Болката в гърдите е симптом, който може да бъде причинен от различни заболявания. От етиологична гледна точка болката в гърдите е много разнообразна материя. Болката може да бъде локализирана - повърхностна (кожа, мускули, кости) дълбока - висцерална/органна (сърдечна, плеврална, хранопровода, пептична, жлъчна, панкреатична) или психогенна (паническа атака, депресия, невротични разстройства). Причините за болка в гърдите са разнородни. Като цяло можем да ги разделим на две групи - сърдечни и несърдечни. Втората категория включва заболявания на дихателната система, гръдната стена, стомашно-чревната, психогенна и ятрогенна гръдна болка.
Сърдечните причини могат да бъдат с исхемична и неисхемична етиология. Болестите, които причиняват миокардна исхемия, включват атеросклероза на коронарните артерии, инфаркт на миокарда, стеноза на аортната клапа, аортна регургитация, дяснокамерна хипертония, аритмии (най-вече с бързо камерно действие), хипертрофична обструкция. Групата на неисхемичната етиология включва пролапс на митралната клапа, миокардит, перикардит - вирусен, туберкулоза, уремичен, травматичен, тумор, постинфаркт (синдром на Дресслер) или при колагенови съдови заболявания.
Клинична картина
Всяка болка в гърдите изисква задълбочен анализ. Важно е да се уточнят анамнестичните данни на пациента с акцент върху появата и развитието на болка, обстоятелствата на произхода, облекчението, честотата на повторение на пристъпите на болка, промените в признаците и свързаните с тях трудности, естеството и интензивността на болката, мястото на болката и радиация (4).
Сърдечносъдова система
Болката при ангина пекторис, причинена от стрес, стрес, студ, обикновено е животно, болка в областта на изгарянето зад гръдната кост с разпространение до горния крайник (нейната лакътна страна), врата, долната челюст, между лопатките, до епигастриума. Този тип болка се облекчава в покой и след нитрати. Може да бъде придружено от гадене, повръщане или слабост. Електрокардиограмата (ЕКГ), ехокардиографията, кардиоспецифичните ензими и коронарографията играят незаменима роля в диагностичния процес (1, 5).
В случай на масивна белодробна емболия болката е подобна на дясната ангина. При белодробна емболия с нисък риск белодробният инфаркт може да раздразни плеврата. Болката е плевритна, притискаща, локализирана в широка област на гръдния кош и продължава няколко часа. Придружава се от тахикардия, диспнея, хипервентилация, хипоксия, хипокапния или признаци на истинска сърдечна недостатъчност (1).
Перикардитът се характеризира с плевритна болка, която може да се предаде на лявото рамо поради съвместната инервация на С3-С4. Болката при аортна дисекация, при която нервните окончания в аортата се дразнят, е внезапна, разположена зад гръдната кост или между лопатките. Усложнение на аортна дисекация тип А (възходяща аорта) е разкъсване и остра сърдечна недостатъчност, характеризираща се с гръдна болка. Усложнение на аортна дисекция тип В (низходяща аорта) е исхемично събитие, характеризиращо се с болка между лопатките. Рискови фактори за дисекация на аортата са артериална хипертония, тютюнопушене, атеросклероза и коарктация на аортата. Диагнозата включва изследване за наличие на диастоличен шум в герба или парастернално дясно (аортна регургитация), ехокардиография, компютърна томография (КТ) (4).
Дихателната система
Добре дефинираната, бодлива болка, зависима от дишането и кашлицата, е типична за плеврита. При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид белодробна емболия, перикардит, пневмоторакс и засягане на гръдната стена. Диагнозата се основава на физически находки, рентгенови лъчи, CT или лабораторни признаци на възпаление при съмнение за бронхопневмония. В случай на трахеобронхит, болката е изгаряща, разположена зад гръдната кост, подобно на ангина пекторис. Подобна болка може да се появи при гастроезофагеален рефлукс. Локализационно зависимата болка при рак е много променлива, като тумор на Pancoast (тумор в областта на върха на белия дроб), който се проявява с болка в рамото на лакътната повърхност на горния крайник поради бързото стимулиране на нервите C8-Th2 (4).
Стомашно-чревна система
Рефлуксният езофагит се проявява чрез пареща болка от локално дразнене на нервните окончания. При спазмите на хранопровода болката е подобна на типичната ангина. Болката се влошава в легнало положение, при стрес и поглъщане на твърда храна, облекчение настъпва след противоязвена терапия. В диагностиката се използват PH-метрия и гастрофиброскопия. В случай на синдром на Mallory-Weiss болката е силна. При други стомашно-чревни причини болката се локализира главно в епигастриума, пациентът може да я възприеме в долната част на гръдната кост, понякога тя може да бъде подобна по характер на болка при миокарден инфаркт на долната стена (4, 5).
