Медицинска експертна статия
Диагнозата на дискинезия на жлъчните пътища при деца е сложна, необходим е цялостен преглед.
Следните методи се използват за диагностициране на дискинезия на жлъчката.
- Клинична.
- Лаборатория.
- инструмент:
- ултразвукова холеография;
- радиопатична холеография;
- дуоденален звук;
- радиоизотоп, включително хепатобилиарна сцинтиграфия.
Най-важното при диагностицирането на дискинезия на жлъчните пътища в педиатричните ултразвукови методи. Те ви позволяват да оцените формата, размера на жлъчния мехур, продължителността на неговото свиване, ефективността на жлъчната секреция и състоянието на клона Оди с въвеждането на стимуланти на жлъчната секреция. При холецистография (ултразвук и рентгеноплащане) формата, положението и изпразването на жлъчния мехур се променят в зависимост от вида на дискинезията.
При хипертоничната форма се открива добре контрастиран намален пикочен мехур и изпразването му се ускорява. При хипотонична форма жлъчният мехур се увеличава и изпразването се забавя дори след многократни инжекции на стимуланти. Резултатите от ултразвукови и рентгенови изследвания потвърждават наличието на функционални промени в системата на жлъчната секреция, което прави възможно изключването на аномалии в развитието, холелитиаза и възпалителен процес. За да се оцени функцията на двигателния тонус и жлъчната система дуоденална интубация по-малко информативна, тъй като въвеждането на метал в дванадесетопръстника маслините само по себе си е силно дразнещо и може да не отразява действителното състояние на функционалните жлъчни пътища. Полезно е обаче лабораторно изследване на части от полученото съдържание, особено ако има съмнение за възпалителен процес.
[1], [2], [3]
Ултразвуково изследване
- неинвазивност;
- сигурност;
- висока специфичност (99%);
- липсата на необходимост от специална подготовка на темата;
- бързи резултати.
Показания за изследването:
- коремен синдром;
- жълтеница;
- осезаемо образуване в горната част на корема;
- хепатоспленомегалия.
Ултразвукови признаци на заболявания на жлъчните системи
Хипомоторна дискинезия, "застоял" жлъчен мехур
Намален жлъчен мехур, хипоплазия
Удебеляване на стените на жлъчния мехур (ламиниране, уплътняване)
Остър холецистит, активен хроничен холецистит
Деформация на стената на жлъчния мехур
Вродена аномалия, перихолецистит
Фокални образувания на жлъчния мехур, свързани със стената
Подвижни фокални образувания на жлъчния мехур
Фокални стационарни образувания на жлъчния мехур с ултразвукова траектория
Удължаване на общия жлъчен канал
Дискинезия на жлъчните пътища, други заболявания
Билиарно отлагане в кухината на жлъчния мехур
"Конгестивен" жлъчен мехур, хипомоторна дискинезия, емпием на жлъчния мехур
Диагностични тестове със сорбитол, магнезиев сулфат, ксилитол, яйчни жълтъци за оценка на подвижността на жлъчния мехур
По-интензивното намаляване показва хипермоторни умения, леко намаление - хипомотори (обикновено обемът на жлъчния мехур трябва да намалее с 50% за 45 минути)
Рентгенови изследвания
Това са водещите изследвания в диагностиката на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
Два метода са широко използвани в педиатричната практика:
- с изключение на интравенозна холецисто- и холецистохолангиография;
- с изключение на орална холецисто- и холецистохолангиография.
Методите се основават на способността на черния дроб да отделя някои от радиоактивните вещества, въведени в тялото, и да ги концентрира в жлъчния мехур. Рентгенологичните агенти могат да се инжектират във вена или да се прилагат през устата. В случай на перорално приложение контрастът се абсорбира в червата, системата преминава в порталната вена в черния дроб, хепатоцитите в жлъчката и в жлъчния мехур се освобождават. При интравенозната холеография контрастът влиза директно в кръвния поток, достига до чернодробните клетки и се екскретира в жлъчката.
Предимства на рентгеновите методи
- физиологичен метод;
- позволява да се изследва морфологията и функциите на системата за секреция на жлъчката (двигателни и концентрационни функции, дилатация на жлъчния мехур).
- той е лесен за изпълнение и не изисква специално обучение;
- съкращава времето за диагностика;
- осигурява контрастен образ на жлъчната система.
Противопоказания за холедография:
- паренхимно чернодробно заболяване; хипертиреоидизъм;
- сърдечни дефекти във фазата на декомпенсация;
- нефрит;
- йодна свръхчувствителност;
- остър холангит; жълтеница.
Трансхепаталната холангиография се използва при механична жълтеница. Провеждане на коремна пункция на разширения интрахепатален канал под контрола на ултразвук или флуороскопия, въвежда се водоразтворима контрастна суспензия чрез серийна рентгенография. Методът може да се използва за медицински цели за освобождаване на отделителната система на жлъчката.
Ретроградната ендоскопска холангиопанкреатография е най-надеждният метод, който позволява изследването на панкреатични и жлъчни пътища чрез комбинация от дуоденоскопски и радиопатични изследвания. Методът може да се използва и за терапевтични цели за сфинктектомия с екстракция и спонтанно преминаване на камъни (рядко се използва при деца).
