Хроничният риносинузит (CRS) е сериозен медицински проблем. Това е съвкупност от многобройни заболявания, причиняващи значително намаляване на качеството на живот. Последните проучвания показват, че CRS засяга около един на всеки седем възрастни годишно от популацията. Качеството на живот в някои отношения е по-лошо от качеството на живот на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест или хронична болка в гърба. (1) Финансовата тежест на обществото върху разходите за диагностика и лечение също е значителна, но особено когато се вземе предвид периодът на неработоспособност на пациентите.
Етиопатогенеза
Хроничният риносинузит е възпалително заболяване, което се появява едновременно върху носната лигавица и в носните кухини (PND) за повече от 12 седмици. (2)
Според вида на хроничното възпаление CRS могат да бъдат разделени на:
- алергичен - сезонен, целогодишен,
- неалергичен - без атопичен терен,
- вазомоторни,
- еозинофилни ринопатии– NARES,
- инфекциозни - бактериални, вирусни, гъбични, смесени,
- други видове CRS - лекарства, CRS, причинени от запушване на носа, хормонални (ринопатия на бременни жени), първична цилиарна дискинезия, муковисцидоза (муковисцидоза).
Според патолого-анатомичните промени CRS могат да бъдат разделени на:
- атрофичен,
- хипертрофичен,
- CRS с назална полипоза (3).
Предпоставка за хронично възпаление е нарушение на транспорта на слуз от носа и PND. То може да бъде причинено от различни механизми - нарушено производство и качество на слуз (алергичен ринит, муковисцидоза), намален транспорт при дисфункция на водораслите епителни (първична цилиарна дискинезия.). Или това е влошаване на вентилацията и дренажа на PND чрез подуване на лигавицата на PND устата при възпаление, анатомични аномалии (отклонение на носната преграда, булозна средна обвивка, страничен рецидив на средната обвивка.). От гледна точка на PND дренажа, т. Нар. Ostiomeatal unit (OMJ) е много важен. За първи път е наречен Naumann през 1964 г. Това е сложна структура в средния носен проход, където предната група на PND се появява заедно. По време на дългосрочната му блокада се създават условия за развитието на CRS. (4)
Клинична картина
Хроничният риносинузит е заболяване, продължаващо повече от 12 седмици, характеризиращо се с двойка основни симптоми. Единият е запушване, запушване, задръстване на лигавицата с изтичане от носа или с нейното изтичане във фаринкса (след носната капка). Втората е или болка в лицето или влошаване или загуба на миризма. (5) Кихането, воднистата секреция от носа, сърбежът в носа и очните симптоми също могат да се считат за съпътстващи симптоми. В зависимост от степента на PND, ние знаем за хроничен моносинузит (изолирано възпаление на челюстта, челната, клиновидна или обонятелна кухина), полисинузит (множество кухини) до пансинузит (едностранно или двустранно възпаление на всички кухини).
Пациентът изпитва повишено количество и застой на слуз или слуз, нарушено носно дишане, нарушена миризма. Кървенето е трудно и съдържанието се натрупва в носната кухина и в PND, който се влива в носоглътката и гърлото (заден ринит). Когато секретът се натрупва в PND, пациентът усеща притъпен натиск до болка между и зад очите, над челюстта или челната кухина. Когато са засегнати синусовите кухини, болката се разпространява от окосмената част на главата обратно към главата. При нарушено прочистване на носната кухина, кихане, чувство на сърбеж в носа, изпускане от носа, кашлица също се появява, когато секретът тече.
Ако полипите в носа също са свързани с CRS, можем да ги наблюдаваме в носната кухина. Те идват от средния и горния носен проход във формата на капчици сиво-жълти, лъскави, гладки образувания. В случай на продължителна полипоза, те също могат да имат розов, месест вид. Според размера им ги класифицираме в назални полипи от 1-ва степен (съхранявани в средния носен проход), назални полипи от 2-ра степен (достигащи ръба на средната обвивка) и полипи от 3-та степен (такива, които също се запушват) общия носен проход). Обратимата съпътстваща загуба на миризма при назална полипоза се причинява от запушване на обонятелната област на носната лигавица с предотвратяване на въздушния поток през тази област. При продължителна тежка полипоза (синдром на Woakes) може да настъпи трайна загуба на миризма от налягане и последваща атрофия на обонятелната област на носа.
Диагностика
При риноскопско изследване откриваме удебелена претоварена или виолетово-червена подута носна лигавица. Лигавицата е покрита с гъсти опънни секрети, понякога скалисти или гнойни. Максималните промени в лигавицата са в близост до средния и горния носен проход (място на дренаж на предната и задната група на каналните кухини).
