Захарният диабет е клиничен синдром, характеризиращ се с първично нарушение на метаболизма на въглехидратите и вторично нарушение на метаболизма на мазнините, протеините, водата и минералите.
В следващата таблица №. 1, представям етиологичната класификация на захарния диабет до степента, публикувана от Американската диабетна асоциация (ADA) през януари 2014 г.
Захарният диабет тип 1 е най-често срещаното ендокринно заболяване в детска възраст. Характеризира се с недостатъчна секреция на инсулин и е резултат от хронично автоимунно разрушаване на панкреатичните бета клетки при генетично предразположени индивиди. Резултатът е нарушение на инкреторната функция на панкреатичните островчета Лангерханс. В своите препоръки за лекарите от януари 2015 г. (Стандарти за медицинска помощ при диабет, 2015 г.) ADA препоръчва тестване за захарен диабет или преддиабет тип 2 при асимптоматични деца, както следва (Таблица 2).
Етиопатогенеза на захарен диабет тип 1
При хора с генетична чувствителност вирусите или токсичните вещества увреждат бета-клетките на панкреаса и предизвикват имунологични промени с автоимунни реакции.
От етиопатогенетична гледна точка се изследват 3 механизма:
- генетични влияния,
- участие на вируси и токсични вещества от околната среда,
- имунни отговори - клетъчни и хуморални - срещу бета клетки на остров Лангерханс.
Импулсът за изследване на генетичната предразположеност в етиопатогенезата на захарен диабет тип 1 е нарастващият световен интерес към значението на генетичните фактори при няколко заболявания. Целта е да се разбере по-добре патогенезата на заболяването, като по този начин се подобри превенцията и търсенето на потенциални пациенти, подобри диференциалната диагноза и се даде възможност лечението да започне на ранен етап. Един от подходящите варианти за активно търсене на пациенти със захарен диабет тип 1 е определянето на "генетичната карта" на заболяването и последващото определяне на генетичен риск, който в момента - поради финансови изисквания - е запазен в световен мащаб, особено за първи -степенни роднини.
Захарният диабет тип 1 (DM1) е едно от най-често срещаните хронични заболявания при деца и млади хора. Пациентите с този подтип представляват приблизително 5-10% от всички диабетици. При по-голямата част от диабетиците тип 1 заболяването се причинява от автоимунно разрушаване на бета-клетките на панкреаса и последваща абсолютна липса на ендогенен инсулин. Доказано е, че заболяването има силно генетично предразположение. Няколко гени и генетични региони са важни за генетичното предразположение към болестта, но точната генетична карта далеч не е пълна и показва значителни географски различия. Ролята на генетичните фактори в патогенезата на DM1 е потвърдена главно от семейни проучвания за съответствие на развитието на заболяванията при братя и сестри. За монозиготни близнаци вероятността от развитие на болестта при останалите близнаци е около 40%, при яйцата близнаци тя е намалена до 5%. Ако едно дете в семейството има захарен диабет тип 1, рискът от развитие на болестта при техните братя и сестри до 50-годишна възраст е 1:10 Финландия. От гледна точка на семейното възникване на болестта, интересно е, че генетичното предразположение се предава на децата им от повече мъже, отколкото жени.
Към днешна дата са идентифицирани приблизително 20 гена и генни области, важни за патогенезата на захарен диабет тип 1. Основният човешки комплекс за хистосъвместимост (HLA) е група гени на хромозома 6 в района на 6p 21, 31. Значими асоциации с HLA антигени I и II са описани във връзка с DM1. класове. Първо, връзката с молекулите HLA-B8, HLA-B15 и HLA-B18, която по-късно се оказа по-малко важна, беше описана в началото на търсенето на връзките между болестите и молекулите HLA. Най-важното обаче е DM1, свързан с HLA II алели. класове. При прогнозирането на генетична условна податливост към развитие на болестта се демонстрира силна положителна връзка с HLA-DR3 и HLA-DR4, които са кодирани съответно от алелите, HLA-DRB1 * 0301 и HLA-DRB1 * 0401. Споменатите молекули HLA се срещат при приблизително 95% от пациентите с DM1. Най-важният предразполагащ ген в етиопатогенезата на DM1 е инсулиновият ген, който се намира на късото рамо на хромозома 11 (11p 15.5). Инсулиновият ген се експресира в бета клетки на панкреаса и в тимуса. Докато бета клетките на панкреаса произвеждат инсулин за регулиране на метаболизма и стимулиране на растежа, тимоцитите произвеждат инсулин, за да развият имунна толерантност към собствения хормон на организма.