Гръдна стена
Болката при афекти от гръдната стена, от мускулно-скелетната област, влошава се при движения на гръдния кош, е добре локализирана и мястото е осезаемо чувствително. При синдрома на Tietz има болезнено подуване на стернокосталната връзка. В диагнозата е важна анамнезата, физикалните находки, положителният терапевтичен ефект на нестероидните антиревматични лекарства. Херпес зостер се характеризира с парестезия и повърхностна болка по време на дерматома (1, 5).
Психогенни причини
Психогенните причини за болка в гърдите са специални. Те могат да бъдат представени на пациентите като типична ангина пекторис. Те често се описват от пациентите като кратка бодлива болка под лявото зърно (4).
Диференциална диагностика
Обстоятелствата на произход са важни данни. Болката при ангина пекторис обикновено се причинява от физическо натоварване. Други предизвикващи фактори могат да бъдат емоциите, консумацията на храна или студеното време. Ако болката не отшуми в рамките на около 20 минути, трябва да се обмисли диагноза миокарден инфаркт (ИМ), докато тя не бъде изключена. Болката, дължаща се на рефлуксен езофагит, е свързана с храна или промяна в позицията в смисъл на огъване или легнало положение. Болката от перикарден, белодробен и плеврален произход се усилва при вдишване и кашлица. Болката от мускулно-скелетен произход също се влошава при вдишване поради екскурзии в гърдите по време на вдишване и издишване. Херпес зостер, фурункул и ребра след фрактури са осезаемо болезнени и лесно разпознаваеми (7, 8).
Друга важна анамнестична информация е естеството и интензивността на болката. Лека болка, поносима, се проявява при ангина пекторис и перикардит. Остра болка, непоносима, се появява при миокарден инфаркт, масивна белодробна емболия, дисектираща аортна аневризма. Задушаваща, конвулсивна, пареща, резка, хриптеща болка се появява при ангина пекторис и дисфункция на хранопровода. Болката в гърдите се появява при ангина пекторис. Силна, смазваща болка възниква при миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис и дисекционна аортна аневризма. Тъпа, продължителна болка се появява при мускулно-скелетни заболявания, при наранявания и костни заболявания, при психогенна болка. Бодлива, пронизваща болка се появява при мускулно-скелетни заболявания. Болезнена болка се появява при болка в гръдната стена, увреждане и костни заболявания. Болката остра, ръждясала, възниква при увреждане на плеврата, мускулите, гръбначния стълб и нервните корени. Гадене може да се появи при стомашно-чревна болка или ангина пекторис (7, 8).
В случай на ангина пекторис, болката е стягане в гърдите, а по-скоро натиск, животно или изгаряне. Болката при дисекацията на аортата е доста силна и в същото време неврологичните симптоми могат да бъдат изразени в артериите на централната нервна система (ЦНС). Може да присъстват и признаци на остра исхемия на крайниците като болка, студ, бледност и типично разрешаване на импулсите. Болката при миокарден инфаркт е независима от положението на тялото, палпацията, дишането и е придружена от значителен психологически заряд - страх от смъртта. Ако болката е пронизваща, коронарната етиология е малко вероятно. Рефлуксният езофагит има изгарящ характер, при язвена болест има болка в стомаха при животни. Болката в трахеята също гори, тя се влошава при кашлица и дълбоко дишане. Рязка, внезапна париетална болка, придружена от задух, проявява спонтанен пневмоторакс, който се идентифицира чрез едностранна физическа находка в белите дробове. Белодробната емболия, придружена от диспнея и кашлица, също има характер на плеврална болка (7, 8).
Локализацията на болката в центъра на гръдния кош, вероятно субстернално, е характерна за коронарна артериална болест, перикардит, аортна, медиастинална, езофагеална и белодробна емболия. Локализацията под левия зърно, от лявата страна на гръдния кош, прекардиално, е характерна за тревожност, остеоартрит, синдром на огъване на лен или раздуване на стомашни газове. Локализацията в предната част на гръдния кош е характерна за инфаркта на миокарда, дисецирайки аневризма на проксималната аорта. Локализацията на гърдата е характерна за възпалителни заболявания на млечната жлеза, рак, мастодиния. Локализацията между лопатките е характерна за инфаркт на миокарда, дисфункция на хранопровода, дисекция на дистална аортна аневризма, гръбначни и медиастинални заболявания. Повърхностната болка е характерна за заболявания на гръдната стена, херпес зостер и плеврална болка. Дълбоката болка е характерна за болката в органите и миокардната исхемия (7, 8).
