Отворената травма на главата може да бъде по-малко опасна от невидимото кървене.

братиславски

Грозно отворената травма на главата може да бъде по-малко опасна за хората от невидимото кървене, което постепенно потиска мозъка, казва неврохирургът JURAJ STENO.

Михаел Шумахер е бил в съзнание веднага след инцидента и го е загубил с хеликоптер. Как е възможно безсъзнанието да дойде толкова късно?

Това изобщо не е изключение. В допълнение към ситуацията, когато пациентът е в безсъзнание непосредствено след нараняването и не се възстановява от него, има два други варианта. Първо: човек е в безсъзнание за известно време в резултат на мозъчно сътресение, от което той или тя поема, а след това се получава артериален или венозен кръвоизлив и той отново пада в безсъзнание. Лекарите казват периода между първото безсъзнание и втория ясен интервал. Има и случаи, когато пациентът изобщо не попада в първото безсъзнание, тогава интервалът се брои от нараняването до началото на безсъзнанието.

Каква е причината за безсъзнание?

Това може да бъде например извънмозъчно кървене от вена между мозъчните обвивки или от артерия между твърдата мозъчна обвивка и черепа. Кървенето потиска мозъка, но не му вреди в началото. Това е субдурален или епидурален хематом. Когато се оценява ефективността от гледна точка на икономическата ефективност, операцията с епидурален хематом е най-ефективната процедура, тъй като струва малко, но резултатите са огромни. Човек има много добра прогноза. Например, може да имате пациент, който вече не възприема, има широка зеница, не реагира и е парализиран половината от тялото му. Ако го оперирате в този момент, човекът е спасен и може да бъде напълно без последствия.

Според вас това се е случило с Шумахер?

Делото му вероятно попада в друга категория. Просто спекулирам, защото има малко информация. Според публикуваните доклади те са отстранили хематома от мозъка му. Видях пациенти да си говорят след нараняването и на първия CT непосредствено след инцидента бяха открити само минимални посттравматични промени в мозъка и едва по-късно изпаднаха в безсъзнание. След 6 и особено след 24 часа CT показа множество хеморагични огнища на мозъчно смачкване и подуване на мозъка. Това са пациенти, които често не оцеляват. Човек дори не иска да вярва, че такъв пациент би могъл да общува веднага след нараняването, дори ако е объркан.

Как е възможно при толкова големи щети човек да е в съзнание?

Немислимо е, че мозъкът все още може да функционира дори тогава, но е възможно, тъй като все още не е настъпило вторично посттравматично увреждане на мозъка. Основното увреждане настъпва в рамките на 20-200 милисекунди, по-късно се появява леко кървене, от много източници се добавя подуване на мозъка. За целта се отделят вещества, които участват в предаването на възбудата, което уврежда нервните клетки. Така постепенно има повече процеси, които увреждат мозъка, така че няма връщане. При извънличните кръвоизливи е различно. През 80-те, когато у нас започна КТ, имах пациент, младо момче, което имаше епидурален хематом в задната ямка на черепа близо до мозъчния ствол. Сложих го на масата с фелдшера, трябваше да го оперираме без анестезиолог, защото той беше в друга клиника по време на операцията. Пациентът изведнъж спря да диша. За първи път в живота си направих интубация, вкарах канюла в трахеята му и чак тогава евакуирах хематома. След 16 дни той замина сам. Причината беше, че той нямаше повреден мозъчен ствол, просто потиснат.

Зависи дали мозъкът е повреден или потиснат?

От сила и от вида на нараняването. Ако единият съд е ранен, обикновено се получава извънмозъчен кръвоизлив. Важното е скоростта, с която се увеличава хематомът или кръвен съсирек. Ако се разширява бавно, мозъкът постепенно се оттегля в пространствата, запълнени с цереброспинална течност, която се принуждава в гръбначния канал и повишаването на налягането в черепа след това се компенсира. Ранната операция ще спаси пациента.

Ако кървенето е по-силно?

Хематомът нараства бързо и премества темпоралния лоб на мозъка пред него към мозъчния ствол. В потиснатия мозъчен ствол се нарушава притока на кръв, в него възниква многократно кървене, което убива човека. Хематом с обем от 50 милилитра, т.е. половин ден, може да убие човек, ако расте бързо. Дифузните мозъчни наранявания са по-сериозни. Когато главата удари препятствие с по-висока скорост, мозъкът има тенденция да се движи по-нататък и удря костите на черепа, дубликалите на твърдата мозъчна обвивка и натъртванията. По-нататъшното увреждане на мозъка се причинява от вторични посттравматични промени. Този дифузен тип затворена мозъчна травма е най-сериозният.