Спусъкът на болестния процес все още е неизвестен. Диабетът може да предизвика атака на вирусна инфекция, която може да причини метаболитни или имунни промени в островните клетки. Патогенетичните механизми на действие на вирусите при индукция на диабетно заболяване са:
- вирусна мимикрия,
- директни промени в повърхностните антигени на бета-клетъчните острови,
- аберрантна експресия на HLA II антигени. клас по панкреатични клетки,
- нарушена имунорегулация, по-специално супресивните функции на Т-лимфоцитите.
Сред панкреатотропните вируси, които могат да си взаимодействат при развитието на инсулинозависима DM (IDDM), са вирусите на Coxsackie и свързаните с тях Picorna вируси, цитомегаловирусите, вирусите на рубеолата и паротидитите.
Доказателствата, че захарният диабет тип 1 има автоимунна патогенеза, се основават на поне 4 фактора:
- върху променени клетъчно-медиирани имунни процеси,
- за наличието на автоантитела срещу островни клетки,
- относно съществуването на "инсулит" в панкреаса в началото на IDDM,
- относно имуногенетичната асоциация на IDDM със системата HLA.
При пациенти с диабет тип 1 броят на клетките на Лангерханс е намален. Бета-клетките изчезват и в тяхната близост има възпалителни промени (инсулит). IgG α и комплементни отлагания присъстват в островните клетки. Тези различни аномалии на островни клетки могат да бъдат причинени от интерферон или секретирани увредени панкреатични бета клетки.
Няколко цифри
Честотата на диабет тип 1 показва тенденция на нарастване в световен мащаб и значителни географски разлики. През 1985 г. в Словакия е създаден национален регистър на детските диабетици. Честотата на диабет тип I при деца на възраст 0-18 години в Словакия през последните години е 12,3: 100 хиляди. Голямо увеличение се наблюдава особено на възраст от 0 - 4 години, до 9,2: 100 хиляди. Всяка година в словашката педиатрична популация има 120-130 нови пациенти с DM1. В Европа най-висока е заболеваемостта във Финландия и Сардиния (37: 100 000). Установена е средно висока честота на DM1 в страните от Централна Европа, какъвто е случаят в Словакия. Най-ниската честота на DM1 е установена в Македония. Епидемиологичните проучвания потвърждават сезонността на клиничната проява на DM1 с по-честа поява през есенните и зимните месеци.
Клинични прояви на диабет при деца
Първоначалните прояви на диабет тип 1 в детска възраст са променливи. Симптомите могат да присъстват само няколко дни или седмици и да варират по интензивност в зависимост от навременността на диагнозата. Най-често срещаните са полиурия, понякога свързана с енуреза, полидипсия, жажда, намален тургор на кожата и загуба на тегло. С прогресирането на заболяването се появяват коремна болка, повръщане и обща апатия или обострена кетоацидоза с преход в кома. За щастие, диагностиката на етапа на диабетна кома днес вече е рядкост.
Лабораторна диагностика
Спомагателните лабораторни тестове потвърждават клиничната диагноза и отразяват патомеханизма на биохимичните промени. Диагнозата на диабета се основава на доказателства за хронична хипергликемия. Гликозурия и кетонурия присъстват в урината. Диагностичното потвърждение на диабета е хипергликемия на гладно, по-висока от 6,7 mmol/l, както се определя от два капилярни кръвни теста. Постпрандиалната гликемия през деня над 11,0 mmol/l в капилярна кръв показва наличието на диабет.
В случай на неопределени стойности на гликемия между 6,7 и 11,0 mmol/l, трябва да се направи диагностичен тест за орален глюкозен толеранс (oGTT) и да се оцени съгласно критериите на СЗО. За да се разграничат видовете диабет и неговите етапи на развитие, е целесъобразно да се съсредоточи не само върху метаболитните параметри, но и върху изследването на имунологичните черти - антитела срещу глутаминова киселина декарбоксилаза (анти GAD65), срещу панкреатичните островчета Лангерханс (ICA), срещу тирозин фосфатази (IA-2A) и срещу инсулин и да се определи степента на ендогенна секреция на инсулин чрез изследване на концентрацията на С-пептид. Неонаталната хипергликемия трябва да бъде внимателно диференцирана, тъй като може да е преходно новородено явление.