Компютърната томография е много информативен усъвършенстван рентгенов метод, който позволява да се получи голям брой напречни сечения на изследвания орган и да се оцени неговият размер, форма и структура.
Радионуклидната холесцинтиграфия е диагностичен метод, основан на затихването на сцинтиграфския образ на жлъчния мехур поради факта, че радиоактивното вещество се абсорбира от чернодробните клетки. Свойствата на радиофармацевтичната кинетика (RFP) позволяват да се решат следните диагностични проблеми:
- оценка на анатомичното и функционалното състояние на черния дроб и порталния кръвен поток;
- оценка на анатомичното и функционалното състояние на системата на жлъчната секреция;
- оценка на състоянието на ретикулоендотелната система на черния дроб.
При децата този метод се използва за синдром на коремна болка и хепатомегалия, с невъзможност за извършване на интравенозна холеграфия поради непоносимост към йодсъдържащи лекарства.
Термичното изобразяване се основава на регистрирането на инфрачервено лъчение от телесната повърхност на пациента в черно-бели или цветни изображения с електронно оптично сканиране. Методът е безвреден, неинвазивен, няма противопоказания, лесен е за прилагане.
Лапароскопската диагноза се използва в случаите, когато е необходимо да се получи информация за състоянието на жлъчния мехур и неговата васкуларизация, да се идентифицират изливи в коремната кухина, симптоми на перихолецистита и лезии на чернодробния паренхим.
Магнитно-резонансната томографска холангиография (ЯМР-холангиография) позволява да се оцени състоянието на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16 ]]]
Дуоденален звук
Дуоденалният звук е критикуван през последните години за въздействието му върху емоционалната сфера на детето. Независимо от това, микроскопското, бактериологичното и биохимичното изследване на жлъчката дава възможност за по-точно определяне на характера на промените в жлъчната система, за оценка на предразположението към холелитиаза. При дуоденално звънене също е възможно да се оцени подвижността на жлъчните пътища. Изследването се извършва сутрин на гладно. След поставяне на сондата, проверяващият е от лявата страна и аспирира съдържанието на стомаха. След това пациентът се поставя от дясната страна, докато сондата се движи. Звукът се изпълнява частично.
- Първата фаза е фазата на общия жлъчен канал. Част от жлъчката се получава от момента на поставяне на сондата преди приложението на стимуланта (част А). 15-20 ml жълта жлъчка се екскретира за 10-20 минути. Това е смес от съдържанието на дванадесетопръстника и панкреатичния секрет.
- Втората фаза е фазата на затворения капак на Оди. Това е времето, от което се въвежда холеретичният стимулант, докато се появи друго жълто. Като стимулант се използват 25 до 30 ml от 33% разтвор на магнезиев сулфат (0,5 до 1,0 ml/kg). Продължителността на фазата е 3 до 6 минути.
- Третата фаза е фазата на кистозния канал. Получават се 3-5 ml екстрахиращ се материал за 3-5 минути.
- Четвъртият етап е балон. В рамките на 15 до 25 минути, жлъчният мехур (част Б) се освобождава в количество от 30-50 мл.
- Петият етап е черният дроб. Жлъчката от чернодробните проходи (част С) е светложълта.
[17], [18], [19], [20]
Алгоритъм за определяне на естеството на нарушенията на подвижността на жлъчните пътища
При оценка на дуоденалния преглед:
- естеството на двигателните умения;
- животински тон.
Ако резултатите от дуоденалната находка не дават ясен отговор за естеството на подвижността, се извършва ултразвук на жлъчния мехур с функционален тест. •
- Ултразвук, орална холецистография:
- оценява подвижността на жлъчния мехур;
- състоянието на светлинния тон остава неизвестно.
Ако стимулацията на жлъчния мехур и неговите хипермотори съпътства появата на болка, която се потиска от спазмологията, може да се очаква хипертония при животни.
Възможно е забавено изпразване на жлъчния мехур:
- в тяхната хипокинезия в комбинация с нормален или намален тон животни;
- с нормални двигателни умения или хиперкинезия в комбинация с повишен тонус на животните (проявява се с болка, спазмолитично).
Възможно е ускорено изпразване на жлъчния мехур:
- при хиперкинеза в комбинация с нормален или намален тон животни;
- в хиперкинеза в комбинация с повишен или повишен животински тонус (демонстрирана спазмолитична болка).
Няма промяна в общия и биохимичния анализ на кръвта при дисфункционални нарушения на жлъчните пътища.
Вторична дисфункция на жлъчния мехур се наблюдава при следните условия:
- соматостатином и соматостатин;
- строга дългосрочна диета при заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (гастрит, пептична язва), което води до развитие на „мързелив“ жлъчен мехур;
- Дистрофия или атрофия на лигавицата на дванадесетопръстника (атрофичен дуоденит), водеща до намален синтез на холецистокинин;
- заседнал начин на живот, затлъстяване, нередовна диета, големи интервали между храненията;
- системни заболявания - диабет, цироза, цьолиакия, миотония, дистрофия;
- възпалителни заболявания на жлъчния мехур и бетон в кухината му;
- високи серумни нива на естроген (през втората фаза на менструалния цикъл);
- следоперативни състояния.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]