Има и други фактори, които влияят върху развитието на нараняването?

Прогнозата се влошава, например, поради текущо нараняване на гръдния кош, намалена оксигенация на кръвта, по-изразено намаляване на кръвното налягане, използване на антикоагуланти и други обстоятелства. При отворени наранявания на главата има много външни прояви - костите на черепа са счупени, цереброспиналната течност, смесена с кръв, изтича и части от мозъчната тъкан могат да проникнат в раната. След такива ужасни наранявания обаче човек може да се възстанови и да бъде напълно добре, тъй като мозъкът не е бил компресиран или изложен на по-високо налягане и не е имал проблем с кръвообращението. На пръв поглед това може да изглежда катастрофално, но може да завърши без последствия.

Какво ще кажете за отворени щети. Това е по-голям или по-малък риск?

При отворени наранявания съществува риск от инфекция на мозъчните обвивки и мозъка. Въпреки това, мозъчното увреждане в крайна сметка може да бъде по-малко тежко. Например, ако по-остър предмет проникне в костта, мозъкът ще бъде наранен, но само локално. Част от енергията се абсорбира, докато се напуква и костта се счупва. С течение на времето човек може да бъде напълно добре или да има разстройство в зависимост от това коя част от мозъка е засегната.

Което означава скъсване на вратовръзката?

Това означава счупване на шийните прешлени в горната част и увреждане на гръбначния мозък. Ако гръбначният мозък е повреден над нивото на третия и четвъртия прешлен, човекът спира да диша. Причината е, че не само мускулите на гръдния кош, но и диафрагмата, която се инервира предимно от четвъртите шийни гръбначни нерви, престават да функционират и човекът веднага спира да диша. Това се случи с актьора, който изигра Супермен. Тогава те могат да го спасят само ако започнат да дишат с него, но той не е в състояние да го направи сам. Мозъкът е добре, но умира от нараняване на гръбначния мозък.

Колко бързо човек губи съзнание?

Практически веднага, защото той спря да диша и снабди мозъка с кислород.

Така че гръбначният мозък е най-уязвимото място?

Гръбначният мозък е по-чувствителен от мозъка, тъй като в него са концентрирани много структури. Той е по-тънък от малкия пръст, но през него преминават всички пътища, които свързват тялото с мозъка. Освен това е много важно дали гръбначният мозък е повреден бързо или бавно. Подобно на мозъка. Например, ако хематом в мозъка се развие в продължение на няколко дни, човек може да бъде парализиран наполовина, но може да не е в безсъзнание. От друга страна, много по-малък хематом може да го убие, ако расте бързо. Същото е и с гръбначния мозък. Нито мозъкът, нито гръбначният мозък могат да се регенерират морфологично. В мозъка обаче е възхитително, че някои части от него могат постепенно да поемат функциите на тези, които се изхвърлят. Това е особено случаят, ако мозъкът е повреден за дълго време. Известно е, че при туморите на речевия център центърът може да се движи с течение на времето, така че не е в оригиналното място, което е повредило тумора, а до него. Нараняването е друг случай, тъй като развитието е бързо. Възрастта на човека също е важна. Мозъкът на 60-годишен пациент не трябва да се занимава с това, което може да направи мозъкът на двадесетте години.

Къде е възрастовата граница?

Това не е общо правило, но през 60-те години благоприятните промени са по-трудни. Перспективите и прогнозите на пациента след 60-годишна възраст са много по-лоши, отколкото при по-младите.

Защо мозъкът и гръбначният мозък не могат да се регенерират?

Става въпрос за структурата. В гръбначния мозък или мозъка няма клетки на Шван, които да образуват проводими ивици. Нервните влакна могат да започнат да растат след разкъсване, но те нямат нищо заедно, така че растежът постепенно спира. Дори зрителните нерви не могат да се регенерират. Това не е така, например при нервите в крайниците. След зашиване на счупения нерв функцията му може да се нормализира, така че движението на презасадената ръка ще бъде възстановено до известна степен след травматичната му ампутация.

Какви други функции може да предаде мозъкът?

Речта е представена на няколко места, така че това е типичен пример. При движение се определя точно коя част от мозъка отговаря за дадено движение. Също на виждане. След като зрителният център е повреден, той не може да бъде заменен. Ако някой има разрушен лоб на главата в лявото полукълбо на мозъка, той няма да види какво има отдясно. Речта е уникална, защото не е поставена абсолютно еднакво при всички хора, има незначителни вариации. Можете да видите това и в операциите, които правим със съзнанието.

Как работят?