Захарният диабет тип 1 в детска възраст трябва да бъде разграничен от специална подгрупа на диабет тип 2, т.нар тип MODY (диабет при младежи при майчинство). Тези пациенти дълго време нямат клинични затруднения и заболяването се среща в няколко поколения с увреждане, съответстващо на предаване на автозомно доминантно наследство. Пациентите обикновено не се нуждаят от лечение с инсулин за дълго време. Първоначално е достатъчна диетична терапия, по-късно перорални антидиабетици като сулфонилурейни продукти. В момента разграничаваме няколко типа MODY (Таблица 1), по-подробното описание на които надхвърля обхвата на този текст.
Захарен диабет като част от други синдроми
Фактът, че имаме дете с генетичен синдром, а не изолирана болестна единица, обикновено показва наличието на дисморфични симптоми заедно с доказателства за малформации на органи или системи. Захарният диабет в детска възраст също може да бъде част от такива генетични синдроми, например при синдром на DIDMOAD (безвкусен диабет, захарен диабет, оптична атрофия и глухота с автозомно-рецесивен тип наследство), при лепрехаунизъм (автозомно-рецесивен тип наследствен мутант, след открития: отслабнало тяло с ниско тегло при раждане поради мускулна хипотрофия, микроцефалия, груба макростомия на устните, големи и ниски ушни уши с недоразвита слухова система, разширени гениталии), приакантоза нигриканс или други.
Нарушения на глюкозния толеранс могат да се появят и по недиабетни причини, като хепатоцелуларно увреждане. Гликозурията без хипергликемия най-често се причинява от вродена бъбречна тубулопатия. Поради това винаги трябва да се прави орален тест за глюкозен толеранс.
Кратко разсъждение за лечението на диабет
Лечението на захарен диабет тип 1 се състои в прилагането на инсулин. На 14 януари 1922 г., въз основа на тестовете на Бантиг и Бест върху панкреактомирани кучета в Торонто, човек за първи път е лекуван с инсулинов препарат. Това беше 13-годишно момче на име Леонард Томпсън, на което беше диагностициран захарен диабет тип 1. Един от най-успешните и в същото време най-иницииращите пионери на лечението с инсулин беше Elliott Proctor Joslin. През 1924 г. той препоръчва схема за редуване на места за подкожно приложение на инсулин от свински и говежди панкреас. По-късно методите за получаване на инсулин са променени чрез въвеждане на биосинтетични препарати, получени чрез метода на генното инженерство чрез рекомбинантна ДНК, като по този начин се създават препарати от човешки инсулин (НМ). Техните предимства включват изчезването на различни алергични реакции и само минимално производство на анти-инсулинови антитела.
Лечението с инсулин се разделя на т.нар окончателен и засилен. Конвенционалната инсулинова терапия включва прилагането на една или две инжекции на отделни инсулинови смеси. Този метод се използва рядко. Интензивната инсулинова терапия е система от множество инжекции в тясна връзка с гликемичния самоконтрол и актуална инсулинова регулация. Днешната инсулинозаместителна терапия само несъвършено имитира физиологичната секреция на инсулин. Подобряване на терапевтичните резултати може да се постигне чрез самоконтрол на кръвната захар у дома. Състои се от чести изследвания на кръв и урина за захар. Необходимо е обучение на пациента, за да може пациентът сам да регулира дозата инсулин според резултатите от мониторинга на кръвната захар. В момента няколко пациенти използват инсулинови помпи, които са чувствителни към различни промени в тялото на пациента и съответно дозират лечението с инсулин.
Диетичната терапия за диабет съдържа 15 - 20% протеини, 25 - 30% мазнини и 55% въглехидрати. Вниманието е фокусирано върху:
- енергийно съдържание на диетата,
- съотношение на протеини, въглехидрати и мазнини,
- разпределение във времето на диетата,
- подбор на храни според тяхната годност.
Диетата трябва да бъде индивидуализирана и трябва да отчита физическата активност и възрастта. Редовното физическо обучение подобрява усвояването на глюкозата, увеличава окислителните ензими в работещите мускули, променя тъканния състав чрез увеличаване на мускулите и намаляване на мастните запаси.
Цялата терапевтична процедура трябва да доведе до оптимална метаболитна компенсация. Това се проверява индивидуално в детски и юношески диабетологични амбулатории, в Диацентъра в Братислава и в Националния институт по ендокринология и диабетология в Любоч, където от десетилетия обучават специалисти за отделни региони и обучават пациенти и техните родители. Много благодаря на проф. MUDr. Д. Михалкова, д-р, до главата MUDr. Ľ. Barák, CSc., От Diacentrum в Братислава и док. MUDr. J.Michálek, CSc., От NEDÚ в boubochňa.