Бързото появяване и развитие на болка е типично за дисекация на аортна аневризма, пневмоторакс, медиастинален емфизем, синдром на шийните дискове, руптура на хранопровода. Началото в рамките на 10 минути обикновено се придружава от ангина пекторис. Появата на болка, която продължава повече от 20 минути, е типична за инфаркт на миокарда, белодробна емболизация, херпес зостер, колики на жлъчния мехур или остър перикардит.
Рецидивът е типичен за ангина пекторис, цервикален радикулит, предно гръдно заболяване, стомашно-чревни разстройства и тревожност. Продължителността на болката от само няколко секунди се появява при заболявания на опорно-двигателния апарат, при неправилно положение на тялото, при функционална болка. Продължителността на болката в продължение на 2-3 минути настъпва при хипервентилация. Продължителността от 2 - 10 минути обикновено се проявява при ангина пекторис. Променлива продължителност настъпва при мускулно-скелетни нарушения и тревожност (8).
Продължителността на болката е една от най-важните данни в анамнезата, а също така е важно да се установи дали болката продължава непрекъснато или се прекъсва от паузи и колко дълго продължават отделните атаки. Тази информация ще ни помогне да разграничим ангина пекторис от другите. Например, ако ангината продължава 12 часа непрекъснато и след това се разрешава, това показва пълна оклузия на коронарните артерии и евентуално завършена некроза, докато 24-часовите паузи на стенокардия с прекъсвания дават надежда за непълна оклузия и възможност за успешна реваскуларизация чрез ангиобластика или ангиобластиза. При ангина пекторис болката не трае повече от 15-20 минути, докато при инфаркт на миокарда болката продължава десетки минути до часове. Провокативните фактори включват физическо натоварване, психическо натоварване, хранене, студ или някакъв вид движение (като огъване, рязък завой напред) (8).
Релефни позиции и средства
При ангина пекторис болката отшумява след приложението на нитрати, които отпускат гладката мускулатура. След нитратите болката може или не може да отшуми при нарушения на резолацията на хранопровода - но за по-дълго време, отколкото при ангина пекторис. Болката при миокарден инфаркт обикновено не изчезва след приложение на нитроглицерин. Антиацидите облекчават болката, причинена от рефлуксен езофагит. При болка, причинена от перикардит, пациентът намира облекчение в изправена седалка (8).
Диагностика
Основните методи за изследване, като добре направена анамнеза и физически преглед, представляват 90% от успеха по пътя към правилната диагноза. Повишената телесна температура е често срещана при пневмония, остър миокарден инфаркт, перикардит или херпес зостер. Нематериален пулс е характерен за аортната дисекация. Повишеното запълване на шийните вени се появява при застойна дясна сърдечна недостатъчност, понякога се случва като усложнение на по-нисък инфаркт или белодробна емболия, когато запушването е повече от 60% от съдовото снабдяване на белите дробове. Осезаемо болезнената гръдна стена показва мускулно-скелетна причина. Ако е едностранно, засяга един или повече съседни дерматоми поради засягане на гръбначния или периферния нерв (херпес зостер). При пневмония и пневмоторакс се наблюдава намаляване на дихателните екскурзии. Съкратеното потупване е над консолидираната област при пневмония или хиперзвуковото потупване е над пневмоторакса (1, 8).
Аускултацията е важна част от физическия преглед. Нечутото дишане поражда подозрение за пневмоторакс, локалните прекъсвания на слуховата находка са над излива. Обикновено се чува тръбно дишане над консолидираната област, понякога над излива. Ограничените участъци със звукова крепитация са над лобарната пневмония, широко разпространени доказателства за мултилобарно възпаление или белодробен оток поради левокамерна недостатъчност след остър миокарден инфаркт (или сърдечна недостатъчност). При перикардит и плеврит може да се чуе фрикционен шум, но перикарден само когато пациентът затаи дъх (1, 8).
Заключение
При диагностицирането мислим за няколко основни заболявания (исхемия/инфаркт на миокарда, перикардит, дисекционна аневризма, пневмоторакс, белодробна емболия, пневмония, мускулно-скелетни нарушения, спазъм на хранопровода), с други симптоми, придружаващи лабораторната болка и важни диагностични признаци. На първо място е най-важно да се изключат инфаркт на миокарда, белодробна емболия, аортна дисекция, камерна тахикардия и пневмоторакс, тъй като те са пряко животозастрашаващи.
Благодаря
Тази работа беше подкрепена с безвъзмездни средства VEGA 1/0187/17.