Първо приспиваме пациента, преди да отвори главата му, защото е болезнено, но самият мозък не боли. Вече сме правили операции, когато не сме спали пациента дори по време на краниотомия и сме използвали само локална анестезия. Ние работим по този начин в случаите, когато събуждането може да отнеме много време, обикновено отнема няколко минути. Когато започнахме със съзнателна мозъчна операция, анестезиологът комуникира с пациента, днес логопед му говори. Той изследва отделни аспекти на речта, свободен ли е да говори, може ли да отговори на въпроса, може ли да назове нещата.

Логопедът винаги има едни и същи въпроси или ги адаптира към пациента?

Винаги е индивидуално. Той преглежда пациента преди операцията. Открива нарушения на речта, които не се откриват често. Когато създавате въпроси, това зависи и от това къде се намира туморът. По време на операцията след това стимулираме отделните части на мозъка със слаб електрически ток и по този начин откриваме кои части не трябва да нарушаваме.

В момента Шумахер е в кома, какво се случва с него?

Когато човек е в кома, той не възприема случващото се около него. Той дори не може да си го спомни. Има повече степени на кома, когато дълбоката не реагира на никакви стимули. Въпросът е дали е в кома поради нараняване или е в изкуствен сън. Изкуствената кома е често срещано лекарство, което използваме и ние, защото спестява много мозъчна тъкан. Когато мозъкът е отбит, той няма такива енергийни нужди, не работи и зоната на увреждане не се разширява. Например, ако имаме пациент в изкуствена кома, ние го тестваме, установяваме дали и как реагира. От това може да се каже какво може да бъде увреждането на мозъка.

Как можете да приспите човек на изкуствен сън?

Лекарства, използвани за обща анестезия.

Какво е вашето мнение за състоянието на Шумахер? Той ще бъде изтеглен по ваше мнение?

Дължината на комата няма толкова голямо значение. Важното е вида и степента на мозъчно увреждане, което не знам. Скептичен съм към внимателните изявления на експерти и многократните операции. А що се отнася до лявото полукълбо, обикновено има по-лоши нарушения.

Възможно е след поглъщането да е без последствия?

Без факти, мислите ми са на теоретично ниво.

След колко дни изкуствената кома трябва да бъде спряна?

Зависи от степента на нараняването, което наблюдаваме чрез повторни КТ изследвания, както и от стойностите на вътречерепното налягане, които измерваме с тънък сензор, вкаран в мозъка. Те измерват налягането, което е много важно, защото влияе върху притока на кръв към мозъка. Ако е твърде висок, той притиска мозъчните капиляри, а по-късно и вените. Следователно, ако кръвното налягане на събудения пациент се повиши много, ще го приспим отново, за да няма риск от безкръвен мозък.

Какво можете да направите, ако налягането в главата не намалява дълго време?

Ако не може да се намали нехирургично, отстраняваме голяма част от черепа, отваряме твърдата пелена, правим пластмаса и кожата се зашива върху нея. Мозъкът печели място, за да може да кърви. Правим го много често. Обикновено връщаме отстранената част от черепа след три месеца.

Така че няма универсален лимит за поемане от кома?

Не можете да кажете часа, но не е добре, ако продължи повече от няколко седмици. Ако продължи по-дълго и пациентът не се събуди, това означава, че той ще попадне в будна кома, във вегетативно състояние. Тогава очите на пациента са отворени, но той не възприема и не реагира на външни стимули.

Така че всичко работи, но той не забелязва?

Мозъчният му ствол работи, той може да преглъща, диша, кашля, но мозъчната му кора и висшите части са повредени.

Ако някой е в кома повече от седмица, вероятно ще може да се възстанови?

Важно е на колко години е. Ако е по-млад, вероятността да избяга практически без последствия дори след двуседмична кома е голяма. При възрастен пациент това е по-скоро изключено. Отново обаче, това зависи и от засегнатата част на мозъка. Съответно пациентът ще има последици - няма да говори или да ходи.

Някой вече е завладял себе си или винаги се предизвиква?

Можем да поемем пациента само от изкуствен сън, т.е. от медикаментозна кома. Ако пациентът се възстановява, но все още няма достатъчна дихателна функция, ние продължаваме внимателно да го овлажняваме, за да понася трахеалната тръба. Самата кома не уврежда мозъка, тя е просто проява на увреждането му. Изкуствената кома защитава мозъка.

И когато пациентът вече не може да се възстанови от кома?

След това мозъкът се уврежда по такъв начин, че частите му не могат да комуникират помежду си. Тогава това е истинска кома.

Какъв процент от пациентите не се възстановяват от кома?