Контролите оценяват общото състояние на пациента, гликемията, гликозурията, ацетонурията, гликирания хемоглобин, бъбречната функция, състоянието на очния фон, състоянието на периферната нервна система, височината, телесното тегло, кръвното налягане и психомоторното развитие на пациента. Понякога възникват проблеми и усложнения при лечението с инсулин, които се решават незабавно. Педиатричните пациенти и техните родители в Словакия имат директен телефонен контакт със своя диабетолог или директно с Diacentrum в Братислава или с NEDÚ в boubochňa.
Най-честите грешки при лечението с инсулин са:
- неправилно съвпадение на вида на индийския прандиал с начина на хранене,
- грешен избор на инсулин,
- предозиране на инсулин (преинсулин),
- латентна хипогликемия,
- неправилно разпределение на съотношенията базални към прандиални дози инсулин,
- чести, неоправдани интервенции в лечението.
Към 31 декември 2012 г. в диабетологичните клиники в Словакия са регистрирани 342 124 диабетици, както деца, така и възрастни. Делът на диспансерните диабетици (деца и възрастни) в Словашката република през 2012 г. е 6 323 диабетици на 100 000 жители, т.е. 6,3% от населението. Броят на диабетиците се е увеличил значително през последните 20 години в света и в Словакия. Причините за увеличаването на това заболяване включват генетични фактори и лош начин на живот, особено липса на движение, лоша диета, стрес и затлъстяване.
Най-голям брой нови случаи на ДМ на 1000 жители на региона - според територията на лечебното заведение - е открит в Трнавския регион (6,7 случая), напротив, най-малък е регистриран в района на Жилина, само 2,9 дела.
Тип DM1 (E10) се причинява от унищожаването на клетките, произвеждащи инсулин, на панкреатичните острови на Лангерханс. Има пълна липса на инсулин. Всички диабетици тип 1 са зависими през целия живот от лечението с инсулин. През 2012 г. в Словакия са регистрирани 28 321 лица с ДМ тип 1, което е 8,3% от всички наблюдавани диабетици. DM1 е типичен особено за по-младите възрастови групи, повечето нови случаи са регистрирани във възрастовите групи 30 - 39 години и 20 - 29 години, а именно 46 и 45 случая на 100 хиляди жители. Във възрастовата група 0 - 19 години са регистрирани 272 нови случая. В сравнение с 2011 г. броят на случаите е леко намален, а именно със 136 лица.
Данните за лечението във възрастовата група 0-18 показват по-специално лечението на DM1, тъй като децата и юношите на възраст под 18 години рядко се диагностицират с други видове диабет. 95% от пациентите в тази възрастова група са били лекувани с инсулин. От всички пациенти, лекувани с инсулин, 77% са лекувани с усилен режим, т.е. j. инсулин, даван като 3 или повече дневни дози със съпътстващ гликемичен контрол.
Заключение
В случаите на забавена диагноза, особено при малки деца, при които не се очаква диабет, настъпва тежка метаболитна декомпенсация - диабетна кетоацидоза. Характеризира се с абсолютен дефицит на инсулин и повишени концентрации на антирегулаторни хормони (катехоламини, глюкагон, кортизол, растежен хормон). Терапията е спешна и се състои от прилагане на инсулин, заместване на течности, минерали и коригиране на киселинната основа.
Диабетните микроангиопатии са специфични съдови промени, които се развиват при пациенти с продължително недолекуван диабет. Обща характеристика на съдовите увреждания е удебеляването на базалните мембрани и капилярите. Други усложнения включват диабетна нефропатия, невропатия, ретинопатия, ограничена подвижност и хепатомегалия, което е проява на хронично метаболитно разстройство с преразпределение на мазнините.
Добрата метаболитна компенсация може да предотврати или забави появата на хронични диабетни усложнения. Засилената терапия често предотвратява диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия.
Първичната профилактика на захарен диабет тип 1 все още е обект на интензивни имунологични, вирусологични и генетични изследвания. Хората с бъбречен риск от диабет - роднини от първа степен на диабетици - трябва да бъдат изследвани за наличие на автоантитела, както и имуногенетично HLA типизиране.
Въпреки нарастващите статистически данни за появата на нови диабетици, трябва да се отбележи, че Словакия е една от водещите европейски държави с висок кредит в грижите, лечението и профилактиката на DM1.