Въпросник за целиакия

ВЪПРОСНИК
Скъпи родители,

целиакия

Инструкции за попълване на въпросника:
• Пълни въпроси за дете с диагноза целиакия.
• Моля, отбележете отговора, който сте избрали за всеки въпрос, или попълнете отговора.

Вашата възраст __________________ Вашият пол: O жена O мъже

Община/град, в който живеете в момента ____________________________

Възраст на дете с диагноза цьолиакия _______________

Възраст, на която детето ви е диагностицирано с цьолиакия _______________

Пол на детето: O момиче O момче

O хранително разстройство O бледост O повръщане

За болки в корема За подуване на корема За диария За отслабване

O вонящ стол O забавяне на растежа O запек

За неразположение, умора, неефективност

1. Вашето бебе е родено:

За естествения начин За секцията (цезарово сечение, хирургично)

_________________
3. Кога ПЪРВО - дайте на детето си в диетата LEPOK (брашнени продукти - от овес, пшеница, ечемик, ръж)? (посочете в месеци)

4. По времето, когато сте започнали да добавяте глутен към диетата на детето си, той е приемал:

O изкуствен млечен препарат (моля, дайте му името) ___________

5. Какъв продукт, съдържащ глутен, ПЪРВО започнахте да добавяте към диетата си?

За пандишпановите торти

За бисквити За торти За сосове с добавено брашно

За колбасите За супите с добавяне на шейна

6. Някой от вашето семейство има целиакия?

О, да, не, не знам

7. Ако е така, за каква връзка става дума?

Относно биологичния баща на детето

Относно майката на бебето

Относно бебе или братче

За стария родител

Относно друг (моля, посочете) ________________________________

О, да, не, не знам

О, да, не, не знам

[Редактирано на 2.02.2012 г. от jajkafr]

ЧЕТЕНЕ: 1154x РЕАКЦИИ: 0 СЪЗДАДЕН ОТ: jajkafr СЪЗДАДЕН: 2012-03-02 20:44:27

Този сайт е основан през август 2002 г. с цел да се подобри информираността на пациентите за цьолиакия.