пълно отстраняване

Уролитиазата е световно заболяване, което се характеризира с широк спектър от клинични признаци. Това е често срещана причина за прегледи при спешни медицински случаи и при спешни болнични случаи. Следователно познаването на този въпрос е важна предпоставка за правилна диагностика и лечение на пациенти с болезнени симптоми.

Диагностиката и лечението на пикочните камъни поставят значителни изисквания към здравеопазването в страни по света. Разпространението на уролитиазата варира от 1 до 20%, като по-висока честота се съобщава от страни като Швеция и Канада (1, 2). В Словакия честотата е регистрирана в интервала от 0,5 - 1%, като камъните в урината се срещат два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените (3, 4).

Етиология

Уролитиазата е заболяване с многофакторна етиология. Състоянието на метаболитната система, динамиката на изтичане на урина по дренажните пътища, повишената концентрация на литогенни вещества в урината или намаленото количество литиазни инхибитори или инфекция на пикочните пътища допринасят за нейното формиране. Възраст, пол, хранителни навици и нива на хидратация също играят роля. По време на дехидратация концентрацията на урината се увеличава и по този начин делът на литогенните вещества се увеличава. След образуването на малки кристали те се агрегират и впоследствие образуват клинично значими камъни. От химическа гледна точка най-често срещаните са калциевият оксалат и калциево-фосфатните камъни и пикочната киселина литиаза. В случай на инфекция, струвитовите камъни се появяват по-често.

Клинична картина

Уролитиазата може да прояви широк спектър от симптоми при пациентите. От напълно безсимптомно протичане през периодична неспецифична болка до бъбречна колика, която е известна като една от най-високите интензивности на болката някога. В случай на периферно поставени малки камъчета в чашката на бъбрека, които не причиняват запушване, болката е малко вероятна. Въпреки това, в ситуация, в която този камък се измества в уретера, обикновено причинява запушване и по този начин бъбречна колика. Това се характеризира с болка в лумбалната област с облъчване през ипсилатералната ингвинална област към външните гениталии. Болката обикновено е периодична, подобна на колики с колебания в интензивността. Те често са придружени от гадене и повръщане и, в случай на локализация на литиаза в близост до пикочния мехур, чести позиви за миктуризиране.

Диагностика

Диагностиката се основава на класически алгоритъм за изследване - анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания и образни методи. Данните за естеството и местоположението на болката, проблемите с микцията, гаденето и повръщането, както и телесната температура трябва да бъдат взети предвид в медицинската история. Наличието на уролитиаза в миналото е важно.

Подходящо е изследване на уринарната утайка, като наличието на еритроцити показва възможното присъствие на литиаза в уротрактата (обаче еритроцитурия се среща и при други патологии). Продължителната обструкция на пикочните пътища може да причини промени в бъбречната функция, поради което в тези случаи трябва да се събира серумен креатинин. Обструкцията на пикочните пътища, свързана с инфекция, се счита за спешно състояние, така че CRP тестът може да помогне за диагностицирането му.

Образните методи обаче са основата за поставяне на правилната диагноза. Ултрасонографията се счита за идеален първичен контактен преглед. В случай на по-голяма уролитиаза е възможно да се използва ултрасонография, за да се покаже самата конкреция (проявяваща се като хиперехогенен депозит с акустична сянка), но особено вторични признаци за наличие на обструктивна конкреция, т.е.

Интравенозната екскреторна урография, използвана значително в миналото, сега се счита за остаряла поради ниската си специфичност и чувствителност. Неговият принцип е интравенозното приложение на контрастно вещество, което впоследствие се екскретира в уротрактираната канална система, при което се наблюдава възможна уролитиаза по време на многократни рентгенови лъчи.

В момента най-точният образен метод е КТ изследване на уротракта без прилагане на контрастно вещество, така наречената нативна CT урография. Основните му предимства са висока чувствителност (96,6%) и специфичност (94,9%), които бяха демонстрирани чрез мета-анализ на проспективни проучвания (5). При пациенти с ИТМ от 3 mm (6). Следователно нативната CT урография понастоящем е най-изчерпателното изследване, което позволява да се определят размерите на уролитиазата, точното й местоположение, форма, както и плътността на CT (в единици Housenfield, HU), което показва твърдостта на конкремента. В същото време тя дава възможност за идентифициране на вторични находки на интраабдоминални органи. Следователно той е напълно посочен като основно диагностично средство.

Диференциална диагностика

Ако се подозира уролитиаза, други заболявания, проявяващи се по подобен начин, винаги трябва да се разглеждат по различен начин. Болката в лумбалната област трябва да се разграничава от трудностите, причинени от вертеброгенен алгичен синдром, по-рядко херпес зостер или остър панкреатит. В случай на коремна болка трябва да се има предвид внезапно коремно събитие с всичките му причини. Честото уриниране може да бъде причинено от инфекция на пикочните пътища. Наличието на повишени еритроцити в уринарната утайка може да се появи и при рак на уротракта, инфекции на пикочните пътища (заедно с левкоцитурия), гломерулонефрит и други диагнози. Повишен креатинин се наблюдава особено в случай на остра или хронична бъбречна недостатъчност от всякакъв произход.

Лечение и профилактика

След като бъде диагностицирана уролитиазата, трябва да се реши необходимостта от лечение, тъй като не се изисква активна терапия при всички пациенти. Посочва се обаче дали са изпълнени критериите, определени от Европейската урологична асоциация, които са обобщени в Таблица №. 2. Ако пациентът не се срещне с нито един от тях, е възможно диспансерно лечение. В противен случай трябва да се започне активно лечение, било то хирургично или нехирургично.

