Диабетната кетоацидоза все още е сериозно остро усложнение на захарен диабет тип 1 в детска и юношеска възраст. Приблизително 0,5-0,9% от децата с диабетна кетоацидоза могат да бъдат усложнени от мозъчен оток, като една четвърт от пациентите с мозъчен оток водят до смърт от диабетна кетоацидоза. Друга четвърт може да има трайни неврологични последици. Правилното управление и лечение на деца с диабетна кетоацидоза намалява сериозните последици до минимум. В случай на по-тежка кетоацидоза, след първоначална обемна терапия и започване на инсулинова терапия в каптажните отделения се препоръчва безопасен транспорт на пациента до отделения, способни да осигурят цялостна интензивна грижа. Предимството е и възможността за пряко сътрудничество с диабетологични центрове. Целта на тази работа е да опише правилното управление на диабетната кетоацидоза и да посочи възможностите за превенция.
Диабетната кетоацидоза (DKA) е остро усложнение на захарния диабет. Причинява се от комбинация на абсолютен или относителен дефицит на инсулин с висока концентрация на контрарегулаторни хормони, а пациентите с DM1 са особено изложени на риск. Сравнително често се среща и при постоянен или преходен неонатален диабет (66%) и може да се появи рядко при пациенти с DM2 (6%) (1). Хормоналните промени водят до подчертано катаболно състояние поради гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза, кетогенеза и намалено използване на периферната глюкоза. Състоянието е свързано с изчерпване на водата и минералите както в вътреклетъчната, така и в извънклетъчната среда. Диабетната кетоацидоза се определя като съпътстваща поява на хипергликемия (> 11 mmol/l, т.е.> 200 mg/dl), кетоза и ацидоза (рН 3 mmol/l вече представлява висок риск от кетоацидоза). Таблица № 1) (7, 8).
При амбулаторното определяне на съмнение за ДКА решаващият момент е бързият транспорт до отделението, осигуряващо цялостна интензивна терапия, в идеалния случай директно до интензивното отделение. Предимството е, ако е възможно да се започне обемна терапия по време на транспортиране. Първият етап на лечение винаги е обемна реанимация, използва се изотоничен физиологичен разтвор (0,9% NaCl) в доза 10 - 20 ml/kg/час. На практика това означава, че след осигуряването на 2 венозни достъпа и след събирането на първоначални лабораторни изследвания, отделението за интензивно лечение продължава в едночасова обемна реанимация без инсулинова терапия. Прилагането на инсулин преди обемна терапия може да влоши циркулаторния шок и да увеличи риска от хипокалиемия и мозъчен оток (9, 10).
Вторият венозен подход продължава да се рехидратира. Дневната доза течност се изчислява според базалната нужда от течности (Таблица 2), към която се добавят предишни загуби (5% тегловни/24 часа) и, ако е необходимо, текущи загуби през деня (фебрилитет, повръщане, диария). За рехидратацията правилото е, че обемът на течностите за 24 часа не трябва да надвишава 4 l/m2/ден (13). От това следва, че загубата на течности при по-тежка DKA трябва да се изчислява за 2 дни, така че интравенозното лечение продължава най-малко 48 часа, при тежкото или усложнено DKA дори по-дълго. От една страна, са необходими достатъчно течности, за да се предпази пациентът от циркулационен шок, но неадекватната хиперхидратация (> 4 l/m2/ден) ненужно увеличава риска от мозъчен оток (13, 14). В условията на интензивното отделение се изчислява часовият баланс на течностите и пациентът се индуцира с постоянен пикочен катетър за точно определяне на диурезата (2).