В зависимост от количеството секрет, можем да наблюдаваме и изтичане на ивица секрет по долната обвивка в хоана, а по време на изследването на фаринкса можем да открием потока на слуз/слуз от назофаринкса.
Благодарение на типична анамнеза и типична ринологична находка, методите за изобразяване - рентгенови лъчи, CT - не са необходими за диагностицирането на CRS. Ние ги посочваме, за да определим степента на засягане на синусовите кухини или да диагностицираме усложнения на хроничния риносинузит. Извършваме КТ изследвания при пациенти, които не се повлияват от медикаментозно лечение и с фиксирана скорост преди планираното хирургично лечение. ЯМР не е показан в диагнозата CRS. (6)
За потвърждаване на алергичната причина за CRS е необходим алергологичен преглед. При съмнение за инфекциозен CRS вземаме тампони от носа (от средния носен проход, където се получава предната група на PND) за микробиологично и микологично изследване. При диференциалната диагноза на хронично възпаление на максиларната кухина е необходимо да се мисли за зъбния произход на трудностите.
Лечение
Лечението на CRS е обхванато подробно в продължение на много години от публикацията EPOS (Европейски консенсус за риносинузит и назална полипоза), която редовно се актуализира. (7) Последното издание е от 2012 г. и се основава на резултатите от доказателствена медицина (EBM). Въз основа на EBM в лечението CRS без назална полипоза препоръчват интраназални локални стероиди, промивка с физиологичен разтвор на физиологични разтвори и елиминиране на алергени при алергични CRS. Прилагането на антибиотици също се препоръчва по време на остри огнища на CRS. Въз основа на резултатите от EBM муколитиците, инхибиторите на протонната помпа, пероралните антихистамини при страдащи от алергия, билкови лекарства, имунотерапия, пробиотици, локални и системни противогъбични средства и локални антибиотици не са показани и не се препоръчват при лечението.
При лечение CRS с назална полипоза В допълнение към горното се препоръчва прилагането на орални стероиди и краткотрайно приложение на перорални антибиотици - особено ако нивото на IgE не е повишено.
Хирургичното лечение на CRS е показано, ако състоянието на пациента не се подобри, ако има заплаха от усложнения и при развитие на назална полипоза. Днес функционалната ендоскопска хирургия на носа и PND (FESS) се извършва почти изключително. По време на това, ринологът се фокусира върху освобождаването на остеомеаталната единица в средния носов проход, премахване на кухините на обонятелната кост и достъп и разширяване на изходите на челюстната кухина, челната и клиновата кухина. От кухините се отстранява само полипоидно или цистично изменена лигавица, която не е в състояние да се регенерира. Удебелената от хронично възпаление лигавица се задържа, има значителна регенеративна способност при контакт с въздуха. (6)
Други конвенционални CRS лечения са неясни, не се подкрепят от резултатите от EBM и ненужно увеличават разходите за лечение на пациентите.
Заключение
Хроничното възпаление на носа и ПНД влошават качеството на живот, свързаното с това остро възпаление на ПНД има по-лош ход и е застрашено от вътреочни и вътречерепни усложнения (дълбоко възпаление на орбитата с влошаване до загуба на зрение или движение на окото, възпаление на менингите мозък и мозъчен абсцес). Продължителната назална конгестия и PND причиняват или влошават заболявания на долните дихателни пътища - синобронхиален синдром. Ако CRS е неблагоприятен, могат да се образуват полипи в носа.
От гледна точка на общопрактикуващия лекар, лечението на остър риносинузит трябва да се управлява правилно, за да се избегнат условия за развитието на CRS. Пациент с диагноза остър ПНД трябва да бъде насочен към УНГ лекар. Ринологът оценява анатомичните пропорции на носа и синусите и според резултатите от EPOS взема решение за медикаментозно лечение (системни антибиотици, противогъбични средства, муколитици, локални и системни деконгестанти, ако е необходимо). Ако е необходимо, това показва хирургично отстраняване на препятствия, които възпрепятстват физиологичното дишане през носната кухина и създават условия, водещи до развитие на хронично възпаление (отклонение на носната преграда, булоза или патологичен рецидив на средната обвивка и др.). Лечението на хроничен синузит е основно медицинско и ако не успее, започва хирургично лечение. Изисква интердисциплинарно сътрудничество от УНГ лекар, зъболекар, имуноалерголог и други специалисти.