чести обостряния. Обривите са разположени върху симетрични повърхности на кожата, улавяйки лицето, горните и долните крайници.
Една от най-често срещаните форми е хроничната екзема на лишеи, която се характеризира с инфилтрация и лихенификация на кожата. Честата локализация на шията и крайниците е подобна на ограничения атопичен дерматит.
Дисхидротичният екзематозен процес е разположен на дланите и стъпалата на краката и е представен от плътни сага мехурчета, ерозивни петна и парчета мехурчести гуми по ръба на лезията. Често се усложнява от вторична хипоксична инфекция (импетигинизация), която може да доведе до развитие на лимфангит и лимфаденит.
При болестта, подобна на монети, заедно с инфилтрацията и лихенификацията, има рязко ограничение на лезиите. Процесът е разположен предимно в горните крайници и е представен от кръгли лагери. Пустулизацията е сравнително рядка. Обострянията се наблюдават по-често през студения сезон.
По своите клинични прояви жреческата форма наподобява сърбеж, но се характеризира с по-късно начало и склонност към екзозероза на изолирани места. Дермографизъм при повечето пациенти - червен.
Варикозният тип е една от проявите на комплекс от конвулсивни симптоми, той се локализира в повечето случаи по краката и много прилича на паратравматична екзема. Клиничните признаци включват значителна склероза на кожата около разширените вени.
Сред по-редките разновидности на хроничната форма на заболяването е зимната екзема. Въпреки че се смята, че честотата на заболяването е свързана с намаляване на нивата на липидите на повърхността на кожата, патогенезата остава неясна. Повечето пациенти показват намаляване на съдържанието на аминокиселини в кожата, при пациенти с тежко протичане на заболяването, намаляването на нивата на липидите води до загуба на течната част на кожата със 75% или повече и по този начин до намаляване в еластичността и сухотата на кожата. Сухият климат, студът, хормоналните нарушения допринасят за появата на тази патология.
Зимната форма на екзематозния процес често придружава заболявания като микседем, ентеропатичен акродерматит и възниква при употребата на циметидин, нерационалната употреба на локални кортикостероиди. Болестта най-често се проявява на възраст 50-60 години.
При пациенти със зимна патология кожата е суха и леко люспеста. Кожният патологичен процес често се открива на екстензорната повърхност на крайниците. Върховете на пръстите са сухи, имат малки пукнатини и наподобяват пергаментова хартия. Патологичният процес е по-дълбок по краката, пукнатините често кървят. Фокусът на огнището е неравномерен, еритематозен и леко увеличен. В бъдеще пациентите са обективно загрижени от сърбеж или напукана болка.
Потокът е непредсказуем. Прошката може да настъпи в рамките на няколко месеца, с началото на лятото. Рецидивите се случват предимно през зимата. Понякога, независимо от сезона, процесът отнема много време. В тежки случаи сърбежът, надраскването и дразненето при контакт водят до обрив на дифузен везикулозно-сквамозен обрив и образуване на истинска или номуларна форма на екзема. Връзката между зимната форма на патология и тези два вида остава неясна до края.
В случай на руптура на заболяването, неограниченият червен фон на кожата е покрит с полупрозрачни тънки и в същото време широко белезникави сиви люспи с многоъгълни контури. Това странно изображение създава впечатление за напукана кожа. Разположен почти изключително на краката. Субективно изразен сърбеж, парене, усещане за стягане на кожата.
Възбуден поглед, разположен на дланите и по-рядко - на подметките. В клиничната картина преобладава хиперкератозата с дълбоки болезнени пукнатини. Границите на фокусите са размити. Повече болка, отколкото сърбеж. Влажността е изключително рядка (по време на обостряне).
Контактната форма на патологията (екземен дерматит, професионална екзема) възниква под въздействието на екзогенен алерген в сенсибилизирания организъм и обикновено е с ограничен локализиран характер. Най-често се среща на гърба на четката, на кожата на лицето, шията, при мъжете - на гениталиите. Полиморфизмът е по-слабо изразен. Бързо лечимо чрез премахване на контакта със сенсибилизиращия агент. Формата за контакт много често се причинява от професионални алергени.