Нямаме точна статистика Ако сме изчерпали всички възможности за хирургично лечение на пациент след тежка мозъчна травма, го прехвърляме на друго работно място. Някои пациенти умират по-късно, но често се разкриват в отделенията по анестезиология и реанимация.

Какво сътресение?

Определя се като краткосрочно увреждане и може да бъде придружено от главоболие, повръщане, замаяност. И до днес се запазва, че увреждането е функционално, а не морфологично, като натъртване на мозъка. Някога се смяташе, че вълнението блокира възбудата между мозъчния ствол и по-високите части на мозъка, но когато КТ се разпространи, бяха направени изследвания на боксьора и беше установено, че след повторно К.О. имат мозъчна атрофия, така че са загубили мозъчно тегло. Това е състояние на пациента да има повече сътресения. Ако вибрациите са чести, те могат трайно да увредят например паметта. Въпреки това атрофията на мозъка физиологично протича с възрастта при всеки човек, при възрастните хора теглото на мозъка е по-ниско, тъй като част от мозъчните клетки са умрели и не се образуват нови. Този процес е патологично ускорен при алкохолиците.

Колко време може да отнеме на един боксьор?

Става въпрос за няколко години.

Споменахте алкохолици по време на атрофия, алкохолът е по-разрушителен от другите наркотици?

Ние не се сблъскваме с последиците от щети от други лекарства на нашето работно място. От друга страна, алкохолът у нас не се счита за наркотик, но хранителната добавка, във всеки случай, унищожава мозъка и това може да се види в обема му. Парадоксално е обаче, че намаленият обем на мозъка може да го предпази от компресия при извънлични кръвоизливи. Друг пациент вече би бил в безсъзнание при даден размер на хематома, но този, който има повече място в черепа, може да толерира присъствието на хематома. Алкохолиците обаче имат и нарушения на хемокоагулацията, които са подчертано неблагоприятен прогностичен фактор.

Колко време човек трябва да пие алкохол всеки ден, за да повлияе на мозъка?

Дълги години трябва да се работи много трудно, но това е индивидуално, зависи и от диетата. Това е като черния дроб, защото дори някои, които пият като дъги, имат непокътната функция.

Зависи и от вида на алкохола?

Не съм сигурен, чувал съм и мнението, че качественият алкохол по-малко уврежда нервните клетки, но е възможно да не можете да си позволите алкохол с добро качество. Във всеки случай алкохолът е отрова за мозъчните клетки.

Увреждане на кои части на мозъка е най-опасно?

Увреждане на мозъчния ствол. Той се съхранява между гръбначния мозък и малкия мозък и почти всички процеси протичат в тази част. Има ядра на черепно-мозъчните нерви, околомоторни, слухови и балансиращи нерви, които контролират дъвкателните и преглъщащи мускули, гласните струни, има и нервни пътища, които свързват двигателната кора с мускулите, нервни пътища на чувствителност, структури, които стимулират мозъчната кора към бъдете човешки будни, центърът, който регулира дейността на сърцето, но особено дихателния център. Ако се счупи, дишането ще спре. Кома също е резултат от нараняване на мозъчния ствол. Човек може да изпадне в безсъзнание дори при големи увреждания на кората и подкорковата част на мозъка.

Кои са най-честите мозъчни наранявания?

Повечето са леки наранявания. Тежестта на нараняванията на главата се оценява по скалата на Глазгоу Кома от три до 15 точки - на петнадесет човек е добре, на три вече не реагира на нищо. Точките се присъждат за вербална комуникация, двигателни реакции и отваряне на очите. Леко нараняване е при пациенти, които имат 15 до 13 точки, а тези са до три четвърти. Човек, който е в съзнание, общува, но е дезориентиран, има 14 точки. Състоянието му обаче може да се влоши допълнително. У нас обикновено се хоспитализират пациенти с умерени (12 - 9 точки) или тежки наранявания на главата (3 - 8 точки), а също и с отворени наранявания на главата и фрактури на основата на черепа. Оперираме до 200 пациенти годишно след наранявания на главата.

Това причинява най-сериозните наранявания?

Особено при падания и пътнотранспортни произшествия. Паданията най-често се случват при работа на височина, колоездене, подхлъзване, лед или пиене на алкохол.

Кой спорт е най-опасен за мозъка?

Едва ли можем да етикетираме някой от тях по този начин. Проблемът е, че хората не обръщат внимание не само на себе си, но и на другите. Например, те не могат да карат добре ски, но искат да вървят бързо, защото им е приятно. Тогава лесно се случва да наранят някой друг. Ужасен съм от това и избягвам склонове, където има много хора. В Америка има голяма дискусия в професионалната преса за американския футбол, в която играчите са повтаряли сътресения.