Скринингът за муковисцидоза е въведен в Словакия от + 9. 2009. Принципът на метода е определянето на имунореактивен трипсиноген (IRT) в суха капка кръв съгласно алгоритъма IRT/IRT, т.е. двустепенно определяне на нивото на IRT. Трипсиногенът е панкреатичен протеин - неактивен предшественик на трипсин, който попада в кръвта поради запушване на панкреатичните канали при CF. Граничната граница за първата проба (IRT/1) в пробата, взета при 72-96 часа живот е 70 ng/ml (99-ия персентил), а за втората проба (IRT/2) между 14-21 ден от жизнена стойност 60 ng/ml. Етническият произход на детето също трябва да бъде взет предвид при националния скрининг за новородени CF. Опитът от националния референтен център за скрининг показва, че новородените от ромската етническа група често имат фалшиво положителни резултати от скрининг и значително по-високи нива на IRT (до 34%) в сравнение с по-голямата част от населението. Следователно за ромската етническа група граничната стойност за IRT/1 е увеличена до 84 ng/ml, а за IRT/2 до 72 ng/ml (4). Подобна ситуация е документирана в САЩ за афро-американски деца.

муковисцидоза

В световен мащаб са съобщени фалшиви негативи от 5 до 9% при скрининг на муковисцидоза (2,3), така че при подходящи клинични находки възможността за CF трябва да се има предвид и при деца, които са претърпели неонатален скрининг с отрицателни резултати. Съобщава се за неспецифично повишаване на нивата на IRT при новородени с перинатална асфиксия и може да доведе до фалшива положителност. Поради неонатален скрининг средната възраст при диагностициране на заболяването намалява до 6 до 8 седмици в сравнение с 14 месеца преди въвеждането на скрининга (3). Идентифицирането на пациенти с неонатален скрининг на CF и ранно лечение водят до значително по-добра прогноза.

CF е полиорганна болест, симптомите на заболяването могат да бъдат изразени с различна интензивност при всеки пациент и да засегнат различни органи. В неонатална възраст около 1/5 от децата с МВ имат т.нар мекониев илеус. Типични синопулмонални симптоми са хроничен риносинузит, назална полипоза, ателектаза, бронхиектазия, срязване на пръстите, персистиращи инфекции с патогени, характерни за CF и белодробна микобактериоза, пневмоторакс, хемоптиза и алергична бронхопулмонална аспергилоза. Проявите извън дихателните пътища са доминирани от стомашно-чревни разстройства: мекониев илеус, екзокринна панкреатична недостатъчност и повтарящ се панкреатит, захарен диабет, синдром на гастроезофагеален рефлукс, синдром на дистална чревна обструкция, чернодробна цироза, холелитиаза, холелитиаза, мастноразтворим (A, D, D, K). Аномалиите в минералограмата и киселинно-алкалния баланс са важни симптоми на CF. При остра хипонатриемична дехидратация се появяват анорексия, повръщане, загуба на тегло с риск от развитие на разстройство на съзнанието и конвулсии. Хроничната метаболитна алкалоза с хипокалиемия е описана при възрастен пациент като първи признак на муковисцидоза (5).

Тест за пот е показан за клинична суспензия или положителен/граничен неонатален скрининг. Този тест се основава на определянето на концентрацията на хлорид в потта чрез йонофореза на пилокарпин и има чувствителност от около 95%. Стойности над 60 mmol/l са диагностични за CF, стойности 30 - 59 mmol/l се наричат ​​гранични и диагнозата CF е възможна, при стойности под 30 mmol/l CF е малко вероятно. Тестът и лабораторната му оценка трябва да се извършват в съответствие с минималните стандарти, определени (1). Впоследствие се посочва молекулярно генетично изследване на гена CFTR, по подразбиране в първата стъпка се изследва панел от мутации, най-често срещани в дадена популация. (Маса 1).

Клиничните единици с CFTR дисфункция, които не отговарят на клиничните критерии за муковисцидоза, се наричат ​​колективно свързани с CFTR разстройства (CFTR-Rds) (6). Съгласно действащите към момента препоръки на Фондацията за муковисцидоза от 2017 г. се определят три нарушения, свързани с CFTR: рецидивиращ панкреатит, вродена двустранна vas deferens ageis (CBAVD) и хронична придобита бронхиектазия (7).

За случаи на положителен неонатален скрининг и междинни стойности на теста за пот, в САЩ се използва терминът, свързан с регулатор на трансмембранната проводимост на метаболитен синдром (CRMS), който се припокрива с единичния CF позитивен скрининг, неубедителна диагноза (CF екран положителен, неубедителна диагноза) ., CFSPID), използвана в други страни. Повечето деца с нарушения, свързани с CFTR, не развиват картина на муковисцидоза през първите години от живота. Въпреки това, МВ се развива в малка част и все още няма данни за дългосрочната прогноза на тези пациенти (8,9).

CFTR-RD и CRMS/CFSPID заместват неясните обозначения на атипични, некласически или късни CF, използвани в миналото.