1. Диспансер
Диспансерът се състои от редовни инспекции, като първият преглед е подходящ след шест месеца и след това поне веднъж годишно (2). Необходимо е наблюдение поради известния риск от развитие на симптоматичен епизод или необходимостта от интервенция, която при пациенти с асимптоматична нефролитиаза е приблизително 10-25% годишно с кумулативен 5-годишен риск от 48,5% (2). Тази процедура може да се използва при пациенти, които не отговарят на критериите за индикация за активно лечение.

2. Орална хемолиза на конкремента
Конкрементите, съставени от пикочна киселина, зависят от рН на урината. Принципът на тяхната хемолиза е прилагането на алкализиращ агент на урината (най-често цитрат в нашите условия), който регулира рН до стойности, причиняващи разграждането на камъните. Подходящият състав на литиаза при КТ изследване, както и ниската радиопропускливост на рентгеновите лъчи могат да показват подходящ състав на литиаза. Окончателни данни могат да бъдат получени чрез анализ на конкременти (инфрачервена спектроскопия или рентгенова дифракция). В комбинация с дренаж на кухата система, хемолизата може да се използва и в случай на симптоматична уретеролитиаза (7). Успехът на хемолизата е силно корелиран със степента на сътрудничество и образование на пациента, тъй като са необходими редовни самоконтроли на рН на урината и дозиране на лекарството въз основа на получените резултати.

3. Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (LERV)
Принципът на тази модалност е създаването на ударни вълни от външен източник с тяхната концентрация във фокуса в областта на бетона. LERV предизвиква директна революция в лечението на пикочните камъни, тъй като означава преход от инвазивни към неинвазивни техники. Точната индикация обаче е предпоставка за успешно лечение, тъй като има редица фактори, които влияят отрицателно върху ефективността на тази терапия. Размерът на камъка, неговият състав, местоположение, анатомия на кухата бъбречна система, навикът на пациента и правилността на самата литотрипсия са важни. Също така плътността на конкрементите над 1 000 HU е значителен отрицателен фактор, тъй като в тези случаи ефективността на LERV намалява значително (8). Този вид лечение също е неподходящо за камъни в долната чашка, особено ако има стръмен инфундибулозен тазов ъгъл, дълга долна чашка (> 10 mm) или тесен инфундибулум (20 mm). Основното му предимство е висока ефективност с най-висока степен на пълно отстраняване на литиазата.

Напоследък на преден план излизат миниатюрни инструменти за перкутанна екстракция, класифицирани като микро-PEK (4.8 F), ултра-мини-PEK (11 - 13 F) и мини-PEK (14 - 20 F). Значителна полза е намаляването на риска от усложнения от кървене, докато с помощта на тази техника е възможно да се постигне до нулева нужда от хемозаместване. Това може да се счита за значителна полза, тъй като кървенето е едно от най-опасните и дори животозастрашаващи усложнения (24). В същото време инструментариумът има предимството на по-краткото време за възстановяване и предимството на по-краткия престой в болница (25). Ограниченият избор на инструментариум за фрагментация в случай на ултра-мини и микро-PEK (лазерно влакно) може да се счита за недостатък. С намаляването на диаметъра на инструментариума намалява степента на пълно отстраняване на литиазата (26). В сравнение с гъвкавата уретерореноскопия, възможно е да се постигне по-кратко оперативно време и по-висока степен на пълно отстраняване на литиаза за сметка на продължителността на хоспитализацията, без значителна разлика в броя на усложненията (27). Валидността на миниатюризираната PEK все още трябва да бъде доказана в други проучвания за качество.

6. Ендоскопска комбинирана интраренална хирургия (ECIRS) и гъвкава PEK
Принципът на ECIRS е комбинация от перкутанна екстракция на конкременти и гъвкава уретерореноскопия, която дава възможност да се достигнат до части от уротрактата, които са недостъпни за нефроскопа в PEK и същевременно да се извърши екстракция или аспирация на големи фрагменти. Той е предназначен по-специално за справяне с големи отливки и множествена литиаза и е доказано, че е безопасна и ефективна техника (28). Друга възможност за постигане на лошо достъпни камъни е въвеждането на гъвкав цистоскоп чрез установения перкутанен подход в PEK. Използването на тези техники е свързано с по-висока скорост без камъни, по-малко необходима намеса и по-малко кървене (29).

7. Хирургично лечение на уролитиаза (лапароскопско, роботизирано, отворено)
Подходът към лечението на уролитиаза чрез хирургическа техника (открито или лапароскопски) се препоръчва само в случай на неуспех на предишни терапевтични модалности. Ако възникне такава ситуация (която в момента е много рядка), очевидно трябва да се предпочете минимално инвазивен лапароскопски подход.

Избор на специфичен вид хирургично лечение на уролитиаза на горните пикочни пътища

Както се препоръчва, големи камъни (> 20 mm), разположени в бъбреците, са показани за кожна екстракция на камъни (2). Това се дължи на най-високата ефективност на този метод с възможност за постигане на най-висок процент на отстраняване на литиаза, въпреки най-високата степен на усложнения. Гъвкавата уретерореноскопия или LERV е показана дори в случай на по-големи камъни при наличие на нарушения на хемокоагулацията, положение на ретрореналното дебело черво, тежко затлъстяване или други неблагоприятни фактори, но с цената на многократни процедури и по-ниска степен на пълно отстраняване на литиаза 30). Когато се обмисля изборът на метод, трябва да се вземат предвид фактори, влияещи негативно върху ефективността на LERV (Таблица 3), както и че размерът на конкремента има значителна връзка с броя на необходимите процедури за LERV и вероятността за "steinstrasse", които могат да развият до 7%. пациенти (32).