Микробният (посттравматичен, паратравматичен, конвулсивен, гъбичен) екзематозен процес се характеризира с асиметрично разположение на лезиите, особено върху кожата на долните и горните крайници. Характерна особеност е наличието на инфилтриран фон заедно с участъци от накисване, пустулозен обрив, гнойна и хеморагична кора.
Фокусите са ограничени от ръба на ексфолирания zpidermis по тяхната периферия, можете да видите пустуларните елементи, импетигинозната кора. Неправилната (монетична) форма се характеризира със симетричен генерализиран характер на лезията под формата на леко инфилтрирани места с лек плач и остри граници.
Себорейната екзема се характеризира с възникване на процес върху скалпа с последващ преход към шията, ушите, гърдите, гърба и горните крайници. Обикновено заболяването протича на фона на мазна или суха себорея, и в двата случая - на скалпа. Освен това плачът може да възникне с последващо натрупване на голям брой пилинг на повърхността на кожата. Кожата зад ушите е хиперемирана, подута, покрита с пукнатини. Пациентите се оплакват от сърбеж, болка, парене. Възможна временна загуба на коса.
Лезиите могат да бъдат локализирани и върху кожата на торса, лицето и крайниците. Точковите фоликуларни възли изглеждат жълтеникаво-розови, покрити с мазни сивкави люспи. Те се сливат, за да образуват плаки с контури. Много дерматолози наричат това заболяване "себороиди".
Микробният екзематозен процес в клиниката е близък до себореен; има и лезии с остри ръбове, често покрити с дебела, зеленикаво-жълта и понякога кървава кора и люспи; под тях обикновено има повече или по-малко гной. След отлепване повърхността е лъскава, синкавочервена, плачеща и на места кървяща. Този тип заболяване се характеризира с тенденция на лезиите към периферен растеж и наличие на олющена корона около периферията. Около тях са т.нар Скрининг (малки фоликуларни пустули или конфликт). Сърбежът се увеличава по време на обостряне. Локализирано заболяване най-често по краката, млечните жлези при жените, понякога по ръцете. В повечето случаи се появява на мястото на хроничния пококов процес и се характеризира с асиметрия.
Микробната екзема трябва да се разграничава от импетигинозна вторична пиококова инфекция, произтичаща от усложнения на екзематозния процес.
Екземата с дрожди е хроничен тип кандидоза (кандидоза, монидиаза), причинена от Candida albicans, tropicalis, crusei. Повишената влага и многократната мацерация на кожата от механично и химично естество, отслабване на имунобиологичната устойчивост, нарушен метаболизъм на въглехидратите, авитаминоза, заболявания на стомашно-чревния тракт, продължителен контакт с продукти, съдържащи дрожди и други фактори, допринасят за образуването на кожни лезии на дрожди.
Кожната кандидоза с последващ екзематозен процес на дрожди се наблюдава главно в естествени гънки (в слабините, около ректума, гениталиите), около устата, на пръстите. На хиперемираната кожа се появяват плоски, отпуснати везикули, мехури, които бързо се разкъсват и ерозират. Тъмночервени ерозии с блестяща течност, подуване, полициклични контури, остри граници и корона преминаха през мацерирания епидермис. Комбинацията от ерозия създава големи площи с формата на гирлянд. Наоколо има нови обриви. При някои пациенти елементите имат вид на твърди, леко влажни еритематозни огнища. Кандидозата може да засегне интердигиталните гънки на ръцете (обикновено в третия интервал), главата на пениса и кожата на препуциума, дланите и ходилата, полевите валяци и ноктите, устните и т.н.
Според клиничното протичане гъбичният тип патология е подобен на дисхидротичния и микробния. Среща се при хора, страдащи от продължителна микоза на краката. Характеризира се с появата на няколко мехурчета, особено на страничните повърхности на пръстите, дланите и стъпалата. Мехурчетата могат да се комбинират, за да образуват многокамерни кухини и големи мехурчета. Когато мехурчетата се отворят, се появяват влажни повърхности и в резултат на изсъхване се образуват кори. Болестта се придружава от подуване на крайниците, сърбеж с различна тежест, често свързан с пиококова инфекция.
[18], [19], [20], [21]