CFTR ген

Генът, отговорен за CF, се нарича CFTR (регулатор на трансмембранната проводимост на муковисцидозата). Той се намира на 7q31.2, дълъг 250 kb, съставен от 27 екзона с дължина от 38 bp до 724 bp (10). Генът кодира 6.5 kb иРНК, която се транскрибира в полипептид от 1480 аминокиселини.

При физиологични обстоятелства CFTR е трансмембранен протеин, който функционира като хлориден канал с регулаторна функция за някои други йонни канали. Състои се от пет функционални домена, два трансмембранни домена, TMD1 и TMD2, два ATP-свързващи домена NBD1 и NBD2 и един голям R регулаторен домен, който свързва двете половини на полипептида. CFTR протеинът е закотвен в липидния бислой на секреторните клетки, ориентиран към цитоплазмата (снимка 1).

В момента са описани почти 2000 варианта на гена CFTR, от които над 1200 са патогенни. Базата данни на консорциума за генетичен анализ на муковисцидозата CFGAC (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr) съдържа текущото състояние на вариантите на CFTR. По-голямата част от вариантите са много редки и тяхната поява е ограничена до малки изолирани популации. Само 30 варианта в гена CFTR се срещат с дял над 0,1%.
Най-често срещаният вариант в гена CFTR и първият идентифициран (12) е F508del (наричан още delta-F508, съкратено ∆F508). Причинява се от делеция на три основи в екзон 11 на гена CFTR, което води до загуба на една аминокиселина - фенилаланин в CFTR протеина на позиция 508. Полученият протеин е нефункционален. Делът на този вариант в Словакия е от 59,4 до 66,8% (13).

Представянето на различни варианти в отделни функционални области на CFTR е неравномерно. Повишен брой варианти се наблюдава в R и NBD1 домейните. Различните видове варианти имат различен ефект върху хода на заболяването. Последицата от широк спектър от варианти на гена CFTR е голяма фенотипна вариабилност на CF, за което също допринася влиянието на външната среда и генетичния фон на индивида.

Механизмите на влияние на различни варианти върху функционалността на протеина CFTR могат да бъдат разделени на 5 групи:

  1. Не се образува CFTR протеин или само незначително количество поради преждевременно прекратяване на транслацията поради преждевременни стоп кодони: G542X, 621 + 1G> T, 390insT.
  2. Нарушения на пост-транслационните модификации, които водят до преждевременно разграждане на полипептидите: напр. F508del, N1303K,
  3. Регулаторни нарушения, причинени от конформационни промени на CFTR протеина: G551D, G551S, S1255P.
  4. Неизправност на проводимостта на хлоридния канал: напр. R117H, R334W,
  5. Намалено ниво на транскрипта на иРНК и впоследствие също на протеин: 3849 + 10kbC> T, 1811 + 1,6kbA> C

Молекулярно генетичният анализ се извършва от проба от периферна кръв, взета в стерилна EDTA епруветка. Молекулярната диагноза на CF се основава на идентифицирането на причинно-следствени варианти, но съществуването на близо 2000 варианта, разпръснати из гена CFTR, може да доведе до фалшиво отрицателен резултат. Мултиплексният алел-специфичен PCR изследва 67 варианта в гена CFTR, които представляват повече от 90% от всички варианти на CF в нашата популация. (Маса 1).

Методи като dHPLC (денатурираща високоефективна течна хроматография), HRM (топене с висока разделителна способност) или секвениране на цели гени се използват за анализ на целия CFTR ген.

Показания за молекулярно-генетичен анализ на гена CFTR (модифициран съгласно 14):

  1. Диагностично тестване за типични прояви на МВ, за нетипични клинични прояви и/или прагове за изследване на пот, за мъжко безплодие с CBAVD и за други CFTR-RD при възрастни.
  2. Пренатална диагностика (напр. В случай на носител на CFTR мутации, по време на бременност с проверена CF при един родител или при плод с хиперехогенно черво и/или дилатация на чревната верига).
  3. Тест за носител за CF при лица с положителна фамилна анамнеза. В някои страни тестовете за носители на CF се въвеждат и при лица без положителна фамилна анамнеза като част от изследването за носители на най-често срещаните генетични заболявания или при безплодни двойки (не се отнася за Словашката република).

Понастоящем генетиката е област, която значително променя нашето виждане за патофизиологията на болестите. Муковисцидозата, като относително често срещано заболяване, се изследва много подробно от молекулярно-генетична гледна точка. От потвърждаването на самата клинична диагноза стигаме до неонатален скрининг, пренатална диагноза, определяне на статуса на носител при безсимптомни индивиди или предимплантационна диагностика на ембриони. Освен това определянето на наличието на специфични мутации ни позволява да изберем най-ефективното лечение. По този начин муковисцидозата се превръща в модел на заболяване и ни показва потенциала на генетичната диагностика дори при по-рядко срещани моногенни заболявания.

ЛИТЕРАТУРА